Паркінсонізм

ПАРКІНСОНІЗМ - дегенеративний розлад ЦНС, обумовлений поразкою чорної субстанції ствола мозку і базальних гангліїв і що проявляється тремором, гіпокінезією, ригідністю м'язів і порушенням постуральних функцій. Виділяють первинний ідіопатичний паркінсонізм - хвороба Паркінсона, ідіопатичні "паркінсонізм-плюс" синдроми (прогресуючий надъядерный параліч мультисистемная атрофія і ін.), паркінсонізм при спадкових захворюваннях (хвороба Гентингтона, гепатоцеребральная дистрофія, сімейна кальцифікація базальних гангліїв, хвороба телець Леви та ін.), вторинний паркінсонізм (лікарський, судинний, постэнцефалитический, потім отруєння ціанідами, марганцем, чадним газом та ін.). Хвороба Паркінсона складає майже 80% усіх випадків паркінсонізму, "паркінсонізм-плюс" синдроми - більше 10% паркінсонізму, лікарський паркінсонізм - близько 8% паркінсонізму. При хворобі Паркінсона розвивається загибель нейронів чорної субстанції і внаслідок цього зниження активності дофаминергической нигростриарной системи. Лікарський паркінсонізм може бути викликаний прийомом нейролептиков, метилдофа, препаратів раувольфии, циннаризина. Постинсультный паркінсонізм спостерігається рідко (при ішемічних вогнищах в області чорної субстанції), постэнцефалитический паркінсонізм в сьогодення времяпочти не зустрічається. Захворюваність паркінсонізмом складає 107-187 випадків на 100 ТОВ населення, різко збільшуючись з віком. У літньому віці (старше 60 років) частота захворювання досягає 1%.

Симптоматика . Захворювання найчастіше починається в 50-60 років, хоча може спостерігатися як в молодому, так і в старечому віці. Основні симптоми - гіпокінезія, тремор і ригідність м'язів - з'являються ізольовано або в поєднанні і поступово наростають. Одним з перших проявів гіпокінезії може служити зміна почерку - зменшуються розміри букв і чіткість їх написання. Сповільнюються процеси одягання і їжі, ускладнено виконання тонких рухів пальцями рук. Обличчя стає маскоподібним (гипомимия), урежается мигання повік, мова монотонна і невиразна. Значно змінюється хода перші кроки робляться із зусиллям, а потім хворою рухається дрібними, дрібочучими кроками, руки не беруть участь в акті ходьба (ахейрокинез). Підвищення м'язового тонусу призводить до характерній позі "прохача" : шия зігнута, голова нахилена вперед, руки зігнуті в ліктьових суглобах і приведені до тулуба, спина зігнута, ноги злегка зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах При дослідженні м'язовий тонус підвищений в усіх м'язових групах (ригідність)часто відзначається феномен "зубчастого колеса" (нерівномірний опір при дослідженні пасивних рухів в руках). Тремтіння найчастіше починається з пальців рук, типово ритмічне приведення і відведення великого пальця, що нагадує рахунок монет. Тремор спостерігається в стані спокою, посилюється при емоційній напрузі, але помітно зменшується при виконанні цілеспрямованих рухів і повністю зникає під час сну. Частота тремтіння - 4-8 кол./с. По мірі прогреси хвороби тремор часто поширюється на усю руку, захоплює ноги, нижню щелепу, мова, губи. Для розгорнутої клініки хвороби Паркінсона характерно порушення постуральних функцій хворому важко зберігати рівновагу при стоянні і ходьбі, йому складно зупинитися, він як би наздоганяє свій власний центр тяжіння (пропульсии) нерідко виникають падіння і забиття. У багатьох хворих розвиваються вегетативні розлади: сальність шкіри обличчя, гіперсалівація, підвищена пітливість або сухість шкіри, замки, порушення сечовипускання. Частина хворих відмічають сповільненість мислення, зниження пам'яті деменція виявляється майже у 30% хворих. Значно частіше, ніж в популяції, зустрічається і депресія.
Залежно від переважання симптомів виділяють акинетико-ригидную, тремтливу і ригиднодрожательную форми паркінсонізму. Темп прогреси захворювання різний, але без лікування багато хворих стають такими, що майже повністю знерухомлюють.
Діагноз хвороби Паркінсона в більшості випадків може бути поставлений на підставі обстеження хворого і не представляє труднощів. Есенціальний і фізіологічний тремор на відміну від тремтіння при паркінсонізмі посилюється при рухах (кінетичний тремор) або незручному положенні рук (постуральний тремор), не супроводжується приведенням - відведенням великого пальця має більше високу частоту. Після інсульту, травми голови, при судинній деменції іноді спостерігаються порушення ходи, зміни тонусу м'язів, що нагадують паркінсонізм. Хвороба Паркінсона відрізняє від інших форм паркінсонізму початок рухових порушень з однією сторони (за типом гемипаркинсонизма) і хороший ефект від препаратів L -дофа.
"Паркінсонізм-плюс" синдроми і паркінсонізм при спадкових захворюваннях відрізняє наявність додаткових неврологічних порушень, відсутність або незначний ефект від препаратів L -дофа. Мультисистемная атрофія характеризується поєднанням паркінсонізму з вираженою вегетативною недостатністю, пірамідними порушеннями, атаксією мозочка, іноді аміотрофіями. Що прогресує надъядерный параліч проявляється поєднанням паркінсонізму з парезом погляду вгору і вниз, дизартрією і деменцією. Діагноз вторинного паркінсонізму грунтується на анамнестичних даних (наприклад, розвиток паркінсонізму на тлі лікування нейролептиками). Рентгенівські КТ і МРТ головного мозку не виявляють істотних змін При хворобі Паркінсона, але дозволяє виключити інші захворювання.

Лікування . При легких проявах паркінсонізму (наприклад, незначний тремор в руці) можна рекомендувати тільки достатню фізичну активність і періодичний нагляд у лікаря. У тих випадках, коли рухові порушення викликають дезадаптацію хворого, призначаються противопаркинсонические засоби ізольовано чи в комбінації. Починають лікування з прийому амантадина, селегилина чи центральних м-холинолитиков. Селегилин (юмекс) - селективний інгібітор моноаминоксидазы типу б - використовується по 5 міліграм 2 рази в доба. Є дані про те, що його застосування уповільнює прогрес паркінсонізму. Мідантан (амантадин) призначається по 100 міліграм 2-3 рази в добу зазвичай в комбінації з іншими противопаркинсоническими засобами. Центральні м-холинолитики (циклодол, паркопан, норакин та ін.) рекомендуються при тремтінні хворим в віці до 60 років в дозі 2-10 міліграм/сут, вони можуть бути використані в комбінації з іншими противопаркинсоническими препаратами. Проте, враховуючи побічні ефекти (загальмованість мислення, порушення пам'яті, сплутана свідомості, галюцинації), їх застосування повинне бути обмежено у осіб літнього віку, особливо за наявності интеллектуально-мнестических розладів. При недостатній ефективності амантадина, селегилина і центральних м-холинолитиков переходять до препаратів L -дофа. Препарати L -дофа у поєднанні з інгібітором периферичної декарбоксилази (карбидопа, бенсеразид) випускаються у вигляді фірмових препаратів (наком, синемет, мадопар, тидамет) в співвідношенні 4 : 1 (мадопар) або 10:1 (синемет, наком), в теперішній час є пролонговані форми препаратів (синемет CR, мадопар HBS). Лікування починають з малих доз (L -дофа по 100 міліграм/сут) і поступово збільшують дозу (не більше ніж на 100 міліграм кожні 3 дні) до отримання позитивного ефекту. Доза, яка дає терапевтичний ефект, різна, але зазвичай не перевищує 500 міліграм/сут L -дофа. Препарати L -дофа призначаються 2-6 раз на добу в час або після їди. Вони є найбільш ефективними противопаркинсоническими засобами, проте поступова їх дія на хворого слабшає, потрібно усі великі дози препарату, виникають побічні ефекти, з яких найбільш часті дискінезії і феномен "включення - виключення" (вони відзначаються більш ніж у половини хворих через 5 років лікування). Агоністи дофаминовых рецепторів - парлолел (бромкриптин) і перголид (праминексон) - призначаються з малих доз (2,5 міліграми парлодела і 0,1 міліграм перголида) з поступовим їх збільшенням до отримання ефекту (максимально 30-60 міліграм парлодела і 2-4 міліграми перголида в добу). Вони використовуються в поєднанні з препаратами L -дофа при розвитку дискінезії або ізольовано на ранніх стадіях паркінсонізму. При порушеннях сну доцільне призначення амитриптилина (по 10-50 міліграм на ніч), що має холинолитической активність. Для зменшення тремтіння можна застосовувати пропранолол (анаприлин) по 20-80 міліграм/сут і інші (3-адреноблокаторы.
Хірургічні методи лікування використовуються порівняно рідко, при неефективності лікарської терапії. Вентролатеральная таламотомия може бути ефективна при односторонньому тремтінні, паллшютомия здатна зменшити симптоми паркінсонізму. При розвитку лікарського паркінсонізму знижують дозу нейролептика і призначають центральні холинолитики, проте з профілактичною метою призначати їх не рекомендується.
Лікування "паркінсонізм-плюс" синдромів проводиться аналогічно лікуванню хвороби Паркінсона, але воно малоефективне. При спадкових захворюваннях з симптомами паркінсонізму (наприклад, гепатоцеребральной дистрофія) можливо ефективне специфічне лікування (см Гепатоцеребральная дистрофія, лікування).
Прогноз при хворобі Паркінсона значно покращав потім використання препаратів L -дофа: до впровадження даних лікарських засобів хворі швидко ставали глибокими інвалідами і їх смертність була в 3 рази вище, ніж у однолітків. Прогноз при "паркінсонізм-плюс" синдромах поганої, а при паркінсонізмі на фоні спадкових захворювань визначається основним захворюванням.