ВАРИКОЗНЕ РОЗШИРЕННЯ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК - розширення
поверхневих вен, що супроводжується неспроможністю клапанів і
порушенням кровотоку. Первинне варикозне розширення вен пов'язане з
слабкістю або функціональними порушеннями венозної стінки.
Сприяють розвитку захворювання вагітність, ожиріння, тривале
перебування в положенні стоячи, природжена слабкість сполучною
тканини, носіння панчох з тугими гумками. Вторинне варикозне
розширення виникає в результаті порушення венозного відтоку,
наприклад, при посттромбофлебитическом синдромі, неспроможності
клапанів глибоких вен, пухлинах, травмах. У 75% хворих є
первинне варикозне розширення, у 25% - вторинне. 10-20% дорослого
населення страждають варикозним розширенням вен.
Венозна система нижніх кінцівок представлена трьома видами
посудин: 1) поверхневі вени - по них відтікав 10% крові від нижніх
кінцівок 2) глибоких вени - проходять поряд з артеріальними
стволами, по них відтікала до 90% крові 3) коммуникантные вени -
перфорують фасцію, сполучаючи глибоку систему з поверхневою.
Клапани цих вен розташовані так, що в нормі кровотік по них йде
з поверхневої системи в глибоку. Ряд авторів виділяє четверту
групу вен - вени литкових м'язів, що є витоками
глибокої системи. Литкова система визначає переміщення крові в
венозній системі нижніх кінцівок ("м'язова помпа").
Функціонуюча "м'язова помпа" призводить до зниження
гідростатичного тиску в поверхневих венах на рівні колінних
суглобів з 90 до 20 мм рт. ст. При скороченні м'язів гомілки і стегна
відбувається здавлення глибоких вен кінцівки, і кров з них
поступає в проксимальні відділи венозної системи. Спроможні
клапани коммуникантных вен не дозволяють крові проникати в
поверхневу венозну систему. При розслабленні м'язів за умови
спроможності клапанів глибоких вен повернення крові з вен тазу
ні, в глибокі вени поступає кров з поверхневої системи через
коммуникантные вени і з системи литкових м'язів. При варикозному
розширенні вен підвищення тиску у венах призводить до недостатності
клапанів коммуникантных вен, внаслідок чого при м'язових
скороченнях кров під великим тиском поступає з глибокої
системи в поверхневу. Виникає локальна венозна гіпертензія,
більше виражена в нижній третині гомілки, де коммуникантные вени
найбільш потужні. Підвищення тиску в поверхневих венах призводить до
їх розширенню. В той же час підвищення тиску у венозному відділі
мікроциркуляції викликає набряки і діапедез еритроцитів (при
тривалому підвищенні тиску виникає індурація і пігментація
шкіри), а також відкриття артеріовенозних шунтів. Це призводить до
значному зниженню кровотоку в капілярах, зменшенню перфузії,
гіпоксії тканин і виникнення виразок.
Симптоматика . Основний симптом на початку захворювання -
варикозне розширення вен при компенсації венозного кровообігу
інших скарг може і не бути. У міру прогресу захворювання
з'являються стомлюваність, відчуття важкості в ногах, розпирання,
судоми в литкових м'язах, особливо до вечора, а іноді і по
ночам, парестезії. Набряки зазвичай виникають до вечора, переважно
потім тривалого стояння, після нічного відпочинку набряки повністю
зникають. З часом разом з прогресом варикозного
розширення вен з'являються трофічні порушення, частіше локалізовані
на внутрішній поверхні нижньої третини гомілки : індурація,
пігментація, дерматит, потім - трофічна виразка, що погано піддається
лікуванню.
Діагноз ставлять на підставі скарг, анамнезу захворювання, огляду
кінцівки і проведення функціональних проб. Мета функціонального
дослідження - виключити вторинний варикоз, виявити
неспроможність іншого клапана великої підшкірної вени,
визначити функціональний стан комун икантных вен і
прохідність глибокої венозної системи.
Про стан клапанного апарату поверхневої системи можна судити
по пробах Троянова - Тренде-ленбурга і Гаккенбруха. Симптом Троянова
- Тренде-ленбурга: хворий, що знаходиться в горизонтальному положенні,
піднімає хвору ногу після того, що запустіває поверхневою венозною
системи хірург передавлює велику підшкірну вену біля місця впадання
її в стегнову. Хворий встає. Потім відпуски руки при
неспроможності остиального клапана відзначається виражена зворотна
хвиля крові. Симптом Гаккенбруха : при вертикальному положенні
хворого хірург кладе руку на варикозні вузли і просить хворого
покашляти - при неспроможності клапанів рука відчуває поштовх
крові.
Стан коммуникантных вен і їх клапанів оцінюють за допомогою проби
Пратта-2 і трьохджгутової проби Шейниса. Проба Пратта-2: хворої
лежить після спорожнення поверхневих вен хворому накладають
еластичний бинт на гомілку і нижню третину стегна. Нижче за пупартову
зв'язки (5-6 см вище за вже накладений тур бинтів) накладають тур
другого еластичного бинта. Хворий встає. Відпускаючи тур першого
бинта, відразу накладають тур другого, відстань між бинтами
залишається постійним - 5-6 см На місці локалізації коммуникантных
вен з неспроможними клапанами після зняття туру першого бинта
відразу з'являються варикозні розширені вени. Трьохджгутова проба
Шейниса робиться майже аналогічно, але з трьома джгутами, рівень
накладення яких можна міняти. Після вставання хворого зона
неспроможних клапанів коммуникантных вен визначається по
появі варикозних вузлів.
Локалізацію коммуникантных вен можна визначити пальпаторно - при
неспроможності клапанів коммуникантная віна розширена і
розтягує поверхневу фасцію, в якій іноді вдається
визначити дефект.
Прохідність глибоких вен визначають за допомогою проби Дельбе -
Пертеса: хворому у вертикальному положенні накладають на стегно
палять, після чого хворий ходить на місці впродовж 30 с. При
прохідності глибоких вен відзначається спадання або зменшення
напруга варикозних вузлів.
При клінічному і функціональному дослідженні навіть у досвідчених
фахівців можлива помилкова діагностика прохідності глибоких
вен (майже 15%). Сумніви дозволяє УЗИ посудин, а у ряді випадків -
флебографія.
Стадії варикозного розширення вен : I стадия — жалоб нет,
отмечаются только косметические нарушения II стадия — чувство
тяжести, распирания, судороги по ночам, парестезии III стадия —
отеки, чувство распирания, индурация кожи и подкожной клетчатки,
пигментация: IV стадия — образование язв.
Ускладнення варикозного розширення вен : гострий тромбофлебіт, розривши
варикозного вузла з кровотечею, хронічна венозна
недостатність з розвитком трофічних виразок.
Лікування . Консервативне лікування полягає в носінні
еластичних панчох або бинтів. Його рекомендують при варикозному
розширенні вен у вагітних, оскільки після пологів воно може
зникнути або зменшитися. Консервативне лікування проводять також при
відмові хворого від операції. За свідченнями його можна доповнити
призначенням препаратів, що покращують мікроциркуляцію (венорутон,
детралекс) що підвищують кагтиллярорезистентность (вітамін С, эскузан,
диовенор 600, анавенол), дезагрегантов, діуретиків. Склеротерапія в
якості самостійного методу лікування застосовується рідко, оскільки
часто дає рецидив захворювання. Проведення склеротерапії показане
для блокади бічних гілок підшкірної вени, а також при ретикулярних
формах варикозу. Ускладнення склеротерапії : тромбофлебіт глибоких вен
кінцівки, некроз шкіри і підшкірної клітковини потім паравенозного
введення препарату.
Оперативне лікування полягає в перев'язці великої підшкірної вени у
місця впадання її в глибоку (операція Троянова - Тренделенбурга),
посіченні варикозних розширених вен і перев'язці неспроможних
коммуникантных вен. Після операції впродовж 4-6 нед проводять
бинтування кінцівки еластичним бинтом. При сегментарному
варикозному розширенні вен допустимо їх часткове видалення.
Прогноз сприятливий.
