ЕНДОМЕТРІОЗ - наявність функціонально активних залоз і строми
ендометрія за межами порожнини матки. У эндометриоидных
гетеротипіях відбуваються циклічні зміни, схожі з такими в
ендометрії впродовж менструального циклу. Частота ендометріозу
складає 20-25% серед гінекологічних захворювань і до 45% серед
причин безпліддя.
Патогенез недостатньо вивчений. Найбільше число прибічників має
теорія імплантації. З ретроградним потоком менструальної крові
через маткові труби частки ендометрія потрапляють на очеревину малого
таза, прикріпляються, імплантуються в неї і пролиферируют.
Прикріплення клітин ендометрія забезпечують молекули клітинної
адгезії, в процесах імплантації і проліферації беруть участь рецептори
естрогену, прогестерону, певну роль грає також зниження
імунітету.
Відповідно до локалізації виділяють: 1) зовнішній ендометріоз,
що локалізується на трубах, яєчниках, тазовій очеревині, в
позадиматочном просторі і широких зв'язках матки 2) внутрішній
ендометріоз (аденомиоз), що вражає тіло матки 3) екстрагенітальний
ендометріоз з найбільш частою локалізацією в області сечових шляхів,
кишковика, післяопераційних рубців передньою черевною стінки, бруньок,
сечового міхура, легенів і інших органів.
Зовнішній ендометріоз . За даними лапароскопії виділяють
наступні форми зовнішнього ендометріозу : малі форми (I стадія
поширення) - одиничні эндометриоидные гетеротипії на очеревині
малого тазу і яєчниках легка форма (II стадія поширення) -
гетеротипії на яєчниках з утворенням дрібних пензликів на очеревині
позадиматочного простори без його облітерації, спаечный
периовариальный і перитубарный процес середньої тяжкості (III стадія
поширення) - кісти яєчників більше 3 см в діаметрі,
периовариальные і перитубарные масивні спайки, облітерація
позадиматочного простори важка форма (IV стадія
поширення) - до описаних вище змін приєднується
поразка кишковика, сечовивідних шляхів.
Симптоматика . Зовнішній ендометріоз, як правило,
розвивається у жінок після 30 років, що перенесли інвазивні
внутрішньоматочні втручання, - аборти, електрокоагуляцію ерозії
шийки матки, операції на придатках. Малі форми можуть протікати
безсимптомно, проявляються тільки безпліддям при овуляторных циклах і
прохідних маткових трубах.
Основними симптомами інших форм зовнішнього ендометріозу є:
болі внизу живота з іррадіацією в крижі різко хворобливі
менструації (альгодисменорея) порушення менструального циклу у виді
міжменструальних кров'яних виділень і посилення менструальної
крововтрати безпліддя.
При поширених формах приєднуються симптоми поразки
товстого кишковика, сечовивідних шляхів.
Основну роль в діагностиці зовнішнього ендометріозу грає
лапароскопія, що дозволяє діагностувати і оцінити міру його
поширеності.
УЗИ інформативне в діагностиці эндометриоидных кіст яєчників >3 см,
що мають характерну эхоскопическую картину.
Диференціальний діагноз проводиться із запальними процесами
органів малого тазу.
Лікування малих форм зовнішнього ендометріозу починають з
лапароскопії, при якій встановлюють його локалізацію.
Эндометриоидные гетеротипії січуть або випаровують лазером (С02,
аргоновим).
Перший етап лікування легких форм захворювання співпадає з лікуванням
малих форм. Другим етапом лікування є гормонотерапія.
Використовують однофазні контрацептиви, прогестины (медроксипрогестерона
ацетат по 30-50 міліграм в день) даназол (похідне этинилтестостерона)
по 400-600 міліграм в день в безперервному режимі впродовж 3 міс.
Першим етапом терапії середньої і важкої форм зовнішнього ендометріозу
являється застосування агони-стов гонадотропних релизинггормонов -
депо-препаратів (госерелина або нафарелина) в дозі 3,6 міліграми або 3,75
міліграм відповідно до 3 рази через 28 днів. Застосування цих препаратів
пригнічує виділення гонадотропинов ЛГ і ФСГ гіпофізом, опосередковано
викликає різке зниження синтезу гормонів яєчників до
рівня постменопаузи. Це викликає атрофічні процеси в
эндометриоидных гетеротипіях, що значно полегшує проведення
другого етапу лікування - хірургічного втручання
лапароскопічним доступом.
При важкій формі з поширеною поразкою кишковика і
сечовивідних шляхів показано видалення яєчників і матки.
При ендометріозі середньої тяжкості ефективним методом лікування
безпліддя являється АЧ і ПЭ фер-тильность відновлюється в
60-70% випадків.
У жінок перименопаузального віку можлива консервативна
терапія. Мета її - медикаментозна менопауза (пригнічення
гормональній функції яєчників). При цьому використовують: агоністи
гонадотропних релизинг-гормонов - депо-препарати (3-6 підшкірних
ін'єкцій 1 раз в 28 днів) гестагены (медроксипрогестерона ацетат,
депо-препарати внутрішньом'язово в дозі 150 міліграм 1 раз в 3 мес в течія
роки) медрокси-прогестерона ацетат таблетований в дозі 30-50 міліграм
у день в безперервному режимі впродовж 3-6 мес даназол (похідне
этинилтестостерона) в дозі 400- 600 міліграм в день впродовж 6-8 мес в
безперервному режимі неместран (похідне нортестостерона) в дозі
2,5 міліграми 2 рази в тиждень впродовж 6-8 міс.
При усіх вищеперелічених методах лікування частота рецидивів
досягає 40%.
Внутрішній ендометріоз (аденомиоз) . По характеру
поширення в товщі міометрія виділяють дифузну і вузлову форми
внутрішнього ендометріозу.
Дифузна форма має три міри поширення : 1) на 1 см в
глибину (багатьма як патологія не розглядається) 2) до середини
міометрія 3) до серозного покриву матки.
II и III степени характеризуются гиперплазией мышечных волокон.
Для вузлової форми характерна наявність в міометрії эндометриоидных
гетеротипії від 1 до 5 см в діаметрі, що не сполучаються з порожниною
матки і що не мають капсули, що обмежує їх.
Аденомиоз розвивається у жінок після 40 років, що мали в анамнезі
травматичные пологи, аборти, лікувально-діагностичні вискоблювання,
електрокоагуляцію шийки матки.
Симптоматика . Аденомиоз характеризується різко хворобливими
щедрими менструаціями, анемизирующими хвору, матковими
кровотечами циклічного і ациклічного характеру, збільшенням
матки в передменструальному періоді. При вузловій формі уся
симптоматика має більше виражений характер.
У діагностиці аденомиоза інформативні гістероскопія, гістерографія,
УЗИ. При гістероскопії (після вискоблювання) в стінках порожнини матки
чітко видно щілини і отвори ендометріальних ходів, з яких
виділяється темна кров.
При гістерографії (після вискоблювання) або на 5-7-ій дні циклу видно
законтурні тіні ендометріальних ходів, що галузяться.
Картина УЗИ дифузної форми аденомиоза II - III міри і його вузловий
форми має чіткі эхоскопические характеристики: збільшення
розмірів матки, комірчаста будова міометрія, нерівномірна товщина
передньою і задньою стінок матки, наявність кістозних порожнин в товщі
міометрія без капсул, що обмежують їх.
Диференціальна діагностика проводиться з міомою матки, заснована на
особливостях картини УЗИ, даних гістероскопії і гістерографії.
Лікування . Оперативне лікування показане при вузловій формі,
дифузній формі III міри поширення, анемизируюших
кровотечах, інтенсивних болях. Операції проводяться
лапароскопічним або лапаротомическим доступом (надпіхвова
ампутація матки або экстирпация матки), питання про видалення придатків
вирішується індивідуально.
Консервативна терапія показана при дифузній формі з нерізко
вираженою симптоматикою жінкам перименопаузального віку.
Гормональна терапія спрямована на пригнічення функції яєчників і
атрофічні зміни в эндометриоидных гетеротипіях.
Рекомендуються: агоністи гонадотропних гормонів - депо-препарати
нафарелин, госерелин 1 раз в 28 днів впродовж 6 мес прогестины -
депо-препарати медроксипрогестерона ацетат 150 міліграм 1 раз в 3 мес в
течія року, даназол 400-600 міліграм щоденні впродовж 6-8 мес,
неместран 2,5 міліграми 2 рази в тиждень впродовж 6-8 міс.
Гормонотерапія проводиться тільки за відсутності протипоказань, до
яким відносяться: злоякісна пухлина в анамнезі тромбози,
емболії, інфаркти в анамнезі захворювання печінки, жовчного міхура
захворювання нирок варикозне розширення вен.
При розвитку залізодефіцитної анемії показані препарати заліза
всередину.
Экстрагенитальный эндометриоз встречается крайне редко.
