СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК (ВКВ) - хронічне полісиндромне
захворювання, в основі якого лежить аутоіммунна патологія
сполучної тканини і посудин.
Етіологія невідома. Сприяючим чинником є наявність
ВКВ у найближчих родичів. Виявлена асоціація ВКВ з
антигенами HLA DRW2 і DRW3. Генетично обумовлена недосконалість
імунорегуляторних процесів призводить до неконтрольованої продукції
антитіл до власних клітин і їх компонент, з розвитком
аутоіммунного і иммунокомплексного хронічного запалення. При ВКВ
відзначається продукція великої кількості аутоантитіл : антинуклеарних,
до ДНК, мікросомів, лізосом, мітохондрій, формених елементів
крові, фосфоліпідам. Найбільше патогенетичне значення мають
антитіла до нативної ДНК. Імунні комплекси відкладаються на
базальних мембранах різних органів, викликаючи їх запалення і
ушкодження. Підвищується лізосомальна проникність, виділяються
медіатори запалення, активується кінінова система.
Переважно хворіють молоді жінки у віці 20-30 років.
Інсоляція є загальновизнаним чинником, що провокує ВКВ,
проте високого відсотка захворюваності в зонах з підвищеною
інсоляцією не виявляється. Можуть грати роль переохолодження,
стресові ситуації, фізичні перевантаження, непереносимість
ліків, вакцин, сироваток, пологи, аборти.
Симптоматика . При гострій течії ВКВ хворі можуть назвати
день, коли почалася лихоманка, гострий поліартрит, серозит,
з'явився "метелик". У найближчі 3-6 мес розвивається виражена
полисиндромность, з'являються люпус-нефрит або поразки ЦНС.
Найчастіше спостерігається підгостра течія ВКВ. При цьому хвороба
починається як би поволі, із загальних симптомів, артралгій,
рецидивуючих артритів, різноманітних уражень шкіри. Виразна
хвилеподібність перебігу хвороби, при кожному загостренні в
патологічний процес залучаються інші органи і системи, в
результаті впродовж 2-3 років розвивається характерна
полисиндромность з частим розвитком люпуснефрита і енцефаліту. При
хронічному перебігу захворювання тривалий час проявляється
рецидивами тих або інших синдромів (поліартриту/полісерозиту,
дискоїдного вовчаку, синдромами Рейно, Верльгофа, епілептиформним).
На 5- 10-м року хвороби приєднуються інші органні прояви
(нефрит, пневмоніт).
У переважної більшості хворих відзначається лихоманка. Часто
спостерігається схуднення. Ураження шкіри може бути першим проявом
хвороби, відрізняючись клінічним поліморфізмом: дискоїдна поразка
шкіри зустрічається як при ВКВ, так і при шкірному вовчаку,
локалізується на обличчі, верхній половині грудної клітки, руках і
характеризується обкресленими кільцеподібними помірно
инфильтрированными еритематозними плямами з елементами атрофії,
лущення, телеангіоектазіями, згодом з утворенням рубців,
гипо/гіперпігментацією (lupus profundus - нодулярне волчаночное
ураження шкіри з периваскулярною інфільтрацією мононуклеарними
клітинами, що зустрічається як при шкірному вовчаку, так і при ВКВ
хронічний дискоїдний або гострий еритематозний дерматит з
локалізацією в області крил носа і вилиць у вигляді "метелика"
підгострий шкірний червоний вовчак - великі поліциклічні
висипання з локалізацією на шиї, руках і грудях). У половини хворих
ВКВ відзначаються фотосенсибілізація, алопеція. Рідше спостерігається
поразка слизової порожнини рота. До шкірних проявів, пов'язаних з
васкулітом, відносяться волчаночный панікуліт кропив'янка,
телеангіоектазії, синдром Рейно, мікроінфаркти нігтьового ложа,
сітчасте ливедо, ангіоневротичний набряк. Особливостями суглобового
синдрому при ВКВ являються асиметричність поразки і невідповідність
між вираженістю болів і мізерністю об'єктивних ознак
запалення суглобів. Найчастіше до процесу залучаються
проксимальні міжфалангові суглоби, рідше - пястно-фаланговые,
лучеза-пястные або колінні суглоби. В більшості випадків
спостерігається недеформуючий поліартрит, але можливий розвиток
псевдоревматоїдної поразки кистей за типом "шиї лебедя" і
ульнарной девіації. Болі в м'язах можуть бути першим проявом
хвороби, міозит при ВКВ іноді невідмітний від ідіопатичного
поліміозиту, зрідка у хворих, що лікуються високими дозами
глюкокортикостероидов, відзначається стероїдна міопатія. Поразка
легенів при ВКВ характеризується плевритом (частіше випітним),
волчаночным пневмонітом, легеневою гіпертензією. Може спостерігатися
ураження серця у вигляді перикардиту, ендокардиту Либмана - Сакса,
міокардиту. Поразка клапанів серця частіше спостерігається у хворих з
антифос-фолипидным синдромом. У половині випадків діагностується
волчаночный нефрит, з морфологічними змінами у вигляді осередкового
нефриту, рідше - дифузного проліферативного нефриту або
мембранозного нефриту. При ВКВ може спостерігатися антифосфо-липидный
синдром. До гематологічних порушень відносяться тромбоцитопенія,
анемія, гранулоцитопенія і лімфопенія. Тромбоцитопенія може бути
пов'язана як з продукцією антитіл до фосфоліпідів, так і з виробленням
антитромбоцитарних антитіл. Зустрічається аутоіммунний синдром
Верльгофа. Можлива поразка ШКТ, синдром Шегрена. Можуть
спостерігатися гепатомегалія, спленомегалія, лимфоаденопатия. Більше
половини хворих мають поразку ЦНС : психічні порушення (в тому
числі органічні і функціональні психози), судоми, симптоми
краниальной невропатії (порушення зору, набряк зорового нерва,
офтальмоплегія, ністагм, тригеминит, запаморочення), периферичну
невропатію (у тому числі синдром Гийена - Барре, множинний
мононеврит), паралічі, хорею, менінгіт, міастенію, порушення синтезу
антидіуретичного гормону, люпоидный склероз. Деякі з цих
проявів розглядаються у рамках антифосфолипидного синдрому.
При рентгенографії грудної клітки можуть виявлятися потовщення плеври,
невеликий випіт, високе стояння діафрагми. У суглобах ерозійних
змін не спостерігається, оскільки деформація суглобів пов'язана з
периартикулярным запаленням, а не з поразкою синовиальной
оболонки. Можливий розвиток аваскулярного некрозу тазостегнового,
колінного і плечових суглобів. Описаний розвиток підвивихів
атлантоаксиллярного суглоба. При лабораторному обстеженні:
збільшення СОЭ, анемія, вираженість якої корелює з
активністю ВКВ. При аутоіммунній гемолітичній анемії визначається
позитивна реакція Кумбса. Підвищення концетрации С-РБ не
характерно і найчастіше спостерігається у хворих з інфекцією.
Патогномонічне визначення великої кількості (більше 5 на 1000
лейкоцитів) LE -клеток (зрілих нейтрофілів, цитоплазма яких майже
повністю заповнена фагоцитованим ядром загиблого лейкоцита, а
власне ядро відтіснене до периферії). АНФ визначається у 95%
хворих, антитіла до ДНК - у половини хворих ВКВ (в активну фазу
хвороби в 90% випадків). Комплемент понижений в активну фазу хвороби
найчастіше у хворих волчаночным нефритом, зниження С4 фракції
комплементу частіше спостерігається у хворих антифосфолипидным синдромом.
Прогноз ВКВ широко варіює залежно від залучення органів і
вираженості запальних реакцій. У 70% хворих відзначається
прогресуюча течія, прогноз погіршується при ураженні нирок. При
ранньому розпізнаванні і адекватному систематичному лікуванні вдається
добитися ремісії у 90% хворих і подовжити тривалість життя
на багато років. У 10% хворих, особливо з раннім люпус-нефритом,
прогноз несприятливий.
Лікування . Глюкокортикостероиды або комбінацію
глюкокортикостероидов з цитостатиками використовують для лікування
ураження нирок, ЦНС, легких і гематологічних порушень.
Преднізолон на початку лікування призначають в декілька прийомів в дозі 1
міліграм/кг/сут, потім одноразово уранці впродовж 4-6 нед з поступовим
зниженням до підтримувальної дози 5 міліграм/нед. Пульс-терапія
глюкокортикостероидами (метилпреднізолон 1 г внутрішньовенно краплинно в
течія 30 мін 3 дні підряд) показана при неефективності
перорального призначення глюкокортикостероидов і проводиться в
поєднанні з цитостатичною терапією. Аминохинолиновые препарати
використовуються в легких випадках, передусім у хворих з поразкою
шкіри (делагил 0,8-1 г/сут, плаквенил 0,2-0,4 г/сут). При
люпуснефрите можна призначати плаквенил (0,25-0,5 г/сут) в течію
тривалого часу (більше за 1 рік). Використовують аминохинолиновые
препарати в комбінації з глюкокортикостероидами. Цитостатики:
азатиоприн 1-4 міліграми/кг/сут, хлорбутин 1-2 міліграми/кг/сут
(перорально),
циклофосфамид 1-4 міліграми/кг/сут перорально або 0,5-1 міліграм/кг/сут
внутрішньовенно. Свідченнями до призначення цитостатиків є: 1)
швидко прогресуюча течія і висока активність процесу 2)
активні нефротичес-кий і нефритический синдроми 3) недостатня
ефективність глюкокортикостероидов 4) необхідність швидкого
зниження дози глюкокортикостероидов із-за поганої переносимості і
вираженої побічної дії 5) кортикостероїдна залежність.
Застосовують плазмаферез, гемосорбцію. При рефрактерній волчаночной
тромбоцитопенії призначають даназол 10-15 міліграм/кг/сут. НПВС
використовують
для купірування лихоманки, суглобового синдрому, серозиту. Лікування
синдрому Рейно. При мігрені показані р-блокаторы.
Поєднана патологія . ВКВ може початися в літньому
віці. Для таких хворих характерні менш виражена
інтенсивність шкірного, суглобового синдромів, ураження нирок і більше
висока частота поразки легенів, розвитку синдрому Шегрена,
периферичній невропатії, рідше виявляються антитіла до ДНК і
гипокомплементемия.
Неонатальний вовчак описаний як у дітей здорових матерів, так і у
хворих ВКВ або синдромом Шегрена. Через декілька тижнів або
місяців після народження з'являються анулярная конфлюентна
еритематозний висип, повна поперечна блокада серця (іноді
поєднується з іншими формами іншої патології серця), інші ознаки
ВКВ (пневмоніт, лимфоаденопатия, гепатомегалія гематологічні
порушення), основним серологічним маркером є Ro -антитела.
Підгострий шкірний вовчак частіше зустрічається у чоловіків, чим у жінок.
Окрім шкірних проявів і фотосенсибілізації іноді спостерігаються
поліартрит, серозит, поразка ЦНС, синдром Рейно, цитопенія. Нефрит
розвивається рідко. Окрім АНФ часто виявляють антитіла до Ro/SS - A.
Виділяють "АНФ-негативний" підтип ВКВ, при якому спектр
клінічних змін практично ідентичний підгострою шкірною
вовчаку.
