ТРАВМА ЧЕРЕПНОМОЗКОВА. Головними причинами черепномозкової
травми у дорослих являються автомобільні аварії і нещасні випадки
на виробництві, а у дітей - рухливі ігри і падіння. Щорічно
відзначається більше 200 випадків черепномозкової травми на 100 ТОВ
населення.
Залежно від міри порушення свідомості виділяють легку, середню
і важку черепномозкову травму. Більше 75% усіх випадків складає
легка черепномозкова травма. Ушкодження головного мозку може
бути обумовлено безпосередньо травматичною дією в
області удару і противоудара, дифузним аксональным ушкодженням, а
також внутрішньочерепними (епідуральною субдуральною і усередині-мозковою
гематомою, інфекцією, набряком мозку) або іншими ускладненнями
(артеріальною гіпотонією, порушенням дихання і ін.)що призводять до
гіпоксії мозку. Струс головного мозку визначається як
оборотна функціональна поразка без макроскопічних змін.
Забиття (контузія) мозку - некротичне розтрощування ділянок кори і
білої речовини, зазвичай що поєднується з різною вираженістю
петехиальных крововиливів і набряку головного мозку.
Симптоматика . Порушення свідомості - основний симптом
черепномозкової травми. Для оцінки стану хворого найбільш
часто використовують шкалу коми Глазго, за допомогою якої визначають
тяжкість і прогноз травми. За шкалою Глазго оцінюють в балах три
показника: 1) відкривання очей - спонтанне (4), на мову (3), на
біль (2) або відсутній (1) 2) мова - нормальна (5), сплутана
(4) незв'язні слова (3), нечленороздільні звуки (2) або
відсутній (1) 3) рухи - нормальні (6), захисна реакція на
біль (5), відсмикування кінцівки на біль (4), декортикационная
ригідність (3), децеребрационная ригідність (2) або відсутні (1).
Якщо загальна сума балів складає 13-15, то черепномозкову травму
розцінюють як легку, якщо 8-12 - як середню, якщо 3-7 - як
важку. Середня і важка мірі черепномозкової травми вказують
на високу вірогідність забиття мозку і гематоми (субдуральна
гематома виявляється у 20% хворих з важкою черепномозковою
травмою). Навпроти, легка черепномозкова травма в більшості
випадків викликана струсом головного мозку, вірогідність розвитку
епідуральної і субдуральної гематоми складає відповідно 0,5%
і 1%. При обстеженні хворого важливо виключити наявність переломів
кісток черепа. При зовнішньому огляді і пальпації можна виявити
перелом кісток зведення черепа. Кровотеча з носа і зовнішнього
слухового проходу, гематома в області сосковидного відростка (симптом
Бэтла), "симптом окулярів" вказують на можливість перелому основи
черепи, хоча можуть бути наслідком місцевої травми. Виявлення
перелому кісток черепа при легкій черепномозковій травмі
збільшує вірогідність внутрішньочерепної патології в 4 рази. При
неврологічному обстеженні з'ясовується наявність осередкових симптомів :
поразки черепних нервів, парезів, розладів чутливості і
ін. Їх поява вказує на структурне ураження мозку (забив
мозку і гематома). Чим важче черепномозкова травма, тим
потрібніший екстрений напрям потерпілого в
спеціалізований нейрохірургічний або травматологічний
стаціонар для обстеження і лікування. Течія травми може
ускладнитися артеріальною гіпертонією або гіпотонією, аритмією
серця, набряком легенів, аспіраційною пневмонією, емболією легеневою
артерії синдромом диссемінованого внутрішньосудинного згортання
та ін.
Диференціальний діагноз нерідко проводиться з алкогольною
інтоксикацією, інсультом і дисметаболической енцефалопатією, які
можуть викликати падіння і травму голови, що ще більше ускладнює
діагностику.
Рентгенівська КТ голови - головний метод обстеження хворих з
черепномозковою травмою. Вона не показана тільки при легкій мірі
травми, коли немає ознак перелому кісток черепа, немає змін
при неврологічному обстеженні і відсутні чинники ризику
розвитку гематоми (прийом антикоагулянтів або коагулопатія).
Відсутність змін при рентгенівської КТ голови у хворих з
середньою і вираженою черепномозковою травмою не виключає повністю
забиття мозку, який може бути виявлений тільки при повторних
дослідженнях або при проведенні МРТ голови. Якщо немає можливості
провести рентгенівську КТ або МРТ голови, то виконують
рентгенографію черепа, эхоэнцефалоскопию, офтальмоскопію і при
підозрі на гематому (наростаюче погіршення стану перелом
кісток черепа при рентгенографії, зміщення серединних структур мозку
при эхоэнцефалоскопии, застійні диски і крововилив в сітківку на
очному дні) можуть бути накладені діагностичні фрезевые отвори.
Проте, якщо дозволяє стан хворого, краще його направити в
спеціалізований центр, де можна провести нейровізуалізація
дослідження.
Струс головного мозку характеризується короткочасною
(секунди або хвилини) втратою свідомості або оглушеністю з
наступним частим розвитком головного болю, запаморочення, іноді
нудота, блювота і амнезією на події травми. Неврологічне
обстеження не виявляє осередкових неврологічних порушень. КТ
голови не виявляє змін. Впродовж годинника, днів або
декількох тижнів стан нормалізується і хворі працездатні,
проте у частини з них розвивається посткоммоционный синдром, який
може бути причиною тривалішої непрацездатності.
Ушиб (контузия) головного мозга характеризуется длительным
(минуты, часы или реже дни) нарушением сознания, наличием очаговых
неврологических нарушений, соответствующими изменениями при
томографии головного мозга.
Прогноз визначається об'ємом і локалізацією ураження мозку,
наявністю поєднаних ускладнень. Забиття мозку нерідко поєднується з
внутрішньочерепною гематомою, яка може розвинутися поступово,
тому при погіршенні стану хворого із забиттям мозку вимагається
повторна рентгенівська КТ або МРТ голови для виявлення можливої
гематоми.
Эпидуральная гематома проявляється наростаючим погіршенням
стани хворого відразу після травми або через невеликої (хвилини
чи годинник) "світлий проміжок", що виникає услід за первинною
втратою свідомості. Характерні контралатеральный геми-парез і
гомолатеральное (рідше контралатеральное) поразка
окорухового нерва з мідріазом, можливі епілептичні
припадки. За відсутності своєчасного лікування більшість хворих
помирають внаслідок набряку мозку і здавлення ствола мозку.
Субдуральна гематома може бути гострою (симптоми
виникають впродовж 24 ч з моменту травми), підгострої (від 2 до 14
сут) або хронічною (через 14 сут). Гостра субдуральна гематома
проявляється тривалим порушенням свідомості і по клініці
трудноотличима від епідуральної гематоми. При підгострій субдуральній
гематомі спостерігається "світлий проміжок" після травми до 10 днів, а
потім зазвичай розвивається загальмованість і кома. Хронічна
субдуральна гематома часто викликає складнощі в діагностиці, так
як може розвинутися через тривалий період (місяці і навіть роки)
після легкої черепномозкової травми. Симптоми можуть бути різні:
наростаючий головний біль з нудотою і блювотою, поява і
прогрес неврологічних (парезів, афазії та ін.) або
психічних порушень, епілептичних припадків.
Диференціальний діагноз проводиться з пухлиною, інсультом,
депресією, деменцією потрібне проведення КТ голови для виявлення
гематоми.
Прогноз визначається об'ємом гематоми і своєчасністю лікування.
Лікування при наданні екстреної допомоги хворому з гострою
черепномозковою травмою спрямовано на забезпечення прохідності
дихальних шляхів, стабілізацію ПЕКЛО і боротьбу з шоком при його
розвитку. У спеціалізованому відділенні, куди має бути доставлений
хворий, при виявленні епідуральної або субдуральної гематоми
проводиться її хірургічне видалення. При внутрішньомозкових
крововиливах операція показана при великих, доступних для
хірургічного втручання гематомах, що викликають зміщення мозкових
структур або важкі неврологічні порушення, а також у випадках
неефективності консервативної терапії. У хворих із забиттям мозку
проводиться консервативна терапія, спрямована на забезпечення
нормального дихання, стабільного ПЕКЛО і профілактику ускладнень.
Важливе значення має загальний догляд за хворим. При підвищенні
внутрішньочерепного тиску і набряку мозку використовують гіпервентиляцію,
внутрішньовенне введення 100-200 мл 20% ман-нитола (при необхідності
кожні 4-6 ч), а за відсутності ефекту можливо внутрішньовенне
введення барбітуратів. Широко застосовуються засоби метаболічною
терапії (ноотропил, кавинтон, церебролізин та ін.) проте не
доведена їх ефективність. У випадках розвитку епілептичних
припадків застосовують протисудомні засоби. При струсі
головного мозку рекомендується постільний режим, тривалість
якого (від доби до декількох днів або тижнів) визначається
індивідуально, проводиться симптоматичне лікування (анальгетики,
транквілізатори та ін.). Важливе динамічне спостереження за хворим,
оскільки після "світлого проміжку" можливий розвиток гематоми.
Прогноз черепномозкової травми визначається її тяжкістю, наявністю
поєднаних травм і захворювань, віком хворого, своєчасністю
надання медичної допомоги. У частини хворих після травми залишаються
стійкі неврологічні порушення (парези, афазії та ін.).
Поєднана патологія. Посттравматична епілепсія
виникає в середньому у 5% хворих. Призначення протиепілептичних
засобів з метою профілактики рекомендується тільки протягом тижня
при забитті мозку або гематомі використовується фенобарбітал, бензонал,
дифенин (Фенітоїн). Епілепсія частіше виникає у хворих із забиттям
мозку і гематомою, в більшості випадків припадки носять
генерализованный характер. При розвитку епілепсії рекомендується
постійний прийом протисудомних засобів. Більш ніж у половини
хворих припадки припиняються і можлива поступова відміна
протисудомних засобів під контролем електроенцефалографічних
досліджень.
Посткоммоционный синдром проявляється головним болем,
запамороченням, порушенням сну, дратівливістю, зниженням
концентрації уваги, пам'яті і працездатності після перенесеної
черепномозкової травми. Він частіше виникає після легкої
черепномозкової травми і, мабуть, має психогенний характер.
Доцільні раціональна психотерапія, поступове збільшення
навантажень, симптоматичне лікування, може бути ефективний прийом
транквілізаторів і антидепресантів в індивідуально підібраній
дозуванню.
