СПЛУТАНА (делірій) - стан гострою когнітивною
недостатності, викликане соматичними, у тому числі токсичними
чинниками. Особливо часто спостерігається в старості. Після 80 років
сплутана може виникати при самих різних і іноді неважких
соматичних захворюваннях. Загальною патогенетичною основою
сплутаній являється оборотна (на відміну від деменції) дифузна
дисфункція мозку з переважною зацікавленістю кіркових
нейронів. Особливе значення надається недостатності холинерги-ческой
системи, хоча можливо залучення і інших нейротрансмиттерных
систем (GABA, глютоматной). Безперечне значення мають гіпоксія,
гіпотермія, гіпоглікемія, токсикоз (екзогенний і ендогенний),
порушення кислотно-лужної рівноваги.
Клінічна картина сплутаної характеризується порушенням свідомості
різної міри (оглушеність, сомнолентность), уваги
(труднощі фіксації і перемикання)сприйняття (переважно
зорові ілюзії і галюцинації), пам'яті (в основному на поточні
події), розмови (різна міра незв'язності), орієнтування (в
часу, а нерідко і в місці), добового ритму сну і пильнування
(сонливість вдень і безсоння вночі з посиленням явищ
сплутаної), настрою (страх, тривога, ейфорія, апатія),
поведінка (збудження, загальмованість). По тяжкості і
тривалості сплутана варіює від абортивних нічних
епізодів, що тривають декілька хвилин, до виражених, з глибоким
затьмаренням свідомості і незв'язною мовною продукцією станів (так
званого "мусситирующего" делірію), а також підгострих,
протрагированных або рецидивуючих випадків, що тривають до декількох
місяців.
Розрізняють два типи сплутаної : гіперактивний - з переважанням
збудження з тривогою, страхом, галюцинаціями, маренням, і
гипоактивный - з адинамією, різкою виснажуваністю, тихою малозрозумілою
згасаючою мовою (аж до мутизму), поганим контролем тазових
функцій. Гіперактивна сплутана частіше зустрічається у відносно
нестарих хворих і прогностично сприятливіша. Гипоактивная
сплутана типовіша для старечого віку, прогностично
менш сприятлива і у своїй крайній мірі представляє так
званий "термінальний" (передсмертний) делірій.
Частіше сплутана викликається комплексом патогенних чинників, одні з
яких можуть бути такими, що привертають до її розвитку (так звані
"фонові чинники ризику"), інші - що безпосередньо її викликають
(так звані "тригерні чинники ризику"). До перших з них відносять
органічне ураження головного мозку, деменцію, хронічні
соматичні захворювання, а також дефекти зору і слуху, до других
- гострі соматоневрологические захворювання або загострення
(декомпенсація) хронічній соматоневрологической патології,
лікарська інтоксикація, хірургічна патологія, онкологічні
захворювання. До сплутаної частіше призводять захворювання,
що супроводжуються гіпоксією мозку : серцево-судинні (мерехтіння
передсердя, рекурентні провідникові порушення, інфаркт міокарду),
гостре порушення мозкового кровообігу, легенева патологія. Окрім
того, вона може виникати при інфекції сечових шляхів (рекурентний
пієлонефрит), гормональних порушеннях (нестабільний цукровий діабет
з гіпер- чи гіпоглікемічними станами, гіпер- і гіпотиреоз),
дисбалансі електролітів (гіпер- і гіпокаліємія, метаболічний
ацидоз). У дементных хворих безпосередньою причиною сплутаної
можуть бути банальні вірусні інфекції і навіть замки. До рідкісніших
і труднораспознаваемым її причинам відносяться ті, що повільно розвиваються
емболічні абсцеси мозку.
З хірургічної патології сплутана особливо часто (в 50-60%
випадків) розвивається при переломі шийки стегна у хворих літнього і
старечого віку.
Найважливішим чинником сплутаної ятрогенного характеру може бути
застосування ряду медикаментів.
Лікарськими засобами підвищеного ризику розвитку сплутаної
являються: антигістамінні (димедрол, циметидин, ранитидин, фамотидин)
антиаритмічні (хінідин) антипаркинсонические (циклодол, тропацин,
леводопа/карбидопа, мидантан) антигіпертензивні антиспастичні
(атропін, скополамін) психотропні - антидепресанти (амитриптилин,
мелипрамин), препарати літію нейролептики (аминазин, стелазин,
сонапакс) протисудомні - иминостильбены (карбамазепин),
похідні бензодиазепина (передусім з довгим напівжиттям:
хлоразепам, нитразепам) алкоголь наркотики сердечні глікозиди
стероїди.
Ризик розвитку сплутаної особливо підвищується при комбінованому
прийомі перерахованих препаратів. Сплутана може виникнути в
зв'язки з різким припиненням прийому деяких лікарських засобів
(наркотиків, бензодиазепинов)т. е. по механізму так званого
синдрому відміни.
Сплутану треба відрізняти як від інших оборотних когнітивних (мнестико-интеллектуальных)
розладів, так і від безповоротних або мало оборотних станів
когнітивній недостатності (деменцій). До оборотних ("псевдоделірій")
відносяться стани, що нагадують сплутану, які виникають в
структурі різного роду функціональних психозів (афективних,
афективно-маячних шизофренічних). Найбільш частою з них
являється так звана "депресивна псевдодеменція". Окрім
наявність ознак депресії (які можливі і при сплутаній) в
цих випадках важливі вказівки на більше поступове (у міру наростання
депресивного афекту) розвиток явищ мнестико-интеллектуальной
слабкості, як правило, що не супроводжуються різким порушенням
поведінка хворих, глибокими флюктуациями стани, грубою
дезорієнтацією в навколишньому оточенні і особах. При деменцій
відсутні порушення свідомості і глибокі коливання вираженості
порушень пам'яті і інтелекту, вона, виключаючи "постинсультное
недоумство", характеризується поступовим, неухильно або
ступенеобразно прогресуючим розвитком мнестических і
інтелектуальних розладів.
Лікування . Усунення або зменшення дії найближчої
причини сплутаної, уникнення препаратів з вираженим
антихолинергическим ефектом. Попередження або усунення
дегідратації, електролітного і білкового дисбалансу. Купірування
самого синдрому сплутаної, якщо вона протікає з маренням,
галюцинаціями, вираженим страхом, тривогою і супроводжується
порушенням поведінки, яка представляє небезпеку для самого
хворого (отримання важких травм, суїцид) або для оточення (актів
агресії), або, нарешті, при наполегливому порушенні нічного сну.
Найбільш ефективним і безпечним є галоперидол. При різкому
страху можливе разове використання хлорпромазину (аминазина) - 50
міліграм внутрішньом'язово. При вираженому розладі сну і стабільному ПЕКЛО
допустимо застосування клозапина (лепонекса) в малих дозах (12,5 міліграм).
Оптимізація мікросередовища, в якому знаходиться хворий (спокійна
обстановка, м'яке освітлення, включаючи нічний годинник).
