ВИРАЗКА РОГІВКИ (гнійний кератоиридоциклит з виразкою,
гипопионкератит, повзуча виразка рогівки) - гостре запалення рогової
оболонки ока з виразкою гнійного інфільтрату.
Збудником в більшості випадків є пневмокок (Streptococcus pneumoniae),
рідше - піогенний стрептокок, стафілококи, синегнойная
паличка (Pseudomonas aeruginosae), диплобацилла Моракса -
Аксенфельда (Moraxella lacunata), грибки. Пневмококи являються
переважаючою мікрофлорою утримуваного слізного мішка при хронічному
дакріоциститі, каналикулите, інші мікроорганізми мешкають на
поверхні кон'юнктиви в якості умовно-патогенної мікрофлори
(25-30% випадків виразки рогівки) чи можуть знаходитися на тому,
що ранить
знарядді (10-15%). Розвиток виразки рогівки зазвичай ініційований
мікротравмою епітелію (ерозією) рогівки, надалі відбувається
інфікування еродованої поверхні, утворюється гнійний
інфільтрат в поверхневих і середніх шарах рогівки з наступним
його розпадом і залученням до запального процесу передніх відділів
судинного тракту ока (райдужки і цилиарного тіла).
Симптоматика . Процес односторонній. У момент звернення
пацієнт пред'являє скарги на різко виражений синдром рогівки,
почервоніння і значне погіршення зору ока, нестерпні болі
у нім, що посилюються в нічний час, і зв'язує їх з тією, що сталася
12-15 ч назад мікротравмою ока (смітинка, удар гілкою дерева, погано
надіта контактна лінза і т. д.). У анамнезі часто зустрічаються
вказівки на постійну сльозотечу з боку хворого ока в
течія декількох місяців або років, відмова від запропонованої пацієнтові
операції дакріоцисториностомії. Гострота зору понижена до 0,2-0,3 і
нижче, око доступне для дослідження тільки після закапування
місцевого анестетика - розчину дикаина 0,25%. Об'єктивно - очна
щілина звужена із-за набряку повік і блефароспазму. Кон'юнктива різко
набрякла, відмічають змішану ін'єкцію посудин ока. У поверхневих і
середніх шарах рогівки видно округлий інфільтрат жовто-сірого або
жовто-зеленого кольору з нечіткими межами, що забарвлюється
флюоресцеином. Один край виразки часто підритий і инфильтрирован гноєм
(прогресуючий край)протилежний - пологий. Відмічають симптоми
супутнього іридоцикліту: помутніння вологи передньої камери і
смужка гнійного ексудату на її дні (гипопион), стертий рельєф і
змінений колір райдужки, звужена малорухома зіниця. Око
гипотоничен, пальпація його хвороблива.
Діагноз встановлюють на підставі даних анамнезу (мікротравма
очі, часто - вказівки на хронічний дакріоцистит), скарг (рогівка
синдром), дослідження зору, біомікроскопії з фарбуванням
флюоресцеином, орієнтовного визначення ВГД, наявності гнійної
вмісту в слізному мішку, бактеріологічного дослідження
(склад мікрофлори, її чутливість до антибіотикам), мазання з
поверхні кон'юнктиви і зскрібка з поверхні виразки рогівки.
Виразка рогівки відрізняється швидким розвитком, збільшенням площі і
глибини дефекту тканини рогівки особливо швидко руйнується рогова
оболонка при зараженні синегнойной паличкою. В більшості випадків
невідкладні лікувальні заходи можуть зупинити розпад рогівки,
поверхня виразки очищається, краї стають блискучими,
закругленими ("фасетка"), дефект заповнюється непрозорою фіброзною
тканиною, формується рубцеве помутніння - більмо. При менш
сприятливому варіанті розвитку виразки рогівки в центрі
гнійного інфільтрату, що розпадається, з'являється чорна та, що розширюється
точка, потім вона трансформується в грыжеподобное випинання задньою
(десцеметовой) пограничної мембрани рогівки - десцеметоцеле, в
подальшому відбувається перфорація рогівки з утиском райдужки в
перфораційному отворі. При рубцюванні такої виразки утворюється
більмо, сращенное з райдужкою, нерівномірна по глибині передня
камера і спайки (передні синехії, гонио-синехии) в її кутку,
що порушують вільний відтік внутрішньоочної рідини. Результатом такого
розвитку виразки рогівки може бути вторинна глаукома і атрофія
зорового нерва з втратою усіх зорових функцій. Якщо райдужка не
тампонує отвір в рогівці, в склоподібне тіло і оточуюче
його оболонки ока проникає гнійна інфекція, послідовно
розвивається абсцес склоподібного тіла, ендофтальміт і панофтальміт,
в результаті процес завершується атрофією очного яблука або
флегмоною очної ямки з можливим тромбозом пешеристой пазухи,
абсцесом мозку сепсисом.
Лікування . Потрібна термінова госпіталізація в
офтальмологічний стаціонар і проведення заходів невідкладної допомоги.
Невідкладна допомога з боку лікаря неофтальмолога полягає в
накладенні монокулярної пов'язки, внутрішньом'язовій ін'єкції антибіотика
(аугментин, ампіцилін, бензилпенициллина натрієва сіль) і
напрямі хворого санітарним транспортом в положенні лежачи на
спині в офтальмологічний стаціонар, що приймає хворих по лінії
"Швидкій допомозі", з діагнозом: "підозра на перфорацію рогівки".
Невідкладну спеціалізовану допомогу надають по наступних
напрямам: 1) профілактика поширення виразки рогівки по
поверхні і в глибину рогівки : виконують коагуляцію виразковою
поверхні в межах здорових тканин (диатермо-, термо-,
лазеркоагуляція або хоч би кладення на лопатки дефекту ватною паличкою з
спиртовим розчином діамантового зеленого 1%) 2) профілактика
зрощення і зарощування зіниці : закопують мидриатик - розчин атропіну
сульфату 1 % (протипоказаний при появі десцеметоцеле і загрозі
перфорації рогівки!) 3) санація слезоотводящих шляхів : в
залежності від результату пальпації області проекції слізного мішка
або промивання слізних шляхів, або термінова операція
дакріоцисториностомії для усунення осередку гнійної інфекції поряд з
рогівкою. Надалі призначають планове лікування кератиту і
іридоцикліту за загальними правилами лікування кератиту (см). При виразці
рогівки, викликаної зараженням синегнойной паличкою, слід віддати
перевага антибіотикам з групи фторхинолонов (ципромед) або
гентамицину у поєднанні з поліміксину М сульфатом.
Прогноз для зору несприятливий, оскільки завжди утворюється
стійке рубцеве помутніння типу більма рогівки. За відсутності
ускладнень (вторинна глаукома, ендофтальміт, атрофія очного
яблука) і повному зникненні запальних явищ може бути
зроблена оптична кератопластика для відновлення
прозорості рогівки і зорових функцій.
