Туберкулез

ТУБЕРКУЛЬОЗ - інфекційне захворювання, викликане мікобактеріями туберкульозу.
Основні шляхи передачі : аерозольний (близько 95% усіх випадків інфікування), аліментарний, контактний, внутріутробний. Мікобактерії туберкульозу дуже стійкі в довкіллі, тривало зберігають життєздатність і можуть викликати захворювання через тривалий час після їх виділення хворими.
При проникненні збудника туберкульозу в організм виникає бактеріємія. Одночасно розвиваються зміни алергічної характеру, які означають терміном "підвищення чутливості уповільненого типу". Вираженість патологоанатомічних змін в органах і клінічна картина залежать від резистентності організму до мікобактеріям туберкульозу.
Первинне зараження, як правило, настає в дитинстві, а саме в підлітковому віці. Джерелом туберкульозу у осіб із залишковими посттуберкульозними змінами найчастіше є ендогенна реактивация старих вогнищ, рідше - суперінфекція.

Групи ризику : особи, що страждають хронічними обструктивними захворюваннями легенів, пневмокониозами, цукровим діабетом, виразковою хворобою шлунку і дванадцятипалої кишки, алкоголізмом і токсикоманіями, психічними розладами онкологічні хворі, пацієнти з хронічною нирковою недостатністю, особливо що знаходяться на лікуванні діалізом особи, одержуючі кортикостероїди і цитостатики, а також променеву терапію реципієнти органів ВІЛ-інфіковані особи, що у минулому хворіли і лікувалися від туберкульозу контактні по туберкульозу рентгеноположительные (з залишковими посттуберкульозними змінами).
Значну епідеміологічну небезпеку можуть представляти особи, що ведуть асоціальний спосіб життя, верстви населення, що найбільш зубожіли, мігранти, а також свободи, що вийшли з місць позбавлення.
Клінічна класифікація туберкульозу (затверджена наказом Мінохоронздоров'я Росії № 324 від 22.11.95).

А. Основні клінічні форми:
1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
2. Туберкулез органов дыхания.

Первинний туберкульозний комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Диссемінований туберкульоз легенів

Міліарний туберкульоз

Осередковий туберкульоз легенів

Інфільтративний туберкульоз легенів

Казеозна пневмонія

Туберкулема легких

Кавернозний туберкульоз легенів

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких
3. Туберкулез других органов и систем.

Туберкульоз мозкових оболонок і ЦНС

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез костей и суставов Туберкулез мочевых, половых органов Туберкулез кожи и подкожной клетчатки Туберкулез периферических лимфатических узлов Туберкулез глаза Туберкулез прочих органов

Б. Характеристика туберкульозного процесу.
1. Локалізація і протяжність (в легенях по долях і сегментах, в інших органах - по локалізації поразки).
2. Фаза:
а) инфильтрации, распада, обсеменения
б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
3. Бактериовыделение:
а) з виділенням мікобактерій туберкульозу (БК )
б) без виділення мікобактерій туберкульозу (БК-).

В. Ускладнення.
Кровохаркання і легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, ателектаз, легенево-сердечна недостатність, амілоїдоз, свищі бронхопульмональные, торакальные та ін.

Г. Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу:
а) органов дыхания:
фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояние после хирургического вмешательства и др.
б) других органов:
рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств.
Для адаптації цієї класифікації до МКБ-10 розроблені адаптовані варіанти кодування туберкульозу.

Туберкулезная интоксикация у детей (подростков).
Виникає при зараженні туберкульозом і розвитку первинною туберкульозній інфекції без локальних проявів. Виявляється дітей (підлітків) з уперше позитивними, такими, що посилюються при спостереженні і гиперергическими реакціями на туберкулін. Клінічна картина неспецифічна і проявляється симптомами загальної інтоксикації періодичним підвищенням температури до субфебрильних цифр невеликим збільшенням периферичних лімфатичних вузлів, іноді з явищами периаденіту збільшенням печінки, рідше за селезінку дефіцитом маси тіла.

Туберкулез органов дыхания. Клінічний симптомо-комплекс представлений синдромом інтоксикації (підвищенням температури тіла, ознобом, пітливістю, прискореним серцебиттям, слабкістю, підвищеною стомлюваністю, погіршенням апетиту, схудненням) і бронхолегочными симптомами (кашлем, виділенням мокроти, болем в грудях, задишкою). Вираженість клінічних проявів може варіювати від повного відсутності до максимальною і залежить від форми і поширеності легеневого процесу.
Найбільш важкий стан з вираженими симптомами інтоксикації спостерігається при міліарному туберкульозі і казеозній пневмонії.
Осередковий і інфільтративний туберкульоз легенів часто протікають малосимптомний або під маскою інших захворювань (тривалої пневмонії, бронхіту та ін.). Одним з симптомів інфільтративного туберкульозу легенів може бути кровохаркання. Загальний стан пацієнтів залишається задовільним.
Кавернозний туберкульоз характеризується наявністю каверни, при фіброзному характері якої процес означають як фіброзно-кавернозний. У останньому випадку фіброзні зміни розвиваються і в легеневій тканині, що оточує каверну. Клінічна картина кавернозного туберкульозу хвилеподібна, при загостренні захворювання з'являються симптоми інтоксикації, кашель з мокротою, іноді кровохаркання як правило, в мокроті виявляються мікобактерій туберкульозу. При фіброзно-кавернозному туберкульозі клінічні прояви захворювання значною мірою обумовлені і розвинутими ускладненнями (легенево-сердечної недостатністю, легеневими кровотечами, амілоїдозом).
Циротичний туберкульоз характеризується розростанням сполучної тканини в результаті інших форм туберкульозу і наявністю клінічних ознак активності процесу. Залежно від поширеності проявляється симптомами легенево-сердечної недостатності різної міри вираженості, іноді бактериовыделением.
Туберкульозну етіологію плевритів слід виключати в усіх випадках неясних плевральних випотів, особливо за відсутності сердечної недостатності, пухлинних процесів і системних захворювань. Туберкульозний плеврит буває серозним, серозно-фібринозним, гнійним, рідше - геморагічним і найчастіше зустрічається при первинному туберкульозному комплексі, туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і диссемінованому туберкульозі легенів. При перфорації каверни чи субплеврально розташованого вогнища, а також при поширеному казеозній поразці плеври розвивається емпієма, яка може ускладнитися утворенням свища і прийняти хронічний перебіг.

Туберкулез других органов и систем . Найбільш частими внелегочными формами туберкульозу є туберкульозні полисерозиты, туберкульозні поразки суглобів, туберкульоз лімфатичних вузлів та ін.
Туберкулезный перикардит может быть острым экссудативным и констриктивным, обычно сочетается с наличием других туберкулезных очагов, выявить которые нередко весьма затруднительно.
Туберкульозний перитоніт часто є ускладненням первинного туберкульозу за наявності первинного афекту в кишковику, зачеревному просторі або статевих органах у жінок. Поразка очеревини може бути наслідком диссемінації процесу. Клінічно проявляється асцитом "неясного генезу", нерідко у молодих жінок, а також різними абдоминалгиями, іноді у поєднанні з лихоманкою.
Серед туберкульозних синовітів найчастіше зустрічається поразка колінного суглоба. Поразка суглобів може бути первинно-кістковою чи носити реактивний характер. Клінічна симптоматика проявляється випотом в суглоб різної вираженості, а також наполегливим хвилеподібною течією з ремісіями і загостреннями.
Нерідкою локалізацією кісткового туберкульозу є і туберкульозний спондиліт. При поразці тіла хребця без поширення процесу за його межі клінічна картина відсутня, або мають місце невизначені хворобливі відчуття. Прогресуючий спондиліт характеризується поширенням туберкульозного процесу за межі хребця і проявляється постійними болями в хребті і обмеженням рухливості.
Туберкулез периферических, чаще шейных, лимфатических узлов, встречается у пациентов в любом воз-
расте. Проявляється збільшенням лімфовузлів без виражених перифокальних явищ і симптомів інтоксикації у фазу інфільтрації у фазу некрозу з'являються болі в області уражених лімфатичних вузлів і симптоми інтоксикації різної міри вираженості.
Туберкульоз бруньок, як правило, обумовлений гематогенним поширенням інфекції. Специфічний процес переважно локалізується в кірковій речовині, проходить усі фази, у ряді випадків призводить до повного руйнування бруньки з формуванням піонефрозу.

Діагностика . Основними завданнями діагностики при підозрі на туберкульоз являються підтвердження етіології хвороби, уточнення поширеності і активності процесу.
Рентгенологічні дослідження важливі в діагностиці туберкульозу органів дихання. Вони дозволяють виявити не лише активні форми захворювання, але і так звані залишкові туберкульозні зміни.
Туберкулинодиагностика дає інформацію об інфіковане™ туберкульозом, а також про стан протитуберкульозного імунітету і проводиться дітям і підліткам для визначення інфіковане™ і свідчень до ревакцинації. У діагностиці туберкульозу у дорослих проба Манту не має діагностичного значення.
При відповідній клініко-рентгенологічній картині діагноз туберкульозу вважається підтвердженим при мікроскопічному виявленні МВТ в двох з трьох проб мокроти, причому позитивний результат свідчить про масивний бактериовыделении. Дослідження мокроти на мікобактерій туберкульозу повинно проводитися усім пацієнтам з тривалим продуктивним кашлем і кровохарканням, а також особам з груп ризику при появі симптомів, підозрілих в відношенні туберкульозу.
З метою виявлення збудника проводять неодноразові дослідження бактеріоскопій і культуральних мокроти, промивних вод шлунку, аспірата з бронхів, бронхоальвеолярного змиву.
Виявити в досліджуваному матеріалі ДНК мікобактерій туберкульозу дозволяє застосування полімеразної ланцюгової реакції, причому по чутливості метод значно перевершує бактеріоскопію і культуральний.
Разом з оцінкою бронхолегочной симптоматики і змін в легенях необхідно звертати увагу на екстрапульмональні прояви захворювання, які можуть грати ключову роль у встановленні діагнозу.
При підозрі на туберкульозний плеврит важливе дослідження клітинного складу плеврального випоту, в якому переважають лімфоцити. Мікобактерій в плевральному випоті виявляються рідко, проте при використанні методу ПЦР вірогідність їх виявлення підвищується.
При туберкульозному перикардиті ексудат має високий вміст білка, серед клітин переважають лімфоцити і моноцити (в перші дві тижні захворювання в значній кількості можуть бути нейтро-филы). Важливе значення має мікроскопія мазка або культуральне дослідження, а також гістологічне дослідження ділянок перикарду. Використовується і метод ПЦР, який підвищує достовірність діагности і значно її прискорює.
У діагностиці туберкульозного перитоніту важливе місце відводиться лапароскопії. В деяких випадках при УЗИ можуть бути виявлені кальцинаты в селезінці, які є наслідком перенесеного туберкульозу.
При первинно-кістковому туберкульозному синовиите відзначається розростання туберкульозної грануляції в синовиальной оболонці, можливо виявлення збудника у випоті. При реактивному характері суглобового процесу специфічні зміни в синовиальной оболонці і мікобактерій у випоті відсутні.
У діагностиці туберкульозного спондиліту важливе місце відводиться рентгенологічному дослідженню хребта, при якому виявляється деструкція тіл одного або декількох хребців.
Основним методом діагностики туберкульозного лімфаденіту є гістологічне дослідження матеріалу лімфатичного вузла.

Лікування. Терапия туберкулеза состоит из двух этапов: первичной, или бактерицидной, фазы и фазы стерилизации.
Мікобактерій туберкульозу, існуючі в організмі хворого, розрізняються по мірі метаболічної активності. Найбільша активність властива позаклітинним бацилам, що знаходяться в стінках казеозних порожнин, дещо менша - внутрішньоклітинним, таким, що знаходиться усередині макрофагів. У напівпасивних мікобактерій в казеозних масах метаболічна активність з'являється періодично, а у пасивних вона украй низька. Значна частина рецидивів у імунокомпетентних хворих обумовлена саме пасивними мікобактеріями.
При підборі терапії необхідно призначати препарати, що володіють активністю проти різних груп. Найбільш дієвим у відношенні метаболічно активних форм являється изониазид. Особливістю дії пиразинамида являється його внутрішньоклітинна активність. Ріфампіцин чинить бактерицидну дію як на метаболічно активні, так і на бацили, що дрімають.
Під час першої фази досягається негативна культура головним чином за рахунок загибелі позаклітинних і внутрішньоклітинних бацил.
У фазу стерилізації терапія спрямована на усунення напівпасивних бацил. Пасивні бацили піддаються знищенню тільки при посиленні їх метаболічної активності або тоді, коли вони потрапляють під контроль імунної системи.
Існують різні режими лікування туберкульозу. На першому етапі потрібний прийом четырех-пяти препаратів, які можна давати як по окремості, так і у вигляді комбінованих пігулок з фіксованими дозами кожного з компонентів. Найбільш поширеним вважається режим, що складається з изониазида, рифампицина, пиразинамида і этамбутола. Тривалість першої фази від 2 мес і більше в залежності від категорії хворих.
У другій фазі можливі різні комбінації в основному з двох препаратів, найчастіше з включенням рифампицина, оскільки останній активний відносно усіх трьох популяцій мікобактерій туберкульозу. Тривалість цієї фази визначається не лише лікувальною категорією, але і супутньою патологією (головним чином, приналежністю пацієнта до тієї або іншої групи ризику). В випадках уповільненої регресії туберкульозу одночасно з протитуберкульозними препаратами застосовуються різні патогенетичні (кортикостероїди, фізіотерапевтичне лікування, ультразвук, лазер та ін.), а в ряду випадків і хірургічні методи лікування.
При остропрогрессирующих формах туберкульозу, супутніх захворюваннях легенів бактерійної етіології, а також поганий переносимості стандартних протитуберкульозних препаратів або лікарській стійкості до них мікобактерій туберкульозу рекомендується призначати фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин), які також мають протитуберкульозну активністю.
При розвитку стійкості мікобактерій щонайменше до двох протитуберкульозним препаратам (изониазиду і рифампицину) виникає полирезистентный туберкульоз, обумовлений неправильним або незавершеним лікуванням.

Прогноз залежить як від характеру самого процесу, так і від чинників, що впливають на перебіг захворювання. До останніх відносяться супутні стани, що знижують імунітет, особливості харчування і психологічного стану пацієнтів, а також ефективність лікування.

Профілактика . Ефективність використання вакцини БЦЖ варіює в різних регіонах. Крім того, подібна вакцинація захищає тільки від первинного туберкульозу, але не запобігає розвитку ендогенної реактивации або екзогенної реінфекції, з якими в основному пов'язано поширення інфекції. Введення живої вакцини пацієнтам з імунодефіцитом може бути потенційне небезпечним із-за можливості зараження вакцинними штамами.
Обличчям з високим ризиком реактивации туберкульозу проводиться химиопрофилактика изониазидом, тривалість якої визначається конкретно для кожного пацієнта.

Поєднана патологія. В деяких випадках, коли потім проведення усіх доступних додаткових досліджень не вдається верифицировать діагноз, призначають терапію ex juvantibus. Іноді потреба в терміновому начате лікування до отримання результатів обстеження буває обумовлена тяжкістю стану хворого. Алгоритм призначення обстеження і тест-терапии багато в чому визначається характеристикою процесу, проте можна говорити про деяких загальних правилах проведення пробного лікування при підозрі на туберкульоз.
При невстановленій етіології інфекційної поразки легенів спочатку призначають антибактеріальні препарати широкого спектру дії, що не чинять впливу на МВТ. Якщо після 1-2 нед лікування зберігається необхідність протитуберкульозного лікування ex juvantibus, доцільне застосування селективних протитуберкульозних препаратів, виключивши аміноглікозиди фторхинолоны і похідні рифампицина.
Пробне протитуберкульозне лікування має на увазі одночасне призначення 2-3 препаратів на 1 - 2 мес з наступною оцінкою динаміки процесу. Монотерапія недопустима.
Пробну терапію не можна розглядати як альтернативу додатковим інвазивним методам діагностики, особливо при щонайменшій підозрі на новоутворення. В крайньому випадку дообстеження можна проводити одночасно з тест-терапией.
Вагітність. Туберкульоз у вагітних часто протікає несприятливо, особливо в ранньому післяпологовому періоді, тому не можна відкладати початок хіміотерапії. Для лікування вагітних використовують изониазид, піридоксин і рифампицин. Етамбутол призначають тільки за наявності активної стадії захворювання після I триместра. Химиопрофилактика изониазидом може бути відстрочена до післяпологового періоду.
Хронічна ниркова недостатність. Частота туберкульозу у діалізних пацієнтів багато вище, ніж в популяції, причому ризик його розвитку збільшується у осіб з супутнім цукровим діабетом і особливо після трансплантації бруньки на тлі імуносупресивної терапії. Нерідко має місце внелегочная локалізація процесу. Часто зустрічається множинна поразка внутрішніх органів. Найбільш важка течія з вираженою інтоксикацією відзначається у реципієнтів донорської бруньки.
Клінічна картина при гострих формах нерідко проявляється ізольованою лихоманкою, стійкою до дії антибактеріальних препаратів широкого спектру. Лихоманка має непостійний характер, симптоми інтоксикації поза епізодами підвищення температури не виражені. У ряді випадків пізніше можуть приєднатися симптоми органних поразок.
Діагностика туберкульозу у цієї категорії хворих нерідко представляє значні труднощі із-за атипової клінічної картини, частої відсутності матеріалу для бактеріологічного дослідження, наявність супутніх змін в статусі, пов'язаних з основним захворюванням. Туберкулинодиагностика малоинформативна із-за зміненого імунного статусу. З цієї ж причини навіть при активній формі туберкульозу не завжди виявляється достатній титр протитуберкульозних антитіл. На тлі дефекту макрофагів може не бути і типової туберкульозної гранулеми.
Туберкульоз у ВІЛ-інфікованих хворих. Найчастіше зустрічаються внелегочные форми. При розвитку інфекції в легенях часто відзначається нижнедолевая локалізація. Внаслідок слабкої імунної відповіді, не що призводить до деструкції легеневої тканини, рідше зустрічаються каверни. Також високий відсоток негативних результатів мікробіологічних досліджень мокроти на мікобактерій туберкульозу. Малоинформативны внутрішньошкірні тести з туберкуліном і дослідження крові на виявлення протитуберкульозних антитіл із-за високої частоти псевдонегативних результатів.
Можливі значні труднощі у відмінності рецидиву захворювання від реінфекції, а отже, і в призначенні відповідної терапії (первинного лікарського режиму у разі рецидиву або додавання нових препаратів у разі реінфекції резистентними до лікарських препаратам мікроорганізмами). Фаза продовження лікування має бути тривалішою, проте тривалість її не визначена.
У разі контакту з хворими туберкульозом, наявності перенесеної туберкульозу в анамнезі, віража туберкулиновых проб у раніше неінфікованих пацієнтів за відсутності клінічних проявів туберкульозу рекомендується щоденний профілактичний прийом изониазида в течію не менше 6 мес в дозі 300 міліграм. При щонайменших клінічних ознаках активності туберкульозу терапія повинна проводитися за повною схемою.
"Старечий туберкульоз". Клінічна картина туберкульозу в літньому і старечому віці нерідко затушовується декомпенсацією супутніх захворювань, що виходить на перший план в клінічній картині. Особливостями "старечого туберкульозу" є схильність до генералізації і міліарного туберкульозу, а також поширеному "сирнистому" лімфаденіту.
Параспецифічні реакції при туберкульозі. Спектр їх різноманітний і включає наступні синдроми: шкірні прояви (вузлувата еритема, геморагічний васкуліт, панікуліти), кератокон'юнктивіт, суглобовий синдром (артрити, синовіти), поразка серозних оболонок (плеврити, перитониты, перикардити)ураження нирок (гломерулонефрит, амілоїдоз), неспецифічний міокардит гематологічний синдром (анемії, лейкемоїдні реакції та ін.).