ПЛЕВРИТ - поразка листків плеври, в основі якого лежить
запалення інфекційної і неінфекційної природи. Серед плевритів
інфекційного походження найчастіше зустрічаються плеврити при
пневмоніях (парапневмонические плеврити), туберкульозній поразці
плевра, паразитарних захворюваннях, медіастинітах, нагноительных
процесах в черевній порожнині (піддіафрагмальний і печінковий
абсцеси, емпієма жовчного міхура та ін.). Неінфекційне запалення
плевра може виникати при ревматичних захворюваннях (ревматоїдний
артрит, системний червоний вовчак), гострому панкреатиті (ферментогенное
запалення), пневмокониозах (силікоз та ін.), інфаркті легені,
постінфарктному синдромі Дресслера, періодичній хворобі
(доброякісний полісерозит) лікарських поразках, травмах
грудної клітки (переломи ребер та ін.), операціях на органах грудної
клітини, променевої терапії. Залежно від клінічного варіанту
плевриту (наявність або відсутність плеврального випоту) розрізняють
сухий (фибринозный) і ексудативний плеврит.
Симптоматика багато в чому визначається характером основного
захворювання, при якому розвивається плеврит. Основною скаргою
хворих при плевриті являється біль в грудній клітці, пов'язаний з
диханням, кашлем, рухом. Характерний сухий кашель, що має
рефлекторне походження. При скупченні рідини в плевральній
порожнині з'являється задишка, вираженість якої залежить як від
кількості рідини, так і від характеру основного захворювання
(пневмонія). Хворі зазвичай лежать на ураженій стороні, що
зменшує відчуття тяжкості. При диханні визначаються відставання
ураженої половини грудної клітки і її вибухання. Голосове
тремтіння ослаблене. При перкуссии відзначається тупий перкуторний звук
над областю випоту. Аускультативно за наявності сухого плевриту
визначаються послаблення дихання (хворої щадить уражену половину
грудної клітки), шум тертя плеври, що вислуховується на протязі
усього вдиху і видиху нерівномірними ривками. При ексудативному
плевриті дихання різко ослаблене або взагалі не проводиться.
Рентгенологічно виявляється рідина в плевральній порожнині з
наявністю косої верхньої межі, зміщення середостіння в здорову
сторону при великій кількості рідини. За наявності передуючих
плевральних зрощень виникають осумковані плевральні випоти
різній локалізації (реберно-діафрагмальний, паракостальный,
міжчастковий та ін.). Зміни з боку периферичної крові при
плевриті неспецифічні і відбивають наявність активного запалення (нейтрофільний
лейкоцитоз, збільшення СОЭ), а також характер основного захворювання
(лейко- і тромбоцитопенія при
системному червоному вовчаку, лімфопенія і моноцитоз при туберкульозі,
еозинофілія при синдромі Дресслера ит. д.). Плевральний ексудат
найчастіше носить серозний характер, рідше - серозно-геморагічний
чи геморагічний. При розвитку нагноительного процесу ексудат
набуває гнійного характеру (емпієма плеври). Характерними
ознаками ексудату, що відрізняють його від транссудату (плевральний
випіт незапальної природи), являються наступні: питома вага
більше 1015, зміст білку більше 30 г/л, співвідношення білок
плевральній рідині/білок крові вище 0,5, висока активність ЛДГ в
плевральній рідині (вище 200 ЕД/л), співвідношення ЛДГ плевральної
рідини/ЛДГ крові вище 0,6, зміст лейкоцитів вище 10 000/мм, а
зміст еритроцитів вище 100 000 /мм, рН нижче 7,3, низьке
зміст глюкози. Залежно від характеру основного захворювання
у плевральній рідині можуть виявлятися специфічні зміни
(висока активність амілази при панкреатиті, ревматоїдний чинник при
ревматоїдному артриті, антинуклеарний чинник при системній червоній
вовчаку і т. д.). Високий вміст ліпідів і кристали
холестерину в плевральній рідині свідчать про хілезний
плевральному випоті, що зустрічається зазвичай при порушенні
лімфовідтікання
збільшеними медіастинальними лімфовузлами.
Діагностика плевриту грунтується на наявності больового синдрому, шуму
тертя плеври, клініко-рентгенологічних ознаках рідини в
плевральній порожнині. Найбільші труднощі виникають при
розпізнаванні природи плеврального випоту і диференціальною
діагности плевриту з плевральними випотами незапальної
етіології (транссудатами). Незапальні плевральні випоти можуть
виявлятися при сердечній недостатності, тромбоемболії легеневій
артерії, цирозі печінки, нефротическом синдромі, гіпотиреозі,
пухлинних ураженнях плеври і деяких інших захворюваннях.
Диференціальний діагноз грунтується на наявності
клинико-инструментальных ознаках ураження серця, печінки, бруньок,
пухлинного процесу в легені, шлунку, яєчниках, молочній залозі.
Важливе діагностичне значення має хімічне і цитологическое
дослідження плеврального випоту. При неясному діагнозі показана
торакоскопия з біопсією плеври.
Лікування плевриту в більшості випадків зводиться до
адекватній терапії основного захворювання (антибіотики при пневмонії,
протитуберкульозні препарати при туберкульозі, глюкокортикоїди при
системному червоному вовчаку і т. д.). Показані НПВС (ібупрофен,
диклофенак, індометацин та ін.). При болях призначають анальгетики.
Евакуація плевральної рідини показана при розвитку дихальній і
серцево-судинній недостатності.
Поєднана патологія. Часто діагностичні і
терапевтичні труднощі можуть виникати за наявності плеврального
випоту у хворих з ознаками ураження серця (кардіомегалія,
миготлива аритмія, помірно виражені ознаки сердечної
недостатності). У разі відсутності ефекту від пробної терапії
передбачуваній або очевидній сердечній недостатності (діуретики,
сердечні глікозиди) потрібне дослідження плевральної рідини.
Слід мати на увазі, що на тлі активної терапії діуретиками
вміст білку в плевральній рідині може підвищуватися (резорбція
вільній рідині через парієнтальну плевру), що утрудняє
відмінність ексудату і транссудату за цією ознакою.
