ПУРПУРУ ШЕНЛЕЙНА - ГЕНОХА (анафілактична пурпуру,
анафилактоидная пурпуру, хвороба Шенлейна - Геноха, геморагічний
васкуліт, геморагічний капіляротоксикоз, тромбогеморрагический
васкуліт) - системний васкуліт, що характеризується геморагічними
шкірними висипаннями у поєднанні з поразкою суглобів, ШКТ, бруньок і
(рідко) інших органів. Найбільш схильні до розвитку пурпуры
Шенлейна - Геноха діти і підлітки у віці до 14 років, у яких
її частота досягає 14 випадків в рік на 100 000, в той же час
хвороба може виникати і у дорослих.
Припускають, що пурпуру Шенлейна - Геноха належить до числа
мультифакториальных захворювань. Серед головних причин зазвичай
називають інфекції, непереносимість ліків, харчові, аерозольні і
інші алергени. У одиничних випадках судинна пурпуру розвивалася
після укусу комахи. До чинників, сприяючих розвитку пурпуры
Шенлейна - Геноха, відносять злоякісні новоутворення, гострі і
хронічні захворювання печінки, а також певні генетичні
детерміновані особливості імунної відповіді.
Патогенез хвороби вивчений недостатньо. Розвиток васкуліту дрібних
посудин, в першу чергу посткапілярних венул, найчастіше
зв'язують з иммунокомплексным поразкою. Передбачається, що
патологічне значення можуть мати імуноглобуліни класу A (IgA).
Встановлено декілька чинників: в плазмі крові хворих може бути
підвищений рівень IgA, причому переважають полімерні форми IgA з
двох відомих ізомерів IgA - IgAl і IgA2 - збільшений синтез головним
образом IgAl, які проявляють властивості ревматоїдного чинника,
антитіл до цитоплазми нейтрофілів, утворюють макромолекулярні
агрегати з сироватковим фібронектином. В той же час в останні
роки стали висловлюватися сумніви в тому, що IgA здатні
самостійно викликати хронічний запальний процес,
спостережуваний при пурпурі Шенлейна - Геноха вивчається можлива
патогенетична роль бактерійних токсинів, вплив цитокінів,
клітинні иммуновоспалительные реакції (реакція Шварцмана) і інші
механізми.
Симптоми
Визначальна ознака пурпуры Шенлейна -
Геноха - шкірний геморагічний висип, або власне "пурпуру".
Найбільш суттєвою особливістю пурпуры є її петехиальный
і, що особливо важливо, инфильтрированный характер, визначуваний як
поверхневе ущільнення шкірних елементів, відчутне при їх
пальпації. Типовий поліморфізм пурпуры, т. е. наявність у одного і
того ж хворого елементів, що мають різний зовнішній вигляд і різну
міра инфильтрированное™. Розмір елементів варіює від шпилькової
голівки до декількох сантиметрів. Пурпуру часто поєднується з
іншими шкірними елементами: шкірними вузликами невеликого розміру (3-5
мм), що чітко пальпуються під нормальною або злегка гіперемійованою
шкірою більшими (5-10 мм) еритематозними або
еритематозно-набряклими плямами, які можуть нагадувати уртикарные
елементи або елементи багатоформової еритеми. Поєднання петехиальной
инфильтрированной пурпуры з шкірними вузликами і еритематозними
плямами отримала назва трехеимптомного поразки Гужеро.
Висипання можуть ставати ще різноманітнішими, коли до
початковим елементам приєднуються пухирі і виразки сітчасте ливедо
чи некрози фаланг пальців. Як правило, елементи пурпуры мають
множинний характер, проте у ряді випадків пурпуру може
обмежуватися одиничними поразками або, навпаки, бути
надзвичайно щедрою. Дуже характерна локалізація поразок,
які виникають переважно на нижніх кінцівках, в нижній
третини стегон і на гомілках при цьому виразним що провокує
висипання чинником є ортостатизм. Висипання можуть
поширюватися на сідниці, рідше - на нижню частину живота, верхні
кінцівки і навіть на тулуб і особу нерідко бувають хворобливими і
часто поєднуються з набряклістю гомілок і гомілковостопних суглобів. У
більшості випадків шкірні висипання, з'явившись один або декілька
раз, потім безслідно зникають в течія 1-3 міс. Чаші усього пурпуру
є першим за часом виникнення симптомом. При
імунофлюоресцентному дослідженні биоптата шкіри, отриманого з
області геморагічних поразок, виявляються депозити IgA, СЗ і
С5, фіксовані на стінці посудин на уражених посудинах можуть
також фіксуватися антитіла до фібриногену, але в той же час не
відзначається фіксації антитіл до С1 q, С4 і до секреторного компонента
IgA.
Поразки суглобів також можуть бути найпершими проявами
пурпуры Шенлейна - Геноха. Транзиторні артралгії, скороминущі
артрити із запальним набряком переважно периартикулярных
тканин, що виникають в основному у великих суглобах (гомілковостопних,
колінних, рідше - ліктьових і променезап'ясткових), зникають через декілька
годинника або днів і ніколи не ускладнюються деформаціями суглобів.
Ізольовані абдоминалгии є найбільш частим проявом
поразки ШКТ. Вони можуть виникати услід за шкірними висипаннями або
же їм передувати. При ендоскопічному дослідженні або при
лапароскопії (чи в ході хірургічного втручання) визначається
наявність пурпуры вісцелярної або перитонеальної локалізації, а також
наявність мезентеріальної лімфаденопатії. Болі дифузного типу, іноді
переймоподібні, такі, що поєднуються з нудотою і блювотою, провокуються
їдою, зберігаються декілька годин і надалі нерідко
рецидивують. Зустрічаються і серйозніші і важчі форми
поразок ШКТ, що частіше виникають у літніх осіб: масивні
шлунково-кишкові кровотечі, перфорації стінки кишковика,
інвагінація кишковика, стенози худої і дванадцятипалої кишки з
ознаками васкуліту в стінці кишковика, виразки слизової оболонки по
типу "географічної карти", велика зовнішня компресія у зв'язку з
утворенням підслизових гематом. При рентгенологічному
дослідженні виявляються потовщення і розпрямлення складок
слизовій оболонці (симптом "підставки для тарілок") і крайові лакуни
("відбитки пальців") з боку мезентеріального краю. Особливим
ускладненням є синдром мальабсорбції або ексудативною
энтеро-патии. Іноді абдоминалгии можуть бути також пов'язані з гострим
панкреатитом.
Ураження нирок, що визначає прогноз хвороби, частіше зустрічається у
дорослих, чим у дітей, і частіше у чоловіків, ніж у жінок, і проявляється
у усіх випадках гло-мерулонефритом, що виникає зазвичай в течію
декількох тижнів після появи перших симптомів, але іноді
здатним також розвинутися в ході одного з наступних загострень
пурпуры. Не спостерігається залежності частоти розвитку чи характеру
течії гломерулонефриту у рамках пурпуры Шенлейна - Геноха від
особливостей або ступеня тяжкості перебігу уражень шкіри, суглобів
і ШКТ навіть при найлегших варіантах внепочечных поразок не
виключається розвиток будь-якого з можливих варіантів гломерулонефриту.
Найбільш частою ознакою залучення бруньок є макро- або
мікрогематурія. У ряді випадків визначається також протеїнурія,
міра вираженості якої може значно варіювати. Можливо
розвиток нефротического синдрому, частота якого у ряді серіїв
спостережень досягала 50%. Іноді спостерігається раннє порушення
функції нирок, що виникає або на тлі нефротического синдрому,
або на тлі масивної гематурії в той же час на ранніх стадіях
хвороби необхідності в діалізі, як правило, не виникає. По
даним D. Hillion (1989), повне одужання при ураженні нирок в
рамках пурпуры Шенлейна - Геноха відзначається в 35% випадків,
хронічна ниркова недостатність різної міри - в 20%.
Патоморфологически ураження нирок при пурпурі Шенлейна - Геноха
характеризується дифузним відкладенням депозитів гранулярного типу
що первинно локалізуються в межах мезангію і містять в усіх
випадках переважно IgA. Ці депозити можуть також захоплювати
стінки капілярів і у ряді випадків мати переважно
периферичну (эндомембранозную) локалізацію. Нерідким є і
наявність субепітеліальних депозитів IgA. Наявність периферичних
депозитів зазвичай супроводить клінічно важчим формам
ураження нирок. У 40% випадків окрім IgA в депозитах відзначається
також фіксація IgA і IgM, найчастіше порівняно незначна. У
80% випадків в клубочках відзначається відкладення фібриногену. При
світловій мікроскопії в клубочках визначаються ознаки ураження
мезангію з наявністю переважно мононуклеарної інфільтрації,
вираженою в різній мірі, і в ряду випадків проліферації
нефротелия з утворенням "по-лулуний". Ступінь ураження
інтерстиція і канальців знаходиться в прямій залежності від тяжкості
патологічного процесу в клубочках.
Серед інших проявів хвороби спостерігаються порушення загального
самопочуття, озноб і лихоманка, в лабораторних даних - помірна
гипо- чи нормо-хромная анемія, помірний лейкоцитоз, підвищення СОЭ.
Можуть виникати потенційно фатальні дифузні інтраальвеолярні
кровотечі, а також поразки центральної і периферичної нервової
системи, міокарду і скелетної мускулатури. Можливий розвиток стенозу
сечоводів і інфаркту бруньки, а також кровотеч і крововиливів
різній локалізації, у тому числі гемотораксу і фатального
интра-перитонеального кровотечі.
Діагноз пурпуры Шенлейна - Геноха встановлюється клінічно при
наявності типових шкірних геморагічних висипань (обов'язковий
ознака) у поєднанні з гломерулонефритом і ішемічним
поразкою травного тракту ("абдомінальна пурпуру"). Більше
складною є діагностика кож-но-суставной форми хвороби, при
якій відсутні специфічні вісцелярні поразки. У
діагностично складних випадках рекомендується біопсія шкіри або (по
свідченням) біопсія бруньки з обов'язковим проведенням
иммуногистохимического дослідження, що дозволяє виявити
характерні гранулярні депозити, IgA, що містять. Для пурпуры
Шенлейна - Геноха характерне відсутність антитіл до цитоплазми
нейтрофілів класу IgG або IgM, антитіл до базальної мембрани
капілярів відсутність стійкої кріоглобулінемії I або II типу.
Диференціальний діагноз необхідно проводити з
криоглобулинемическим васкулітом, мікроскопічним полиангиитом,
вторинними васкулітами при інфекційному ендокардиті, системною
червоному вовчаку, а також з пурпурой, обумовленою порушеннями
тромбоцитарного і коагуляційного гемостаза. Найбільші
труднощі може представляти диференціальний діагноз пурпуры
Шенлейна - Геноха з криоглобулинемическим васкулітом - системним
васкулітом, що супроводжується стійкою кріоглобулінемією (найчастіше
II типу) і в 80-90% випадків асоційованим з інфекцією вірусом
гепатиту С. Так само як при пурпурі Шенлейна - Геноха, при
криоглобулинемическом васкуліті відзначаються ураження шкіри, суглобів,
бруньок, тенденція до регресии пурпуры і суглобових поразок з течією
часу при одночасному прогресі гломерулонефриту, можуть
бути уражені легені, а також ШКТ. До симптомів, більшою мірою
властивим криоглобулинемическому васкуліту, відносять первинний
поліморфізм шкірних висипань (особлива наявність холодової кропив'янки
із стійкими фіксованими уртикарными елементами, що малозудять
трехсимптомный комплекс Гужеро) "вазоспастичні" прояви
(феномен Рейно, акроцианоз, ливедо, некрози шкіри та ін.)значно
вищу, ніж при пурпурі Шенлейна - Геноха, частоту поразки
периферичною нервовою
системи. Відмінності виявляються також при иммуногистохимическом
дослідженні: переважна фіксація в тканинах при
криоглобулинемическом васкуліті IgM і IgG (найбільш частих
компонентів криоглобулинов).
Лікування
Пріоритет віддається етіологічній терапії. При
пурпурі, індукованою ліками, поліпшення стану пацієнтів
після відміни "повинного" медикаменту розглядається в якості
одного з найважливіших критеріїв діагнозу. Входження в практику
високоефективних антибактеріальних засобів зробило сприятливим
прогноз переважної більшості форм захворювання, що асоціюються з
гострими бактерійними інфекціями.
Патогенетична терапія включає застосування глюкокортикоїдів,
цитостатиків, поліклонального донорського імуноглобуліну, а також
колхіцину і сульфоновых препаратів. Продемонстрована ефективність
глюкокортикостероидов відносно лихоманки, поразок суглобів і
абдоминалгии, проте недоліком такої терапії є її
здатність маскувати ускладнення.
Принципи проведення імуносупресивної терапії при ураженні нирок в
рамках пурпуры Шенлейна - Геноха недостатньо регламентовані. У
деяких дослідженнях відзначалося поліпшення в течії нефропатії
(головним чином, у дітей) в результаті лікування преднізолоном.
Висловлюється думка про виправданість застосування "агресивної"
терапії, що поєднує призначення надвисоких доз
глюкокортикостероидов, цитостатиків і сеансів плазмаферезу в
випадку важкого гломерулонефриту при пурпурі Шенлейна - Геноха (>50%
клубочків з епітеліальними "полулуниями" в биоптате бруньки).
Плазмаферез і так звана олигоантигенная дієта, основне
значення яких, мабуть, полягає в здатності
відновлювати порушену при иммунокомплексных васкулітах функцію
системи макрофагів, що фагоцитують, розглядаються в якості
допоміжних методів лікування. Є окремі повідомлення про
успішному лікуванні важкого абдомінального синдрому при пурпурі
Шенлейна - Геноха інфузіями концентрату XIII чинника і про
сприятливому довгостроковому впливі фібринолітичної терапії
урокіназою на течію нефриту.
