ЕРИТРЕМА (істинна поліцитемія) відноситься до первинних пухлинних
захворюванням кісткового мозку (миелопролиферативным захворюванням), в
основі якого лежить підвищена продукція еритроцитів і в меншій
міри тромбоцитів і нейтрофільних гранулоцитів.
Патогенез основних проявів еритреми пов'язаний із збільшенням маси
циркулюючих еритроцитів, підвищенням кількості тромбоцитів,
мікроциркуляторними порушеннями, схильністю до тромботическим
ускладненням.
Симптоматика еритремі залежить від стадії захворювання.
Розрізняють три стадії захворювання : початкову, розгорнуту (эритремическую)
і анемічну (стадію результатів).
У початковій стадії скарги хворих, як правило, відсутні.
Спостерігається помірно виражена плетора. Підвищення кількості
еритроцитів може виявлятися при випадкових дослідженнях крові.
У міру прогресу захворювання в розгорнутій стадії хворі
скаржаться на слабкість, підвищену стомлюваність, зниження
працездатності, особливо серед осіб розумової праці, тяжкість в
голові і головний біль, зниження пам'яті. Відзначаються стискуючі болі в
ділянки серця, пекучі болі в кінчиках пальців рук (эритромелалгии),
що проходять після прийому саліцилатів, шкірний свербіж що посилюється потім
водних процедур. Часто є вказівки на алергічні реакції в
виді кропив'янки, ринітів, гіперчутливості до медикаментів.
Внаслідок надмірного утворення сечової кислоти може відзначатися
симптоматика подагричного артриту, нефролітіазу з розвитком
хронічного пієлонефриту або без нього. При огляді обертає
увага виражена красноцианотическая забарвлення шкіри обличчя, долонь,
стоп, видимих слизових оболонок. Майже у половини хворих виявляється
артеріальна гіпертонія. Селезінка зазвичай збільшена, спочатку за рахунок
підвищеного депонування і секвестрації еритроцитів, а потім
внаслідок миелоидной метаплазії. В деяких випадках спленомегалія
виявляється з самого початку захворювання. Для розгорнутої стадії
еритремі характерні судинні ускладнення: ішемічні інсульти,
інфаркти міокарду, тромбози артерій кінцівок, глибоких вен з
розвитком хронічної венозної недостатності, тромбоемболії
легеневій артерії, гангрена пальців стоп. Разом з тромбозами
відзначається підвищена схильність до кровоточивості, зокрема потім
малих хірургічних операцій (екстракція зуба та ін.). Печінка зазвичай
збільшена, можлива наявність ознак портальної гіпертензії. Часто
діагностується виразка шлунку або дванадцятипалої кишки.
Третя стадія еритреми позначається як анемічна.
Морфологічним субстратом її залежно від результату захворювання
найчастіше являються: мієлофіброз, хронічний мієлолейкоз (з
наявністю філадельфійської хромосоми або без неї), гострий лейкоз,
аплазія кровотворення (зазвичай на тлі лікування цитостатиками). У
анемічній стадії часто розвиваються інфекційні ускладнення
геморагічний синдром, виснаження хворих.
У початковій стадії відзначається ізольоване підвищення числа
еритроцитів і показників гемоглобіну. У розгорнутій стадії разом з
еритроцитозом виявляється збільшення числа тромбоцитів, нейтрофільних
лейкоцитів (панцитоз), базофілів. У крові можуть виявлятися
одиничні эритронормобласты (зазвичай при миелоидной метаплазії
селезінки). СОЭ значно понижена (1-3 мм/ч). Приблизно у 30%
хворих еритремою упродовж усього захворювання відзначається
ізольований еритроцитоз. У стадії миелоидной метаплазії селезінки
число еритроцитів може нормализовываться, а вираженість плетори
поступово зменшується. У анемічній стадії в крові визначаються
анемія, часто тромбоцитопенія, а іноді панцитопенія. Анемія може
бути залізодефіцитною фолиеводефицитной, гемолітичною
(аутоіммунний гемоліз, підвищена секвестрація еритроцитів в
селезінці) або пов'язана з кістковомозковою недостатністю. У кістковому
мозку в початковій і розгорнутій стадіях, за даними гістологічного
дослідження, виявляється трьохпаросткова проліферація (панцитоз) з
вираженим збільшенням числа мегакаріоцитів. Картина кісткового мозку
у анемічній стадії визначається результатом захворювання (мієлофіброз,
збільшення кількості бластных клітин, заміщення жировою тканиною).
Діагноз еритреми слід вважати дуже вірогідним за наявності
плетори, панцитоза, спленомегалії. Для підтвердження діагнозу
потрібне гістологічне дослідження кісткового мозку, отриманого
за допомогою трепанобиопсии клубової кістки. З діагностичною метою
можуть бути використані такі додаткові методи дослідження,
як визначення маси циркулюючих еритроцитів з допомогою мітки
радіоактивним хромом, насичення артеріальної крові киснем,
вміст еритропоетину в сироватці і сечі, активність лужної
фосфатази в нейтрофілах та ін.
За наявності відповідних діагностичних можливостей можна
користуватися двома категоріями критеріїв діагностики еритреми.
Категорія А: 1) збільшення маси циркулюючих еритроцитів (понад 36
мл/кг і 32 мл/кг для чоловіків і жінок відповідно до) 2) нормальне
насичення артеріальної крові киснем (більше 92%) 3)
спленомегалія. Категорія б: 1) лейкоцитоз понад 12 х 109/л (при
відсутності інфекції) 2) тромбоцитоз понад 400 х 109/л (при
відсутності кровотечі) 3) підвищення активності лужної фосфатази
у нейтрофілах 4) підвищення ненасиченої В^-зв'язуючої здатності
сироватки. Діагноз вважається достовірним за наявності двох ознак
категорії А і б або усіх ознак категорії А.
Диференціальний діагноз слід проводити передусім з вторинними
эритроцитозами (абсолютними і відносними). Абсолютні
эритроцитозы можуть зустрічатися у хворих хронічними обструктивними
захворюваннями легенів, при первинній легеневій гіпертонії, природжених
вадах серця, ожирінні (синдром Пиквика), деяких пухлинах
(гіпернефрома, гепатома, гемангіобластоми мозочка, ендокринні
пухлині), гідронефрозі, стенозі ниркових артерій,
карбоксигемоглобинемии (у курців), при гемоглобінопатіях з
підвищеною спорідненістю до кисню. Відносні эритроцитозы часто
зустрічаються у чоловіків з надмірною масою тіла, наявністю артеріальної
гіпертонії (синдром Гайсбека), при тривалому лікуванні діуретиками,
надмірній втраті рідини (блювота проноси). У ряді випадків
диференціальний діагноз еритреми доводиться проводити з іншими
миелопролиферативными захворюваннями (хронічний мієлолейкоз,
сублейкемічний миелоз, мегакариоцитарный лейкоз). Можуть
зустрічатися так звані перехресні ("гібридні") форми
миелопролиферативных захворювань.
Лікування . У початковій стадії за відсутності скарг,
прогреси захворювання, стабільних показниках крові можливо
утримується від лікування. Основним методом лікування еритреми при
вираженому еритроцитозі і плеторі являються кровопускання по 500 мл
через 1 -2 дні до нормалізації показників гемоглобіну і гематокриту
(140-150 г/л і 45% відповідно). Кількість кровопускань для
нормалізації показників крові у різних хворих може варіювати
від 3 до 15. При поганій переносимості кровопускань у хворих з
супутньою серцево-судинною патологією кількість тієї, що видаляється
крові може бути зменшений до 350 мл, а інтервали між
кровопусканнями збільшені. Для полегшення кровопускань і
профілактики можливих після них тромботических ускладнень
рекомендується призначення за день до кровопускання антиагрегантів
(аспірин, дипиридамол) з відміною їх через 1-2 нед після закінчення
курсу кровопускань. Безпосередньо перед кровопусканням
доцільна інфузія 400 мл реополіглюкіну, а в іншу кубитальную
віну введення гепарину в дозі 5000 ЕД.
Цитостатична терапія показана при значному тромбоцитозі,
збільшенні кількості лейкоцитів, наявності тромботических ускладнень,
вираженій спленомегалії, відсутності або незначному ефекті
після кровопускань. Серед цитостатичних препаратів призначають
имифос внутрішньом'язово або внутрішньовенно в добовій дозі 50
міліграм (на курс
400- 600 міліграм) миелобромол (при лейкоцитозі і тромбоцитозі) всередину
250 міліграм в добу (на курс 5-15 міліграм) миелосан (при неефективності
інших цитостатиків, миелоидной метаплазії селезінки, тромботических
ускладненнях) всередину в добовій дозі 2-6 міліграм (на курс 180-
280 міліграм) під
контролем показників крові гидроксимочевину (литализ) 4 г в добу
з наступною підтримувальною терапією в дозах 0,5-2 г в залежності
від кількості лейкоцитів. Радіоактивний фосфор (Р32) в сьогодення
час застосовується рідко і прийнятніше для хворих літнього і
старечого віку. Ефект від цитостатичної терапії можна
оцінювати через 2-3 мес лікування.
У розгорнутій стадії захворювання призначають дезагреганты: аспірин
0,5-1 г в добу (за відсутності ерозивно-виразкових поразок
шлунку), дипиридамол 150-200 міліграм, пентоксифілін 300-400 міліграм в добу.
Хворим з високим ризиком тромбозів (динамічне порушення мозкового
кровообіги, нестабільна стенокардія) або при розвитку таких
показано застосування гепарину у поєднанні з трансфузиями
свіжозамороженої плазми. За наявності гіперурикемії, особливо на
фоні цитостатичної терапії, показані алопуринол в добовій дозі
200-600 міліграм, щедре лужне питво. При шкірному свербежі призначають
антигістамінні препарати, блокатори Н2-рецепторів (прийнятніші
при супутній виразці шлунку), а також препарат ципрогептадин в
добовій дозі 4-6 міліграм. У випадках підвищеній кровоточивості проводять
трансфузии свіжозамороженої плазми, місцево застосовують розчин
амінокапронової кислоти.
Лікування хворих в анемічній стадії включає корекцію анемії в
залежності від її механізму (препарати заліза, фолиевой кислоти,
глюкокортикоидные, анаболічні гормони), трансфузии еритроцитів. У
деяких випадках (гіперспленізм, спленомегалія, портальна
гіпертензія) може бути показана спленектомія.
Поєднана патологія. Труднощі діагностики еритреми і ведення
хворих пов'язані з наявністю супутніх захворювань, зокрема
ИБС, артеріальній гіпертонії, нефропатії та ін. Можуть помилково
трактуватися і братися за самостійні захворювання такі
прояви еритреми, як виразка шлунку і дванадцятипалої кишки,
артеріальна гіпертонія, флеботромбози, алергічні реакції,
гіперурикемія, гангрена пальців стоп.
