ТОКСИЧНИЙ ЗОБ ДИФУЗНИЙ. Дифузний токсичний зоб (ДТЗ,
хвороба Грейвса - Базедова) - аутоіммунне захворювання,
що характеризується стійкою патологічною гіперсекрецією тиреоїдних
гормонів, як правило, дифузно збільшеною щитовидною залозою (ЩЖ).
ДТЗ класифікується за розміром зобу (см Йоддефицитные
захворювання), а також по ступеню тяжкості синдрому тиреотоксикозу.
Діагноз субклінічного (легкої течії) тиреотоксикозу
встановлюється переважно на підставі даних гормонального
дослідження при стертій клінічній картині. При манифестном
(середній тяжкості) тиреотоксикозі є розгорнута клінічна
картина захворювання, а при ускладненому (важкої течії)
тиреотоксикозі спостерігаються ускладнення (миготлива аритмія,
сердечна недостатність, тирогенная відносна надниркова залозиста
недостатність, дистрофічні зміни паренхіматозних органів,
психоз, різкий дефіцит маси тіла).
У основі патогенезу ДТЗ лежить вироблення стимулюючих аутоантитіл до
рецепторам ТТГ, ймовірно, в результаті природженого дефекту імунної
системи. Про генетичну схильність свідчить
виявлення циркулюючих аутоантитіл до ЩЖ у 50% родичів хворих
ДТЗ, часте виявлення у хворих гаплотипу HLA DR3, нерідке
поєднання з іншими аутоіммунними захворюваннями (аутоіммунні
полигландулярные синдроми). Жінки хворіють в 5-10 разів частіше за
чоловіків.
Як правило, ДТЗ маніфестує в молодому і середньому віці.
Симптоматика . Клінічна картина ДТЗ визначається
синдромом тиреотоксикозу. ЩЖ, як правило, збільшена за рахунок обох
доль і перешийка, безболісна, рухлива, має еластичну
консистенцію. При тиреотоксикозі в тій або іншій мірі страждає
більшість систем організму :
— сердечно-сосудистая система: постоянная, реже пароксизмальная
синусовая тахикардия экстрасистолия пароксизмальная, реже
постоянная мерцательная аритмия преимущественно систолическая
артериальная гипертензия миокардиодистрофия сердечная
недостаточность
— катаболический синдром: похудание, субфебрилитет, горячая кожа,
потливость, повышенный аппетит, мышечная слабость
- ЦНС: підвищена збудливість, плаксивість, метушливість, симптом
Марі (тремор пальців витягнутих рук), тремор усього тіла
- очні симптоми (порушення вегетативної іннервації ока) :
екзофтальм Грефе (відставання верхнього століття від райдужки при погляді
вгору), Кохера (аналогічно при погляді вниз), Мебиуса (втрата
здібності фіксувати погляд на близькій відстані), Жоффруа
(відсутність морщення лоба при погляді вгору)
— эктодермальные нарушения: ломкость ногтей, выпадение волос
— система пищеварения: боли в животе, неустойчивый стул,
тиреотоксический гепатоз
— эндокринные железы: дисфункция яичников вплоть до аменореи,
фиброзно-кистозная мастопатия, гинекомастия, нарушение толерантности
к углеводам, тирогенная относительная (т. е. при нормальном или
повышенном уровне секреции кортизола) надпочечниковая
недостаточность (умеренной выраженности меланодермия, гипотония)
- захворювання, супутні ДТЗ: офтальмопатія ендокринна (50-60%
випадків), претибиальная мікседема (1-4% набряклість, ущільнення і
гіпертрофія шкіри передньої поверхні гомілки), акропатия (украй
рідко періостальна остеопатія стоп і кистей рентгенографічно
нагадує "мильну піну")
- тиреотоксичний криз - ургентний клінічний синдром,
що є поєднанням важкого тиреотоксикозу з тирогенной
наднирковою залозистою недостатністю. Головна причина - неадекватна
тиреостатическая терапія. Провокуючими чинниками є:
хірургічне втручання, інфекційні і інші захворювання.
Клінічно: розгорнутий синдром тиреотоксикозу, виражене
психічне занепокоєння аж до психозу, рухова
гіперактивність, що змінюється апатією і дезорієнтацією, гіпертермія
(40 °С)задуха, болі в ділянці серця, болі в животі, нудота,
блювота, гостра сердечна недостатність, гепатомегалія,
тиреотоксична кома
- ендокринна офтальмопатія (ЭОП) - поразка периорбитальных тканин
аутоіммунного генезу, в 95% випадків що поєднується з аутоіммунними
захворюваннями ЩЖ, що клінічно проявляється дистрофічними
змінами окорухових м'язів і інших структур ока. Виділяють
три ступені тяжкості ЭОП : I міра - припухлість повік, відчуття
"піску в очах", сльозотеча за відсутності диплопії II міра -
диплопія, обмеження відведення очних яблук, парез погляду догори
III міра - загрозлива зору симптоматика: неповне закриття
очній щілині, виразка рогівки, стійка диплопія, атрофія
зорового нерва. ЭОП - самостійне аутоіммунне захворювання,
проте в 90% випадків вона поєднується з ДТЗ, в 5% - з
аутоіммунним тиреоиди-том, в 5-10% випадків клінічно визначувана
патологія ЩЖ відсутня. У ряді випадків ЭОП маніфестує пізніше
ДТЗ. Співвідношення чоловіка : жінки складає 5: 1, в 10% випадків
ЭОП одностороння. Антитіла до рецепторів ТТГ (АТ-ТТГ) мають
декілька функціонально і імунологічно різних субпопуляцій.
Варіанти мутантів АТ-ТТГ можуть викликати імунне запалення
ретробульбарною клітковина, що призводить до надмірного відкладення
гликозаминогликанов і зменшенню об'єму порожнині очної ямки з розвитком
екзофтальму і дистрофії окорухових м'язів. Тяжкість ЭОП не
корелює з тяжкістю супутньої тиреопатии. ЭОП починається
поступово, часто з одного боку. Відзначаються хемоз, почуття
тиски за очними яблуками, підвищена світлочутливість,
відчуття чужорідного тіла, "піску в очах". Далі симптоматика
наростає згідно з описаними ступенями тяжкості.
При гормональному дослідженні при ДТЗ визначаються високі рівні
трийодтироніну (Т3), тироксину (Т4) і понижений або повністю
пригнічений рівень ТТГ. При УЗИ виявляється дифузне збільшення ЩЖ.
Слід пам'ятати про можливість розвитку ДТЗ за відсутності збільшення
ЩЖ. При сцинтиграфії реєструється дифузне підвищення накопичення
радиофармпрепарата усією тканиною ЩЖ. Для діагности ЭОП використовуються
офтальмологічне обстеження, УЗИ, МРТ орбіт з визначенням
протрузії очного яблука, товщина окорухових м'язів, в тому
числі у рамках контролю і оцінки ефективності лікування.
Диференціальна діагностика ДТЗ проводиться із захворюваннями,
що протікають з синдромом тиреотоксикозу (тиреотоксична аденома ЩЖ,
тиреотоксикоз при аутоіммунному і підгострому тиреоїдиті,
високо-диференційований рак ЩЖ, ТТГ-продукуюча аденома
гіпофіза, struma ovarii), нейроциркуляторною дистонія, станами,
що супроводжуються лихоманкою, тахиаритмиями іншого генезу
артифициальным тиреотоксикозом (прийом тироксину).
Лікування . Для лікування ДТЗ використовуються три основні методи:
терапія тиреостатиками, оперативне лікування і терапія радіоактивним
йодом.
Медикаментозна терапія: мерказолил в стартовій дозі 30-40 міліграм/сут в
поєднанні з (З-адреноблокаторами (атенолол 100 міліграм/сут) під
щотижневим, а надалі щомісячним контролем рівня лейкоцитів
крові. У міру регресу симптоматики (через 2-3 нед) (3-блокаторы
поступово відміняються, а доза мерказолила також повільно знижується
до тієї, що підтримує (5-10 міліграм/сут), яка приймається півтори роки (у
дітей - 2 року). Після досягнення эутиреоидного стану (нормалізація
рівня ТТГ) призначається замісна терапія L -тироксином (50-75
мкг/сут), який також приймається упродовж півтори років.
Частота рецидивів після медикаментозного лікування складає приблизно
40%. При захворюванні ДТЗ під час вагітності препаратом вибору
тиреостатической терапії являється пропилтиоурацил в мінімально
необхідній дозі (100-300 міліграм/сут), який в даному випадку з
L -тироксином не поєднують. Глюкокортикоїди при ДТЗ призначаються тільки
у разі наявної тирогенной надниркової залозистої недостатності, малих
і великих оперативних втручаннях, тиреотоксичному кризі. При
тиреотоксичному кризі гідрокортизон вводиться початково в дозі 100 міліграм
внутрішньовенно, далі по 50 міліграму кожні 4 ч у поєднанні з
дезинтокси-кационной терапією (3-5 л в добу, плазмаферез), з
тиреостатиков прийнятніше пропилтиоурацил (400 - 600 міліграм/сут),
при його відсутності - мерказолил (40-60 міліграм/сут). Ускладнення терапії
мерказолилом: агранулоцитоз, в дуже окремих випадках - алергічні
реакції.
Хірургічне лікування: субтотальна субфасціальна резекція ЩЖ
проводиться після досягнення еутіерозу за допомогою тиреостатиков.
Свідчення: рецидив ДТЗ після курсу медикаментозної терапії, великі
розміри зобу, особливо з вузловими змінами, загрудинний зоб,
непереносимість тиреостатиков. Частота післяопераційних рецидивів
складає 5-10%. Ускладнення: ушкодження поворотного нерва з
парезом гортані, гіпопаратиреоз.
Терапія радіоактивним йодом: I131 в дозі близько 10-15 мКи.
Свідчення: післяопераційний рецидив ДТЗ, літній вік,
супутня патологія, що робить небажаним або що виключає
призначення тиреостатиков і проведення операції, відмова пацієнта
від оперативного лікування. Первинний гіпотиреоз, який може
розвинутися після резекції ЩЖ і спостерігається практично у усіх
пацієнтів після терапії радіоактивним йодом в сучасних умовах
при нагоді призначення замісної терапії L -тироксином
слід вважати не ускладненням, а результатом лікування.
Лікування ЭОП : 1) терапія захворювання ЩЖ з підтримкою стійкого
еутіерозу. Гіпотиреоз і паління сприяють прогресу ЭОП
2) глюкокортикоїди починаючи з II міри ЭОП - 50 міліграм/сут
преднізолону або еквівалентні дози інших глюкокортикоїдів (метипред,
дексаметазон) упродовж 2 нед, далі дозу зменшують удвічі з її
наступним поступовим зниженням впродовж 3 міс. При важкій
быстропрогрессирующей ЭОП лікування починають з курсу пульстерапии -
1000-1200 міліграм в день преднізолону внутрішньовенно упродовж 3 днів з
наступним переходом на вищеописану схему. У разі резистентної
до терапії глюкокортикоїдами ЭОП в одиничних випадках показано
призначення циклоспорину А, октреотида 3) рентгенотерапія на область
орбіти при резистентності до терапії глюкокортикоїдами, у поєднанні з
їй при рецидивах ЭОП після відміни глюкокортикоїдів 4)
хірургічна декомпресія очної ямки з видаленням ретробульбарної
клітковина, а при необхідності - кісткових стінок очної ямки 5)
косметичні операції на очному яблуці з метою корекції
екзофтальму і косоокості, що розвиваються в результаті фіброзу
окорухових м'язів. Прогноз лікування ЭОП : 30% випадків -
поліпшення, 60% - стабілізація процесу, 10% - подальше
прогрес.
