ВИРАЗКОВА ХВОРОБА (пептична виразка) виникає при дії
соляної кислоти і пепсину на слизову оболонку шлунку або
проксимальній частині дванадцятипалої кишки. Хворіють переважно
чоловіки. Дуоденальна виразка зустрічається приблизно в три рази частіше і
більше схильна до рецидивування, середній вік хворих близько 40
років. Середній вік хворих виразкою шлунку близько 50 років. У 1/3
хворих виразкою шлунку розвивається також і дуоденальна виразка. Хвороба
протікає із загостреннями (відкрита виразка, ніша) і ремісіями.
Дуоденальна виразка завжди доброякісна. Близько 5% виразок шлунку
є злоякісними. Тому уперше виявлена виразка шлунку
завжди вимагає виключення раку (виразки-раку).
Утворенню виразки сприяють багато чинників. Кислотність
шлункового соку, як і сироватковий гастрин, при дуоденальній виразці
підвищені після їди, а іноді і натщесерце. При виразці шлунку кислотність
нормальна або понижена. Паління, алкоголь і деякі ліки (НПВС
і кортикостероїди) збільшують вірогідність захворювання виразковою
хворобою, головним чином, за рахунок послаблення захисного бар'єру
слизовій оболонці. Утворенню виразки сприяють часті і повторні стреси,
приналежність до психологічного типу А. Мають значення
генетичні особливості. Поширення хвороби серед найближчих
родичів хворого вище, ніж в популяції. Дуоденальна виразка частіша
зустрічається у осіб з 0 групою крові.
Інфекційний чинник - пілоричний хеликобактер - може бути виявлений
у шлунку у 90% хворих дуоденальною виразкою і у 60-70% при виразці
шлунку, а також нерідко при раку шлунку і у здорових. Вважається,
що продукти життєдіяльності цього організму руйнують захисний
бар'єр слизової оболонки. Пригнічення флори зменшує вірогідність рецидиву.
На тлі деяких захворювань виразкова хвороба виникає частіше: виразка
шлунку нерідко спостерігається при хронічному обструктивному бронхіті
дуоденальна виразка - при цирозі печінки, хронічної ниркової
недостатності. У окремих випадках виразки шлунку або
дванадцятипалої кишки, іноді множинні, пов'язані з
гастриномой - гастринпродуцирующей пухлиною островковых клітин
підшлункової залози (синдром Золлингера - Эллисона).
Симптоматика . У чверті хворих виразкою шлунку і у
половини хворих дуоденальною виразкою захворювання протікає
безсимптомно. Немає кореляції між вираженістю симптомів і
тяжкістю перебігу хвороби, частотою рецидивів і ускладнень. У
типових випадках основним проявом початку або загострення хвороби
являється біль (чи паління) в епігастрії, іноді у поєднанні з
печією, нудотою метеоризмом. При дуоденальній виразці характерна
біль і інша симптоматика натщесерце і вночі після їди біль
зменшується і повертається через 2-3 ч. При виразці шлунку біль
з'являється або посилюється безпосередньо після їди. Виразковий біль
тимчасово зменшується або зникає після прийому того, що облуговує.
Рентгенологічне дослідження з барієм виявляє більшість
дуоденальних і шлункових виразок. При загостренні хвороби
візуалізується характерна ніша. При виразці шлунку це дослідження
зазвичай дає можливість імовірно судити про її
доброякісній або злоякісній природі. При тривало
існуючій дуоденальній виразці виявлення ніші може бути ускладнене
із-за рубцевої деформації цибулини. Чутливішим методом
являється ендоскопія (езофагогастродуоденоскопія). При підозрі на
виразку шлунку і при рентгенологічно виявленій виразці шлунку
обов'язково проводиться ендоскопія з метою надійнішого виключення
раку. Це дослідження дозволяє верифицировать цей діагноз
за допомогою множинної біопсії з краю виразки. Ендоскопія
виконується також при підозрі на виразкову кровотечу.
Неускладнена дуоденальна виразка, діагностована
рентгенологічно, не вимагає ендоскопічного підтвердження.
Дослідження шлункового соку може бути корисним при виразці шлунку.
Виявлення ахлоргідрії з великою вірогідністю вказує на виразку-рак.
В той же час виявлення нормальної кислотності не виключає наявності
раку.
Присутність пілоричного хеликобактера може бути встановлена
дихальним уреазным тестом і іншими методами (гістологічним,
кулыуральным), що вимагають ендоскопії.
Приблизно у 20% хворих виразкова хвороба ускладнюється хронічним або
гострою кровотечею. Воно може виникнути і при безсимптомно
протікаючій виразці і бути, таким чином, першим проявом хвороби.
Слабкість, тахікардія, зниження ПЕКЛО, бурчання в животі, гематемезис або
мелена - ознаки значної кровотечі. Наявність і джерело
кровотечі мають бути підтверджені ендоскопічно. У 2-10%
хворих виникає перфорація виразки, частіше дуоденальної. Вона
проявляється раптовим різким болем в животі, ознаками перитоніту
(напруга м'язів живота, симптом Щеткина, відсутність кишкових
шумів), важким загальним станом. Оглядова рентгенограма живота у
більшості хворих виявляє вільне повітря під діафрагмою.
Зрідка перфорація поєднується з кровотечею. Що тривало протікає
дуоденальна виразка може ускладнитися місцевою обструкцією (в
результаті масивної рубцевої деформації цибулини). Ознаками цього
ускладнення являються швидке насичення, відчуття повноти в шлунку,
нудота, блювота неперетравленою їжею, прийнятою кілька годин тому,
втрата маси тіла. Іноді дуоденальна виразка, розташована на задній
стінці цибулини, пенетрирует в підшлункову залозу. Болі стають
інтенсивнішими і постійними, втрачають зв'язок з їдою,
іноді иррадиируют в спину. Характерне підвищення сироватковою
амілази.
Лікування . Обмежують фізичні і емоційні навантаження.
Виключають або зменшують паління, вживання кави, кофеинсодержащих
напоїв, алкоголю. Утримуються від продуктів, які
індивідуально погано переносяться, провокують сильні болі або
печію. Приблизно у 45% випадків ремісія спонтанно настає в
течія 4 нед. Лікарське лікування прискорює настання ремісії.
Інтенсивно лікують препаратами, що мають антацидні властивості,
наприклад, алмагелем. Як правило, його слід приймати по 30 мл
через 1 і 3 ч після їди і перед сном і додатково при болях.
Високоефективні антагоністи Н2-рецепторів (циметидин, ранитидин).
Блокатор МгхолинергичеСких рецепторів пиренцепин помірно знижує
кислотність і уповільнює спорожнення шлунку після прийому
що облуговує. Інгібітори протонної помпи (омепразол) найбільш
активно знижують продукцію соляної кислоти і застосовуються при важкому
загостренні дуоденальної виразки. Пригнічення пілоричного хеликобактера
досягається при поєднаному застосуванні антибіотика (метронидазол,
амоксициллин, тетрациклін, кларитромицин), висмутсодержащего
препарату (денол) і омепразола в течія приблизно двох тижнів.
Сукралфат, карбеноксолон, простагландин Е2 (і F2) можуть бути корисні
при загостренні виразкової хвороби - вони роблять лікувальний ефект,
захищаючи епітеліальну поверхню від ушкоджувальної дії кислоти
і ферментів. Прийом простагландиновых препаратів може привести до
скороченню матки і тому їх не призначають жінкам дітородного
віку.
У порівняно окремих випадках, при важкому перебігу виразкової хвороби
з частими загостреннями, що не поступаються лікарському лікуванню, і в
випадку ускладнення обструкцією або пенетрацією слід обговорити
доцільність хірургічного лікування. Застосовують ваготомію з
пілоропластикою, ваготомію з антрэктомией, субтотальну гастректомію.
Перфорація вимагає негайного хірургічного втручання.
Хворі з виразковою кровотечею повинні спостерігатися спільно з
хірургом. Помірна кровотеча може припинитися спонтанно.
Масивне, тривале і повторне кровотечі є свідченням до
операції.
У пізні терміни після хірургічного втручання часті ускладнення.
Виразка анастомозу проявляється виразковими болями, діагностується при
ендоскопії, вимагає лікування антагоністами Н2-рецепторів, іноді
повторного хірургічного лікування. Обструкція кишковою, що приводить
петлі проявляється здуттям живота, блювотою через 30-60 мін після їди.
Діагноз можливий при рентгеноскопії з барієм. При підозрі на це
ускладнення потрібна консультація хірурга. Лужний гастрит може
проявлятися нудотою, блювотою, болями в епігастрії, схудненням.
Діагностується ендоскопічно. Ефективним може бути використання
алмагеля, холестирамина, сукралфата. Ранній демпінг-синдром
(запаморочення, приливи, пітливість, серцебиття в межах 30 мін
після їди) і пізній демпінг-синдром (слабкість, запаморочення,
сонливість через 1,5-3 ч після їди) пов'язані із скороминущою
гіпоглікемією. Слід приймати їжу меншими порціями, не запивати
її рідиною, обмежувати вміст в ній вуглеводів. Часті також
залізодефіцитна анемія, втрата маси тіла (після масивної
гастректомії), рідше спостерігаються стеаторея, остеопороз. Через 15-20
років після резекції дещо збільшується вірогідність раку кукси
шлунку.
Поєднана патологія . При ревматоїдному артриті і інший
імунопатології одночасно наявна виразкова хвороба в стадії
загострення перешкоджає активному лікуванню НПВС і кортикостероїд-мі.
Якщо виразкової хвороби у стадії ремісії і загострення давно не було,
те протизапальне лікування можливе, але з обережністю -
менші дози, часте спостереження, одночасний прийом антагоніста
Н2-рецепторів, або сукралфата, або простагландину.
Протизапальні засоби і кортикостероїди зменшують місцевий
набряк, а перші ще і мають знеболюючий ефект. Тому
загострення виразкової хвороби на тлі цього лікування часто
малосимптомний або безсимптомно, можливі раптові ускладнення
(кровотеча, перфорація). Ендоскопічний контроль забезпечує
своєчасну діагностику таких виразок. Поява або наростання анемії
на тлі протизапального лікування також вимагає виключення
виразковій хворобі.
Лікування малими дозами аспірину і іншими антиагрегантами (при ИБС,
аритміях, клапанних вадах і протезах, тромбофлебіті та ін.) на фоні
виразковій хворобі має ті ж обмеження.
Активна тромболітична терапія (наприклад, при гострому інфаркті
міокарду, тромбоемболії легеневої артерії) за наявності виразкової
хворобі протипоказана.
При поєднанні виразкової хвороби з хронічною нирковою
недостатністю слід ретельно уникати антацидів, що містять
магній, і враховувати схильність цих хворих до геморрагій.
Приблизно у 10% хворих цирозом печінки можуть бути виявлені виразки,
частіше дуоденальні, в більшості випадків безсимптомні. Виразки у цих
хворих погано гояться і часто рецидивують. Вони можуть бути одним з
джерел кровотечі з верхніх відділів травного тракту.
У страдающих язвенной болезнью беременных на протяжении беременности
обострения обычно не наблюдаются, возможно, в связи с характерной
для них
гипогастринемией (М. М. Шехтман, Т. П. Бархатова, 1982). У рідкісних
випадках загострення все ж виникають, частіше в I триместрі і за 2-3 нед
до пологів, а також в період лактації. Вони можуть супроводжуватися
типовою симптоматикою або бути малосимптомними або безсимптомними.
Іноді виразковий диспепсичний синдром доводиться диференціювати з
раннім токсикозом вагітних. Для останнього характерна постійна
тяжка нудота, блювота, не пов'язана з їдою,
слинотеча болю в епігастрії відсутні. Діагноз уточнюють при
езофагогастродуоденоскопії, яка цим хворим не протипоказана.
Рентгенологічне дослідження вагітним не проводять. Для лікування
застосовують головним чином антациди.
За відсутності пізніх ускладнень після резекції шлунку
вагітність допустима, але за умови частішого диспансерного
спостереження у акушера і терапевта або гастроентеролога.
Залізодефіцитна анемія і мимовільні викидні спостерігаються в
таких випадках частіше.
