Пневмонія

ПНЕВМОНІЯ - гостре інфекційне запалення альвеол з наявністю клінічних і рентгенологічних ознак легеневого запалення, не пов'язаних з іншими причинами. Захворюваність пневмонією в Росії складає 10-15 на 1000 чоловік. У віці старше 60 років пневмонією захворюють щорічно від 22 до 44 чоловік на 1000 населення. Пневмонія займає 4-5-е місце в структурі усіх причин смертності і 1-е місце серед інфекційних хвороб.
Збудниками пневмонії є різні грампозитивні (Str. pneumoniae, Staphylococcus aureus), грамнегативні бактерії (Е. coli Klebsiella, Н. influenzae, Legionella, Ps. aeruginosa та ін.), мікоплазма, гриби, прості, віруси. Можлива етіологічна роль мікробних асоціацій. Основними шляхами інфікування респіраторного тракту являється аспірація секрету ротоглотки, інгаляційний шлях, гематогенне перенесення мікроба з внелегочных вогнищ. У розвитку пневмонії важливе патогенетичне значення мають порушення в системі місцевого захисту легенів, зокрема зниження мукоцилиарного кліренсу, активності альвеолярних макрофагів і нейтрофілів, секреторних імуноглобулінів. Ушкодження механізмів місцевого захисту на фоні різних станів (чинників ризику) створює сприятливі умови для активізації мікробної флори і виникнення легеневого запалення.
Чинниками ризику розвитку пневмонії є: літній і старечий вік, різні фонові захворювання (хронічні обструктивні захворювання легенів, сердечна недостатність, цукровий діабет і ін.), паління, зловживання алкоголем, наркотичними засобами, оперативні втручання, черепномозкові травми, аспірація, ИВЛ, імунодефіцитні стани (злоякісні пухлини, лікування глюкокортикоїдами, цитостатиками, Віл-інфекція), вірусні інфекції (грип)переохолодження.
Практично значущо розрізняти позалікарняні (домашні) і внутрішньолікарняні (госпітальні) пневмонії. Разом з ними виділяють аспіраційну пневмонію, а також пневмонію на тлі важких імунодефіцитних станів. Кожна з них характеризується певним кругом збудників, особливостями течії, терапії і прогнозу.

Симптоматика пневмонии включает признаки легочного воспаления и внелегочные проявления. Характер клинической симптоматики (легочной и внелеточной), рентгенологическая картина, особенности течения во многом определяются этиологическим вариантом пневмонии.
Пневмококова пневмонія - найбільш частий етіологічний варіант позалікарняних пневмоній. Починається часто з підвищення температури до фебрильных цифр, ознобу, болів при диханні, непродуктивного кашлю з наступною появою мокроти "іржавого кольору", іноді з домішкою крові. Об'єктивно в розпал захворювання відзначаються відставання грудної клітини при диханні на стороні поразки, укорочення перкуторного звуку. Виражена тупість частіше свідчить про наявність плеврального випоту. Аускультативно характерні посилення бронхофонії, бронхіальне дихання, крепітація, вологі або сухі (за наявності бронхіальній обструкції) хрипи. Послаблення дихання зазвичай пов'язане з наявністю плеврального випоту або з тим, що хворий щадить уражену половину грудної клітки із-за болів. Нерідко вислуховується шум тертя плеври. Рентгенологічно виявляється пайова або багатопайова інфільтрація легеневої тканини без сегментарних обмежень. У третини хворих виявляється плевральний випіт. У крові характерний нейтрофільний лейкоцитоз.
Пневмонія, викликана гемофільною паличкою (Н. influenzae), встречаетсяу 5-18% дорослих, чашеубольных літнього і старечого віку, на тлі хронічного обструктивного бронхіту, у курців. Розвиток захворювання частіше поступовий, клінічна симптоматика слабо виражена. Рентгенологічно легенева інфільтрація зазвичай обмежена сегментами, рідше долями. У крові лейкоцитоз з зрушенням формули вліво.
Микоплазменная пневмонія частіше розвивається у молодих (10-20% усіх позалікарняних пневмоній серед осіб молодше 35 років). Виникає зазвичай в періоди спалахів микоплазменных інфекцій (осінь - весна), нерідко в обмежених колективах (школи, гуртожитки). Характерна наявність продромального періоду у вигляді погіршення здоров'я, міалгій, респіраторною симптоматики. Розвиток захворювання характеризується лихоманкою без ознобу, непродуктивним кашлем, рідше з мізерною слизовою мокротою. Аускультативно виявляються сухі і локальні вологі хрипи. Серед внелегочных проявів відзначаються шкірні висипання, сильна пітливість, виражена слабкість. Рентгенологічно найчастіше виявляється посилення легеневого малюнка. Інфільтративні зміни не виражені і виявляються рідко. Плевральний випіт і деструкція легеневій тканині нехарактерні. У крові може бути помірний лейкоцитоз без змін у формулі. У окремих випадках спостерігаються лейкопенія, анемія.
Легионеллезная пневмонія зустрічається у 2-10% хворих позалікарняною пневмонією, але займає друге місце по частоті смертельних результатів (після пневмококової пневмонії). Чинником ризику вважаються подорожі (контакт з кондиціонерами). Можливі позалікарняні спорадичні спалахи, зазвичай восени. Внутрішньолікарняні легионеллезные пневмонії зазвичай розвиваються у осіб, одержуючих глюкокортикоїди і цитостатики. Легенева симптоматика характеризується кашлем, спочатку непродуктивним, а в наступному з виділенням мокроти, часто гнійної. Можливе кровохаркання. Аускультативно виявляються крепітація або вологі хрипи на тлі бронхіального дихання. Характерна внелегочная симптоматика у вигляді брадикардії, гіпотонії, болів в животі, проносів, гематурії. Рентгенологічно визначаються осередкові инфильтраты, які можуть зливатися, а також плевральний випіт. У крові - нейтрофільний лейкоцитоз.
Хламідійні пневмонії зустрічаються у осіб молодого і середнього віку (2-8% позалікарняних пневмоній). Захворюванню передує погіршення здоров'я, фарингіт, сухий кашель. Надалі з'являється лихоманка, кашель стає продуктивним. Вислуховуються крепітація і вологі хрипи. Можливий розвиток парапневмонического плевриту. Рентгенологічно визначається пайова або сегментарна інфільтрація, нерідко перибронхиальная. Серед внеле-гочных проявів спостерігаються синусити. У крові - нейтрофільний лейкоцитоз.
Стафілококові пневмонії виникають часто на тлі вірусних інфекцій, особливо після грипу, у хворих хронічною алкогольною інтоксикацією, після черепномозкових травм і нейрохірургічних операцій, при лікуванні глюкокортикоїдами і цитостатиками. Чинником риска являється також тривале перебування в стаціонарах, особливо хірургічного профілю, в інтернатах для престарілих. Характерна багатоосередкова інфільтрація з розпадом легеневої тканини (стафілококова деструкція). Стафілококові пневмонії часто ускладнюються плевритом з наявністю серозного або гнійного ексудату (емпієма). Перебіг захворювання важкий. У крові - нейтрофільний лейкоцитоз, токсична зернистість нейтрофілів, нерідко анемія.
Пневмонія, викликана клебсиеллой, виникає головним чином у осіб, що зловживають алкоголем, страждають цукровим діабетом. Мокрота гнійна, желеподібна, іноді з домішкою крові, з гнильним запахом. Часто вражається верхня доля правої легені з утворенням великого поодинокого абсцесу. Об'єктивно виявляються ознаки ущільнення легеневої тканини (укорочення перкуторного звуку, бронхіальне дихання), вологі хрипи.
Пневмонії, викликані синегнойной паличкою, відносяться переважно до госпітальних і практично не зустрічаються серед позалікарняних пневмоній. Чинниками ризику є попередня терапія антибіотиками або профілактичне застосування антибіотиків (наприклад, перед операцією)лікування глюкокортикоїдами, муковісцидоз, нейтропенія або агранулоцитоз, ИВЛ у відділеннях інтенсивній терапії чи реанімації.
Пневмонії, викликані грибами (Candida, Aspergillus), виникають зазвичай у хворих з важкими імунодефіцитами (злоякісні пухлини, гемобласто-зы), при лікуванні імунодепресантами, на фоні ней-тропений, після трансплантацій органів. Характерна рефрактерність до лікування антибактеріальними препаратами.
Пневмоцистные пневмонії викликаються Pneumocystis carinii, що відноситься до класу простих (за деякими даними, до грибів). Зустрічаються головним чином у хворих первинними і вторинними иммуно-дефицитами, при Віл-інфекції. Характерна невідповідність між тяжкістю стану і об'єктивними даними. Рентгенологічно характерні двосторонні прикореневі нижнедолевые сітчасті і сітчасто-осередкові инфильтраты, схильні до поширення. Можливе утворення кіст.
Аспіраційні пневмонії характеризуються високою вірогідністю етіологічній ролі анаеробів і можуть бути як позалікарняними, так і госпітальними. Чинниками ризику є алкогольні сп'яніння, порушення ковтання (інсульти із стволовими розладами, дерматомиозит), епілепсія, післяопераційний період, наявність назогастрального зонду. Часто локалізуються в задньому сегменті верхньою долі і верхньому сегменті нижньої долі правої легені. Можливо розвиток абсцесу легені або емпієми плеври.
"Золотим стандартом" діагностики пневмонії є лихоманка, кашель, мокрота, лейкоцитоз в крові, що рентгенологічно виявляється легеневий інфільтрат. Кожна з вказаних ознак не являється патогно-моничным для пневмонії, а відсутність якого-небудь з них не виключає цього захворювання. Приблизно 20% пневмоній являються рентгенонегативными.
Диференціальний діагноз слід проводити з синдромно схожими поразками легенів, не пов'язаними із запаленням (сердечна недостатність, легеневі емболії, ателектази, пухлини, плевральні випоти), легеневими запаленнями неінфекційної природи (пневмоніти при системних васкулітах, лікарські і токсичні поразки легенів, фибро-зирующий альвеолит і інші інтерстиціальні захворювання легенів). Наявність легеневого інфільтрату вимагає в кожному випадку виключення туберкульозного запалення.
Разом з нозологічною формою діагноз пневмонії повинен відбивати наступні дані: етіологічний варіант (орієнтовний або мікробіологічно верифицированный) локалізацію або поширеність пневмонії (сегментарна, пайова, тотальна, двостороння) тяжкість захворювання (оцінюється на основі вираженості дихальної недостатності, інтоксикації, характеру і тяжкість ускладнень) наявність ускладнень (легеневих і внелегочных), фазу захворювання (розпал, дозвіл, реконвалесценция). Орієнтовний етіологічний варіант слід визначати на основі клініко-рентгенологічних особливостей захворювання, епідеміологічних даних, з урахуванням конкретної ситуації (позалікарняна або госпітальна пневмонія, ризик аспірації та ін.). Точніше мікробна флора встановлюється при бактеріоскопії мокроти, забарвленої по Граму (переважання грампозитивних або грамнегативних мікроорганізмів), і при бактеріологічному дослідженні мокроти. У 30-40% випадків виявити мікробіологічно значущий мікроорганізм в мокроті не вдається. У разі відсутності мокроти можливе дослідження бронхоальвеолярного лаважа чи транстрахеального аспірата, плеврального випоту, крові. У сироватці крові визначають антигени різних збудників і специфічних антитіл до них за допомогою реакції непрямої імунофлуоресценції і реакції зв'язування комплементу.
По мірі тяжкість розрізняє пневмонії легені, среднетяжелого і важкої течії. Критеріями важких пневмоній є: двостороння або багатопайова локалізація прогресує інфільтрація на 50% і більше за 48 ч абсцедирование виражена дихальна недостатність важкі гемодинамічні порушення (зниження систоли ПЕКЛО нижче 90 мм рт. ст. і діастоли нижче 60 мм рт. ст., необхідність застосування вазопрессоров) зниження діурезу (менше 20 мл/ч), поява ознак ниркової недостатності лейкоцитоз вище 20 х 109/л або лейкопенія (нижче 4х 109/л).

Прогноз особливо несприятливий при госпітальних пневмоніях, у хворих літнього і старечого віку, за наявності супутньої патології і її декомпенсації.
Лікування. Основою лікування пневмоній є адекватна, своєчасно почата антибактеріальна терапія. З моменту встановлення діагнозу до відсутності результатів мікробіологічного дослідження проводиться емпірична терапія з урахуванням клінічної ситуації, що дозволяє орієнтовно визначити етіологічний варіант пневмонії.
При позалікарняних пневмоніях неважкої течії у хворих у віці до 60 років без супутньої патології рекомендуються амінопеніциліни (ампіцилін 0,5-1,0 г 4 рази в добу або амоксициллин 0,5- 1,0 г 3 разу в добу), макроліди (еритроміцин 0,5 г 4 рази, кларитромицин 0,5 г 2 рази, рокситромицин 0,15 г 2 рази, спирамицин 3 млн ME 2 разу в добу). В якості альтернативного антибіотика застосовують доксициклин 0,2 г 1 раз на добу або фторхинолоны з антипневмококовою активністю (грепафлоксацин).
При позалікарняних пневмоніях у хворих старше 60 років і при наявності супутньої патології препаратами першого ряду є амоксициллин/клавулановая кислота 500/125 міліграм 3 рази, ампіцилін/суль-бактам 0,75 г 2 рази або цефалоспорины другого покоління всередину - цефаклор 0,5 г 3 рази, цефтибутен 0,4 г 1 раз, цефуроксим аксетил 0,5 г 2 разу. Можливе поєднання |3-лактамных антибіотиків з макролідами для вживання (рокситромицин, спирамицин). Альтернативою можуть бути фторхинолоны з антипневмококовою активністю (грепафлоксацин). При високій вірогідності аспіраційної пневмонії додатково призначаються препарати з антианаеробною активністю (клиндамицин, метронидазол).
У хворих позалікарняною пневмонією важкої течії будь-якого віку призначають цефалоспорины третього покоління (цефотаксим 1,0-2,0 г внутрішньовенно 3-4 рази або цефтриаксон 1,0-2,0 г одноразово внутрішньовенно) у поєднанні з макролідами парентеральний (еритроміцин, кларитромицин, спирамицин). Альтернативою є фторхинолоны для парентерального введення (ципрофлоксацин 0,4 г 2 разу, офлокса-цин 0,4 г 2 рази внутрішньовенно).
При внутрішньолікарняних пневмоніях емпірична терапія базується на обліку клінічної ситуації, етіологічній структурі госпітальних інфекцій в лікувальній установі і частоті антибиотикорезистент-ности. У хворих пневмонією у відділеннях загального профілю без передуючої антибиотикотерапии, а також що знаходяться у відділеннях інтенсивної терапії, реанімації, в ранні терміни потім ИВЛ слід призначати цефалоспорины третього покоління (цефотаксим, цефтриаксон). Альтернативним препаратом є ципрофлоксацин (0,4 г 2 рази внутрішньовенно). При високій вірогідності етіологічної ролі синегнойной палички (ИВЛ, нейтропенія) доцільна комбінація цефтазидима (2,0 г 3 рази внутрішньовенно) або цефпи-рома (2,0 г 2 рази внутрішньовенно) з аміноглікозидами (гентамицин 0,24 г внутрішньовенно, нетилмицин 0,4 г внутрішньовенно, амикацин 0,9-1,2 г внутрішньовенно), які вводяться одноразово.
При внутрішньолікарняних пневмоніях у відділеннях загального профілю, інтенсивній терапії, реанімації, в пізні терміни після ИВЛ, потім попередній антибактеріальній терапії показані комбінації цефтазидима або цефпирома з аміноглікозидами антисинегнойных пеніцилінів (тикарциллин 3-4 г 4-6 разів внутрішньовенно, пиперациллина 4,0 г 3-4 рази внутрішньовенно, пипераииллин/тазобактама 4,0 г 3-4 рази внутрішньовенно) з аміноглікозидами. При високій вірогідності етіологічній ролі золотистого стафілокока, резистентного до метициллину, призначають ванкомицин (1,0 г 2 рази внутрішньовенно) у хворих з високим ризиком аспірації, а також потім торакоабдомінальних операцій доцільне застосування клиндамицина (0,6 г 4 рази внутрішньовенно) у поєднанні з метронидазолом (0,5 г 4 разу внутрішньовенно). Резервним препаратом є имипенем (0,5 г 3-4 разу внутрішньовенно). При пневмонії на тлі нейтропенії (високий ризик етіологічної ролі синегнойной палички, золотистого стафілокока, грибів) призначають комбінацію цефалоспори-нов третього і четвертого покоління (цефтазидим, цефпиром) або антисинегнойных пеніцилінів (тикарциллин, пиперациллин пиперациллин/тазобактам) з аміноглікозидами. При відсутності ефекту показано призначення ванкомицина, а при неефективності останнього - протигрибкових антибіотиків (Амфотерицин У 0,1-0,5 міліграм/кг одноразово внутрішньовенно з інтервалом 1-3 сут флуконазол 0,4 г внутрішньовенно в перший день, а в наступному - 0,2 г у добу).
Ефективність антибиотикотерапии слід оцінювати через 48-72 ч від начала лікування. Критеріями ефективності є зниження або нормалізація температури, зменшення ознак інтоксикації. При відсутності ефекту впродовж цього терміну показано призначення (заміна) препарату з іншої групи з урахуванням орієнтовного етіологічного варіанту пневмонії або даних бактеріологічного дослідження. Причинами неефективності первинного антибіотика можуть бути резистентність збудника, наявність ускладнень (абсцес, емпієма, бактеріємія). При неважкій течії пневмонії антибіотики можуть бути скасовані через 2-3 дні після нормалізації температури. У випадках важкої течії, наявність ускладнень, а також при деяких етіологічних варіантах пневмонії (легионелла, мікоплазма) анти-
бактерійну терапію слід продовжувати до 2-3 нед. У випадку досягнення ефекту доцільний перехід від парентерального введення препаратів до перорального прийому. Легенева, що зберігається інфільтрація (при позитивній динаміці), збільшення СОЭ при нормалізації температури і формули крові не вимагають продовження антибактеріальній терапії.
З метою дії на запальний процес призначаються НПВС (диклофенак, ібупрофен, індометацин). При затяжній течії можуть застосовуватися глюкокортикоїди (преднізолон - 20-30 міліграм в добу) коротким курсом, антиоксиданти (аскорбінова кислота, аевит, ацетилцистеїн). Для прискорення дозволу запального процесу використовують фізичні методи дії (мікрохвильова НВЧ-терапія, індуктотермія, електрофорез з лікарськими препаратами, лазеротерапія та ін.). З метою корекції мікроциркуляторних порушень, при розвитку ДВС-синдрому показано призначення гепарину у вигляді тривалих інфузій чи ін'єкцій під шкіру живота до 20 000 ЕД в добу, трансфузии свіжозамороженої плазми 300- 400 мл, антиагреганти (дипиридамол, пентоксифілін). Зменшення вираженості інтоксикації досягається щедрим питвом з розрахунку 1 л рідини додатково на кожного градус підйому температури (обережність при сердечній недостатності). При важкій течії пневмонії показані інфузій поливинилпиролидона, декстрану 40, ізотонічного розчину з 5-10% розчином глюкози, плазмаферез. При відповідних свідченнях призначають бронхолитики, відхаркувальні препарати. Інтенсивна терапія пневмонії, ускладненій дихальною недостатністю, включає дихання з позитивним тиском у кінці видиху, діуретики і глюкокортикоїди (при интер-стициальном набряку легені), оксигенотерапію, ИВЛ.
Реабілітаційні заходи зводяться до дихальної гімнастики, масажу грудної клітки (перкуссионному, вібраційному), дії штучного мікроклімату (гіпоксії і гелий-неоновые суміші, аероіонотерапія).

Поєднана патологія. Пневмонія у новонароджених і дітей. Найбільш чутливими діагностичними ознаками є підвищення температури до 38 °З і вище упродовж більше 3 днів, задишка і втягнення поступливих місць грудної клітки за відсутності бронхіальній обструкції. Специфічними (відсутніми у дітей без пневмонії), але малочутливими (такими, що рідко зустрічаються при пневмонії) ознаками є: крекчуче дихання, відмова від питва, втягнення міжреберних просторів, ці перкуссии і аускультації. При пневмонії у новонароджених від 1 до 6 мес (вірогідність етіологічної ролі стафілокока, кишкової палички, хламідії) препаратами вибору являються амоксициллин/клавулановая кислота, еритроміцин. У дітей більше старшого віку (вірогідність етіологічної ролі пневмокока, гемофільної палички, мікоплазми) показані амоксициллин/клавулановая кислота, цефалоспорины другого покоління, макроліди.
Пневмонія у літніх і людей похилого віку. Локальна легенева симптоматика може бути не завжди виразна або взагалі бути відсутнім. Частими проявами є порушення з боку ЦНС (загальмованість, сплутана, сопорозний стан), декомпенсація супутніх захворювань (сердечна недостатність, порушення ритму, цукровий діабет та ін.), нез'ясовні падіння. При призначенні антибіотиків слід враховувати порушення фармакокінетики (патологія бруньок і печінки, взаємодія з іншими медикаментами ит. д.). Частіше виникають як токсичні, так і алергічні побічні ефекти, суперінфекція, пригноблення імунітету.
Пневмонія у вагітних. Протипоказане призначення тетрацикліну, фторхинолонов, метронидазола, сульфаніламідів. З обережністю слід застосовувати аміноглікозиди, клиндамицин, линкомицин.
Пневмонія у хворих хронічною нирковою недостатністю. Не рекомендується призначення тетрацикліну, хлорамфеніколу, ванкомицина, котримоксазола. З обережністю слід призначати аміноглікозиди, линкозамины (клиндамицин, линкомицин), антисинегнойные пеніциліни (карбенициллин, азлоциллин, мезлоциллин). Залежно від кліренсу креатиніну необхідно коригувати дози антибіотиків. У хворих, що знаходяться на програмному гемодіалізі потрібно відповідні зміни режиму дозування деяких антибіотиків.
Пневмонія у хворих з алергічними реакціями на антибіотики. При усій важливості анамнезу слід адекватно трактувати вказівки "непереносимість" багатьох антибіотиків. Нерідко короткочасні колапси на тлі інфекцій помилково розцінюються як алергічні реакції на препарат. У разі гіперчутливості до пеніциліну не слід застосовувати інші (3-лактамные антибіотики (цефалоспорины, карбапенемы).