Остеопороз

ОСТЕОПОРОЗ (ОП) -- стан, що характеризується зниженням кісткової маси, порушенням мікроархітектоніки кісток з наступним підвищенням їх ламкості і розвитком переломів. Частота ОП серед населення європейських країн складає 10-12%. У США
ОП є причиною близько 1,5 млн переломів кісток в рік. Найбільш часто ОП розвивається у жінок у віці після 50 років.
Чинниками ризику розвитку ОП являються літній вік, генетична схильність, менопауза, особливо рання, паління, зловживання алкоголем, кофеїном, низька фізична активність, недолік в організмі кальцію і вітаміну D, надмірне споживання м'яса і фосфатів, наявність різних захворювань (гіперкортицизм, гипо- і гіпертиреоз, гіперпаратиреоз, цукровий діабет, мієломна хвороба, ревматоїдний артрит та ін.), прийом деяких медикаментів (глюкокортикоїди, протисудомні засоби, гепарин, Метотрексат, фуросемид, препарати літію та ін.).
Патогенез ОП пов'язаний з порушенням процесів ремоделювання кістки (рівноваги між процесами формування і резорбції кісткової тканини, заміщення "старої" кісткової тканини "нової"). Процес кісткового ремоделювання регулюється системними гормонами (естроген, паратгормон, тироксин, гормон зростання, кальцитонін), вітаміном Д, цитокінами. У зв'язку з цим різні захворювання і стани, що призводять до відповідних порушень, можуть бути причиною розвитку ОП.

Симптоматика . Виділяють два основні типи первинного ОП - постменопауза (I тип) і сенільний (II тип). Постменопауза ОП розвивається у жінок через 10-15 років після настання менопаузи в результаті дефіциту естрогену. При цьому спостерігається втрата кісткової маси в трабекулярних кістках. Сенільний ОП розвивається приблизно з однаковою частотою у чоловіків і жінок після 70 років і є одним з проявів морфофункциональных вікових змін в різних органах і тканинах при старінні.
Майже в половині випадків ОП протікає безсимптомно або малосимптомний і виявляється вже за наявності кісткових переломів. Деякі хворі відмічають тупі болі в спині, що посилюються при русі, в положенні стоячи або сидячи, що приковує хворих до ліжка і ще більше посилює патологічні зміни в кістковій тканині. Болі зазвичай мало купіруються НПВС. Основна симптоматика ОП у вигляді больового синдрому виникає при переломах різних ділянок скелета. При постменопаузі ОП переломи мають місце зазвичай в хребті і дистальній частині передпліччя, тоді як при сенільному ОП вони виникають головним чином в шийці стегна. Переломи у хворих ОП розвиваються при мінімальних травмах, рідше спонтанно. Переломи хребта виникають потім невеликого фізичного навантаження, при нахилах, кашлі, піднятті невеликої тяжкості і зазвичай супроводжуються болями в місці перелому. Зазвичай остеопоретические переломи хребта локалізуються в середньому і нижньому грудному, а також в верхньому поперековому відділах хребта (найчастіше 12-й грудний і 1 -й поперековий хребці). Болю тривають декілька тижнів, а в наступному слабшають або повністю зникають. В деяких випадках переломи хребта не супроводжуються болями і виявляються випадково при рентгенологічному обстеженні. Можливі повторні і множинні переломи. Об'єктивно у хворих з повторними переломами хребта може виявлятися дорзальный кіфоз і відзначається зниження зростання.
Діагностика ОП здійснюється на підставі рентгенологічного дослідження скелета. Рентгенологічними ознаками ОП являються стоншування кортикального шару в диафизах кісток, посилення прозорості хребців і підвищення контрастності їх замыкательных пластинок, зміна трабекулярного малюнка (зникнення горизонтальних і переважання вертикальної трабекули). Характерним рентгенологічною ознакою постменопаузи ОП вважається клиновидна деформація тіл хребців в нижнегрудном і поперековому відділах. Рентгенологічні зміни у хворих ОП спостерігаються при втраті кісткою 20-40% кальцію, тобто вже при процесі, що далеко зайшов.
"Золотим стандартам" діагностики ОП є метод кількісним оцінки кісткової маси - кісткова динситометрия, що дозволяє досить точно визначити мінеральну щільність кістки (МПК). Найбільше поширення має рентгенівська і ультразвукова денситометрія, за допомогою якої можливо виміряти кісткову масу і щільність кістковій тканині. Вимірювані показники представляють різницю між щільністю кісткової тканини у конкретного хворого і теоретичного щільністю кости здорових людей того ж віку або здорових людей у віці 40 років (більше інформативно). Визначення МПК з допомогою денситометрії дозволяє оцінити міру ризику кісткових переломів хворих ОП.

Лікування і профілактика ОП тісно пов'язані і складають єдиний комплекс ведення хворих цієї категорії. Для профілактики і лікування ОП використовуються різні лікарські засоби, що впливають на основні патогенетичні механізми захворювання. Основною метою лікування ОП являється попередження або зниження частоти переломів кісток.
При постменопаузі ОП основним методом лікування вважається замісна гормональна терапія за допомогою препаратів естрогену чи комбінації естрогену і гестагенов. У жінок з видаленою маткою рекомендується монотерапія естрогеном (естрадіол валериат - 2 міліграми/сут, естрадіол - 1-2 міліграми/сут, естріол - 0,5-1 міліграм/сут) 3-4 нед з 5-7-денними перервами. У жінок з інтактною маткою доцільно призначення двофазних гормональних препаратів, що містять естрадіол валериат і прогестагены (климен, климонорм, циклопрогинова) 3 нед з тижневою перервою. Основним недоліком терапії естрогеном являється ризик розвитку раку ендометрія і молочної залози. У лікуванні сенільного ОП естрогенні препарати менш ефективні. Важливе місце в профілактиці і лікуванні ОП займають солі кальцію, добова доза яких повинна складати 1000-2000 міліграм. Використовують препарати з високим вмістом кальцію (карбонат кальцію, цитрат кальцію, кальций-Сандоз форте). Доцільне поєднане застосування солей кальцію з препаратами вітаміну Д (кальций-Д3 Никомед, витрум кальциум Д), що покращує всмоктуваність кальцію. Для лікування різних форм ОП застосовують активні метаболиты вітаміну Д (альфакальцидол і кальцитриол), які не лише покращують всмоктування кальцію в кишковику, але і активізують процеси кісткового ре-моделювання, пригнічують підвищений рівень паратгормона і покращують нервово-м'язову провідність. Альфакальцидол (альфа-Д3 Тева) призначається в добовій дозі 0,75-1 міліграма упродовж тривалого часу під контролем рівня кальцію і креатиніну крові 1 раз в 3 міс.
Серед препаратів, що гальмують кісткову резорбцію, нині використовують кальцитонін (препарат миакальцик у вигляді интраназального спрея в добовій дозі 50-200 ЕД упродовж декількох років), а також бисфосфонаты (этидронат, алендронат та ін.), що призначаються в течія 2 нед з наступними 10-недель-ными перервами. Миакальцик володіє, крім того, анальгетичною активністю, а бифосфонаты при безперервному лікуванні можуть викликати порушення мінералізації знову освіченій кістці. Разом з пригнобленням процесів кісткової резорбції лікування ОП повинно бути спрямовано на стимуляцію кісткоутворення. З цією метою використовують препарати фтору (оссин - 40 міліграм 1-2 рази в доба) у поєднанні з препаратами кальцію (погіршує всмоктування фторидів!) чи активними метаболитами вітаміну Д (альфакальцидол). Фториди частіше за інші препарати викликають побічні ефекти (нудота, болі в кінцівках і суглобах), частота яких у міру продовження лікування зменшується. Серед препаратів, антирезорбтивным, що володіють, і остеостимулирующим дією, для лікування ОП використовують оссеингидроксиапатитный комплекс (осте-огенон - 2-4 таблиці. 2 рази в доба), а також иприфлавон (остеохин - 200 міліграм 3 рази в добу). Останній препарат може викликати порушення з боку ШКТ, головну біль, запаморочення, анемію, лейкопенію. Анаболічні гормони (ретаболил, нандролона деканоат) також можуть застосовуватися в якості антиостеопоретических і стимулюючих кісткоутворення засобів, особливо у чоловіків або літніх жінок з пониженою м'язовою масою, у хворих ОП, викликаним призначенням глюкокортикоїдів.
Для купірування больового синдрому призначають НПВС з обліком індивідуальній чутливості хворого, місцеві аплікації ксидифона або різних лікувальних кремів на основі ксидифона ("Ксения", "Антику", "Ксанти"). Для зняття м'язового спазму рекомендується застосування меорелаксантов.
Їжа хворих ОП має бути багата кальцієм (молочні продукти) і мати відносно низький вміст фосфатів і рослинний волокон. Хворим рекомендується фізична активність (дозована ходьба, гімнастика, ізометричні вправи), але в той же час ним слід остерігатися випадкових падінь. Хворих необхідно навчити правильно вставати з ліжка (з положення на боку "лежачи" в положення "сидячи"). За наявності свіжих компресійних переломів хребців показано призначення ортезов (корсетів) впродовж 2-3 років.
З метою раннього виявлення ОП і своєчасного призначення антиостеопоретических препаратів потрібне проведення денситометрії жінкам після 50 років і усім хворим з наявністю чинників ризику розвитку ОП.

Поєднана патологія. Хворим, одержуючим тривало глюкокортикоїди з приводу деяких захворювань (бронхіальна астма, системні васкуліти), слід призначати антиостеопоретические прапараты (активні метаболиты вітаміну Д у поєднанні з солями кальцію). У хворих ОП з супутніми ИБС, гіперліпідемією, цукровим діабетом препарати естрогену сприяють зниженню рівня ліпідів, коригують порушення гемостаза, зменшують симптоми ИБС. За наявності переломів шийки стегна необхідно ширше ставити свідчення до оперативного лікування з метою підтримки якості життя хворих, попередження гипомобильности і декомпенсації супутньої патології (сердечна недостатність, розвиток бронхолегочной і сечовій інфекції).