РОДОВИЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРІ. До родового травматизму відносяться
ушкодження зовнішніх статевих органів, промежини, піхви, шийки
і тіла матки, зчленувань тазу і мочевыводяших шляхів, акушерські
свищі внаслідок несвоєчасного або неправильного надання
акушерській допомозі.
Розриви зовнішніх статевих органів найчастіше спостерігаються
при невмілому захисті промежини, при великому плоді, стрімких
пологах, ригідності тканин (рубцеві зміни), при виконанні
акушерських операцій (акушерські щипці, вакуум-екстракція плоду і
ін.). При розривах в області клітора і уретри часто спостерігається
виражена кровотеча. Діагноз розриву легко встановити при
огляді.
Лікування . Накладення викриловых, дексоновых, кетгутовых швів
на розриви. При зашиванні розривів в області уретри в неї необхідно
вводити металевий катетер. Знеболення - місцева анестезія
новокаїном, лідокаїном.
Гематома вульвы і піхви виникає зазвичай в клітковині в
області великих статевих губ, промежини і околовлагалищной
клітковині. Скарги на розпираючий біль в місці утворення гематоми.
При огляді - "багрова пухлина" тугоэластической консистенції,
хвороблива при пальпації. При великих гематомах з'являються ознаки
анемії
Лікування . Гематома розміром до курячого яйця (що не прогресує)
зазвичай поступово розсмоктується. Оперативне втручання застосовують
при швидкому зростанні гематоми або при її прориві (видалення згустків і
рідкій крові, лігування пошкоджених посудин або що кровоточать
ділянок тканини). При нагноєнні гематоми її розкривають.
Розриви промежини і піхви . Розриви промежини
спостерігаються у літніх первовородящих, при оперативних пологах
(акушерські щипці, вакуум-екстракція плоду та ін.)при вузькому тазі,
великому плоді, дистоції плічок, невмілому захисті промежини та ін.
Розрізняють три міри розриву : при розриві I міри порушуються шкіра
і підшкірна клітковина (задня спайка і стінка піхви) при
розриві II міри - шкіра промежини, підшкірна клітковина, м'язи
промежині, стінка піхви при розриві III міри окрім
вказаних вище тканин розривається зовнішній сфінктер прямої кишки
(розрив промежини III міри неповний)а іноді і її стінка
(розривши між* ности III міри повний).
Лікування . Шви накладаються під місцевою анестезією (пудендальной)
чи під внутрішньовенним наркозом. Спочатку окремі викриловые (кетгутовые)
шви накладають на розрив стінки піхви починаючи з верхнього кута
рани, а потім (шовкові) на шкіру промежини. При розриві II міри
після накладення викриловых (кетгутовых) швів на розрив задньої стінки
піхви окремі шви накладають на м'язи промежині, а на шкіру
промежині - шовкові шви (чи безперервний підшкірний шов). При
розриві промежини II міри можна накладати окремі
викриловые (кетгутовые) 8-образні шви на усю глибину розриву. На
5-6-а доба цей шов видаляє. При розриві III міри операцію
повинен виконувати лікар високої кваліфікації під загальним знеболенням
(внутрішньовенним). Спочатку зашивають стінку розірваної прямої кишки
(зазвичай окремими шовковими швами із зав'язуванням в просвіт кишки),
потім сфінктер прямої кишки. Надалі шви накладають, як при
розриві II міри. Потрібно особливий догляд за швами при розриві
промежині III міри.
Розривши шийки матки . Розрізняють три міри розриву шийки
матки: I міра - розривши завдовжки не більше 2 см II міра - розривши
більше 2 см, але що не досягає зведення піхви III міра - розривши,
що доходить до зведення або переходить на нього (потрібне пальцьове
обстеження для виключення розриву матки). Розриви шийки матки
зазвичай супроводжуються кровотечею. Діагноз підтверджується при
огляді шийки матки за допомогою дзеркал.
Лікування . Розриви шийки матки зашивають окремими
викриловыми (кетгутовыми) швами. При цьому шийку матки підтягують
кульовими щипцями або абортцангами до входу в піхву і відводять в
сторону, протилежну до розриву. Шви накладають починаючи з верхнього
кута рани. Рекомендується накладати дворядний викриловый (кетгутовый)
шов: один ряд з боку слизової оболонки цервикального каналу, а
другий - з боку слизової оболонки піхви.
Розриви матки . Розрізняють розриви матки мимовільні і
насильницькі. Мимовільні відбуваються без зовнішнього
дії, а насильницькі - в результаті стороннього
втручання. По мірі ушкодження розрізняють повний (наскрізний)
розривши матки, коли порушуються усі шари матки і її порожнина
сполучається з черевною порожниною, і неповний - розрив захоплює
слизову і м'язову оболонки без порушення очеревини. Найчастіше
розриви матки зустрічаються в нижньому сегменті.
Причиною розриву найчастіше є невідповідність між розмірами
тазу і плоду (поперечне і косе положення плоду, великий плід і
ін.), патологічні зміни в стінці матки (рубець після операції
на матці, дегенеративні і запальні зміни та ін.). Розриви
матки зазвичай спостерігаються під час пологів і рідше при вагітності.
Симптоматика. Розрізняють загрозливий, такий, що почався і
доконаний розрив матки. Симптоми загрозливого розриву : 1)
хворобливі сутички, що викликають занепокоєння 2) мимовільна
безрезультативна потужная діяльність при голівці, що високо стоїть
плоду 3) нижній сегмент матки перерастянут, стоншений, хворобливий при
пальпації 4) контракційне кільце розташоване високо і криво 5)
круглі зв'язки матки напружені і болезнены 6) набряк шийки внаслідок
здавлення, який поширюється на піхву і промежину 7)
сечовипускання ускладнене, в сечі домішка крові.
Діагностика атипового протікаючого загрозливого розриву матки (по
рубцю) вимагає уважного вивчення анамнезу і ретельного
спостереження за течією родового процесу. У таких випадках часто
спостерігається не бурхлива, а слабка пологова діяльність, залежна від
патологічних змін маткової стінки. Неправильно такий розрив
матки називати безсимптомним. У діагностиці неспроможності рубця
на матці велику допомогу надає УЗИ.
Клінічна картина розриву матки, що почався, характеризується
описаною вище картиною загрозливого розриву з нашаруванням симптомів,
пов'язаних з надривом маткової стінки, не проникаючим через усю товщу
м'язового шару: сутички різко хворобливі, судорожного характеру,
з'являються кров'яні виділення із статевих шляхів, припухлість над
лоном збільшується, різко погіршується стан плоду.
Важка діагностика розриву (розповзання) матки, що починається, по
рубцю. У таких випадках треба передбачати розрив матки і своєчасно
його попередити, не вичікуючи появи звичайних симптомів загрозливого
розриву матки, яких може і не бути. Тут важливо оцінити
спроможність рубця на матці. До ознак неповноцінності рубця
відносяться: біль в області рубця на матці, його стоншування, втягнення в
області рубця, порушення скорочувальної діяльності матки,
підвищення тонусу, т. е. є загроза розриву матки. Украй
несприятливою є локалізація плаценти в області рубця на
матці. Неповноцінний рубець на матці може виникнути при поганому
загоєнні рани потім кесарева перерізи (эндометрит, гарячкове
течія післяопераційного періоду).
Доконаний розрив матки характеризується: 1) раптовою сильною
болем в животі ("кинджальний біль") 2) повним припиненням родової
діяльності 3) важким станом породіллі із-за крововтрати і
шоку (бліді шкірні покриви, риси обличчя загострені, пульс
ниткоподібний, ПЕКЛО низьке, нудота, блювота) 4) повним або частковим
виходом плоду в черевну порожнину - частини плоду визначаються
безпосередньо під черевною стінкою, серцебиття плоду не
прослуховується 5) зазвичай незначною зовнішньою кровотечею.
При патологічних змінах в стінці матки розрив відбувається
поступово, болю може не бути, сутички припиняються, і з'являється
картина вираженої кровотечі і шоку. Явища шоку і внутрішнього
кровотечі при неповному розриві можуть бути виражені нерізко, а
іноді відсутні. У окремих випадках розривши матки діагностують
після пологів, при ручному обстеженні післяпологової матки.
Насильницький розрив матки може настати під час операції
накладення акушерських щипців, при внутрішньому повороті плоду та ін. При
розриві матки під час вагітності нерідко помилково ставлять діагноз
позаматковій вагітності, передчасного відшарування нормально
розташованої плаценти і т. п.
Лікування . При загрозливому розриві матки вимагається
негайне оперативне розродження під глибоким наркозом
(фторотан) з метою не лише знеболення, але і зняття родової
діяльності. Породілля із загрозливим розривом матки
нетранспортабельна, і допомога нею має бути надана негайно. При
наявності живого плоду і загрозливого (чи що почався) розриву матки
роблять кесарево переріз. Навіть якщо плід загинув і є загроза
розриву матки, слід зробити кесаревий переріз. При встановленні
розриву матки - негайний череворозтин із зашиванням або видаленням
матки. Враховуючи наявність крововтрати і шокового стану, слідує до
операції приступити до переливання крові, протишокових розчинів,
сердечних засобів та ін. По можливості слід організувати
інтраопераційне переливання крові.
Усіх вагітних, у яких можливий розрив матки, завчасно
(за 2-3 нед) слід госпіталізувати для вирішення питання про термін і
методі розродження.
