Пухлини гортані

ПУХЛИНИ ГОРТАНІ. Розрізняють опухолеподобные утворення, доброякісні (зустрічаються частіше) і злоякісні пухлини.
Опухолеподобные освіти . Серед них розрізняють співецькі вузлики (вузлики крикунів), поліпи голосових складок (полипозный ларингіт, полиповидная гіперплазія голосових складок, хронічний набряк голосових складок, фіброматоз голосових складок), кісти гортані, ларингоцеле, постинтубационную гранулему, контактну гранулему. Виникають як реакція на травму, пил, дим, голосове перенапруження неправильне голосоутворення і інше дратівливе чинники.

Співецькі вузлики (вузлики крикунів). Спостерігаються головним образом у осіб голосових професій при великих Голосових навантаженнях, частіше у дорослих і значно рідше - у дітей. Розвиваються в результаті механічного травмування і невеликої гіперплазії епітелію слизової оболонки країв голосових складок із-за перенапруження голосу або неправильного голосоутворення. Вузлики, як правило, двосторонні і локалізуються на вільних краях голосових складок, на межі їх передньої і середньої третини, т. е. на місці найбільшого механічного навантаження при фонации.

Симптоматика . Скарги на помірну охриплість, швидку стомлюваність голосу, дискомфорт при фонации. При ларингоскопії часто відзначається неповне зімкнення голосової щілини, оскільки спереду і ззаду дотичних вузликів залишаються вузькі просвіти (що нагадують форму пісочного годинника). "Молоді", нещодавно такі, що з'явилися вузлики виглядають як плоске напівпрозоре потовщення епітелію, що нагадує маленький бульбашка. "Зріліші" вузлики щільні, часто однакові за кольором з голосовими складками, можуть бути округлими, плоскими або мати форму шипиков. Вузлики частіше мають широку основу. Слизова оболонка голосових складок гладка, блискуча.
Діагноз ставлять на підставі клінічної картини і даних ларингоскопія.

Лікування . Маленькі "молоді" вузлики можуть зникнути при дотриманні щадного голосового режиму або після лікування у фониатра. Для видалення великих "зрілих" вузликів, що сформувалися, вимагається мікрохірургічне втручання з наступною післяопераційною фониатрической реабілітацією голосу хворого.

Поліпи голосових складок. Як правило, зустрічаються у дорослих. Найбільш часта причина виникнення хвороби - паління.

Симптоматика . Скарги на охриплість (голос грубий, що деренчить). При ларингоскопії - поліпи, як правило, двосторонні, розташовуються по вільному краю голосових складок (від передньої комісури до голосових відростків черпаловидних хрящів). На голосові відростки поліпи не поширюються.
Діагностика здійснюється на підставі скарг хворого і ларингоскопічної картини.

Лікування . Мікрохірургічне втручання з наступними фониатрическими заходами дає добрий функціональний результат.

Кісти гортані . Частіше зустрічаються ретенційні кісти. Вони можуть локалізуватися на язичній (чи горловою) поверхні надгортанника, в області вестибулярних (переддверних) і голосових складок. На язичній поверхні надгортанника кіста може досягати великих розмірів і займати усю поверхню надгортанника. Кісти вестибулярних складок є гладкими, напівкулястими або дещо витягнуту припухлість на верхній поверхні або по краю вестибулярної складки. При поверхневому розташуванні кісти просвічується її вміст, при глибокому - над нею є лише рівномірна припухлість слизової оболонки. Залежно від розмірів і локалізації кіста може прикривати частину або усю голосову складку, велику або меншу частину голосової щілини. Кіста, що виходить із слизової оболонки горлового шлуночку, у вигляді мішечка як би лежить на голосовій складці. Кісти голосових складок зазвичай розташовуються подэпителиально в їх переднесреднем відділі. Вони односторонни і мають вигляд невеликих округлих утворень на верхній поверхні складки.

Симптоматика залежить від локалізації і розмірів кіст. Кісти надгортанника невеликих розмірів деякий час не заподіюють хворому ніяких неприємностей. Тому їх часто виявляють випадково при ларингоскопії. Із збільшенням розмірів кісти з'являються скарги на відчуття незручності, чужорідного тіла в горлі, особливо при ковтанні. Раннім симптомом кісти вестибулярної або голосової складки являється порушення голосу.
Діагноз ставлять на підставі скарг хворого і даних ларингоскопії.

Лікування только хирургическое (предпочтительно под контролем микроскопа).

Ларингоцеле (повітряна кіста гортані). Є аномальне кістозне розширення апендикса (горлового мішечка) горлового шлуночку. Розрізняють істинні і симптоматичні ларингоцеле. Причиною розвитку і тих і інших являється виникнення клапанного механізму між гортанню і порожниною горлового шлуночку, коли при тривалому підвищенні внутрішньогортанного тиску при крику, кашлі, чханні натуженні повітря поступає в горловий шлуночок, поступово розтягує його, оскільки зворотний вихід різко ускладнений. При симптоматичних ларингоцеле причиною виникнення клапанного механізму можуть бути пухлинні процеси, рубці потім раніше зроблених операцій, після перенесених інфекційних захворювань (дифтерії, сифілісу, склероми та ін.).
Відповідно до локалізації ларингоцеле може бути: 1) внутрішнім (коли повітряна кіста пролабирует в просвіт гортані) 2) зовнішнім (коли повітряна кіста розташована зовні щитоподъязычной мембрани на бічній поверхні шиї і має вигляд округлої припухлості м'якої консистенції, безболісній при пальпації, що зменшується в розмірах чи зникаючою повністю при натисканні що супроводжується шиплячим звуком, що викликаним виходить з кісти в просвіт гортані повітрям) 3) комбінованим (коли повітряна кіста є і в гортані і на шиї одночасно).

Симптоматика залежить від локалізації і величини (розмірів) ларингоцеле. Внутрішнє і комбіновані ларингоцеле проявляються зміною голосу і нерідко утрудненням дихання (при великих розмірах пухлини). При зовнішньому розташуванні ларингоцеле ці симптоми відсутні, хворих турбує припухлість на бічній поверхні шиї, яка то з'являється, то зникає. При ларингоскопія (у хворих з внутрішнім і комбінованим ларингоцеле) визначається гладка куляста освіта в області вестибулярної складки на широкій основі, покрите слизовою оболонкою оболонкою, просвіт гортані звужений, відділи, що пролягають нижче, на стороні поразки не є видимими. На рентгенограмі (чи томограмі) ларингоцеле має вигляд чітко обкресленого просвітлення у виді "повітря кулі", що деформує горловий
шлуночок. При великих розмірах тінь його може займати область грушовидного синуса і черпалонадгортанных складок. При зовнішньому ларингоцеле при ларингоскопії змін не виявляють.
Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини і даних ларингоскопія.

Лікування хірургічне. Внутрішні ларингоцеле видаляють эндоларингеально, при прямій мікроларингоскопії, зовнішнє і комбіноване - шляхом зовнішнього підходу.

Постинтубационная гранулема . Зустрічається рідко і, як правило, у жінок. Виникає в терміни від 2 до 6 мес потім интубационного наркозу.
Этиология: травма слизистой оболочки голосовых складок в области голосовых отростков черпаловидных хрящей во время интубационного наркоза (интубационной трубкой во время интубации или при длительном статическом давлении на слизистую оболочку трубкой, размер которой не соответствует просвету гортани).
Патогенез: слизова оболонка голосових відростків черпаловидних хрящів тонка, не містить підепітеліального з'єднувальнотканинного шару, тому епітеліальний шар майже нерухомий, він легко знімається (травмується) при інтубації, некротизує і покрився виразками при тривалому тиску. Надалі основа виразки покривається грануляційною тканиною, яка поступово покривається епітелієм і утворюється гранулема на широкій основі. У наступному процесі загоєння і фіброзу відбувається звуження основи гранулеми - утворюється гранулема на ніжці.

Симптоматика . Скарги на відчуття чужорідного тіла в гортані, охриплість, швидку стомлюваність голосу.
Діагностика постинтубационной гранулеми (ларингоскопія або фиброларингоскопия) не викликає утруднень: типова локалізація (на вільному краю задньої третини голосових складок на рівні голосових відростків черпаловидних хрящів), як правило, двосторонній процес (зрідка - односторонній), розташовується на широкому основі або має тонку ніжку, іноді досягає великих розмірів і навіть обтурирует голосову щілину, нерідко опускається в нижній відділ гортані.

Лікування хирургическое (эндоларингеальное микрохирургическое вмешательство).

Контактна гранулема . Зустрічається частіше у чоловіків.
Етіологія: наявність хронічної травми слизової оболонки (великі голосові навантаження, паління, алкоголь) і хронічні запального процесу, що ведуть до освіти і зростання грануляційній тканині. Зазвичай утворюються в задніх відділах голосових складок в області голосових відростків черпаловидних хрящів. На одному з голосових відростків з'являється трофічна виразка, по краях якій розвивається грануляційна тканина у вигляді круглого валика - розвивається так звана неспецифічна гранулема. З часом і на протилежній голосовій складці черпаловидного хряща виявляється виразка з гранулюючими краями у вигляді кратероподібної виїмки. Коли під час фонации гранулема і виразка стикаються, виникає контактна гранулема. В цьому випадку повного зімкнення голосових складок не відбувається.

Симптоматика . Скарги на охриплість, відчуття чужорідного тіла і слабкий біль в області гортані, часте бажання відкашлятися.
Діагностика не викликає утруднень: типова локалізація (задня третина голосових складок в області голосових відростків черпаловидних хрящів), двосторонній процес (гранулема з одного боку, з іншої - виразка).

Лікування в начальных стадиях консервативное (голосовой режим, исключение раздражающих факторов). Хирургическое лечение показано при избыточном росте грануляционной ткани, когда нарушается смыкание голосовых складок при фонации (эндоларингеальное микрохирургическое вмешательство).

Доброякісні пухлини . Найбільш поширеними доброякісними пухлинами гортані вважаються фіброми і папіломи, що характеризуються повільним зростанням, відсутністю виразок, метастазів і рецидивів після радикального видалення.

Фиброма гортани . Спостерігається частіше у чоловіків у віці 20-40 років. Пухлина завжди одиночна, росте повільно і локалізується на вільному краю голосових складок, ближче до передніх відділів або на верхній поверхні цих складок. Гістологічно фіброма представлена сполучною тканиною і покрита епітелієм. По зовнішньому виду вона нагадують вирости сферичної форми з гладкою поверхнею сіруватого забарвлення, що мають тонку ніжку, що виходить з краї голосової складки. Іноді в сполучній тканині такого новоутворення буває багато кровоносних судин і тоді пухлина набуває червонясто-синюшного забарвлення. У таких випадках говорять про ангіофібромі.

Симптоматика . Прояви захворювання залежно від локалізації новоутворення можуть бути ранніми (пухлина розташовується на вільному краю складки і заважає зімкненню при фонации) або пізніми (пухлина розташовується на верхній поверхні голосової складки і не заважає зімкненню). Основна скарга хворих - зміна голосу, який стає сиплим, беззвучним. При ларингоскопія - добре видно новоутворення на ніжці (іноді на широкій основі), розміром від сірникової голівки до горошини і дуже рідко більше.
Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини і даних ларингоскопія.

Лікування только хирургическое — удаление специальными щипцами под местной анестезией или под наркозом с использованием операционного микроскопа и набора микроинструментов.

Папілома гортані — эпителиальная опухоль.
Етіологія і патогенез остаточно не вивчені. Нині найбільш визнана вірусна теорія виникнення папілом. У дорослих очевидне значення хронічного запалення слизової оболонки гортані, підтримуване шкідливими професійними і побутовими чинниками.
Клінічно в гортані виділяють два основні типи папілом : плоскоклітинні папіломи у дітей - ювенільний тип (зазвичай у виді множинних утворень - так званий папіломатоз) і плоскоклітинні папіломи у дорослих (частіше поодинокі). При гістологічному дослідженні чітких відмінностей між цими двома типами папілом немає. Проте клінічно в дитячому віці і у дорослих вони проявляються по-різному.

Папіломи у дітей - це переважно множинне поразка, що виникає на майже незміненій слизовій оболонці гортані. Найчастіше локалізуються в області голосових складок, але при прогресі процесу можуть поширюватися на вестибулярні складки, надгортанник, черпалонадгортанные складки, подскладочную область, трахею. Після видалення схильні до частого рецидивування. У деяких випадках з настанням статевої зрілості може настати спонтанне самоизлечение (інволюція). Проте опромінені ювенільні папіломи можуть малигнизироваться. Папіломи гортані у дітей можуть з'явитися в будь-якому віці, але найчастіше - на 2-3-му році життя.

Симптоматика . Охриплість, яка поступово переходить в афонію. При розростанні папілом розвивається прогресуючий стеноз гортані. При ларингоскопії (і мікроларингоскопії) - характерний зовнішній вигляд: нерівна дрібнозерниста (що нагадує шовковичну ягоду) чи мелкодольчатая (що нагадує цвітну капусту) поверхня пухлини. Колір папілом блідо-рожевий з сіруватим відтінком. Консистенція їх м'яка, рихла. Вони легко кровоточат при доторкається.
Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини і даних ларингоскопія.

Лікування . Основний метод - повторні хірургічні втручання (через рот або після розкриття гортані - ларингостомии). Незважаючи на безліч запропонованих способів (місцеве застосування подофіліну, проспедина, криовоздействие, імунотерапія, мікрохірургія) досить ефективний метод лікування доки не знайдений. Дещо обнадійливим є використання лазерного променя. Эндоларинге-альная мікрохірургія дозволила значно зменшити число трахеостомии, продовжити періоди ремісії, зменшити число канюленосителей.

Папіломи у дорослих - це звичайно поодинокі ороговевающие (тверді) папіломи, розташовані на голосових складках. Виникають найчастіше на фоні патологічно зміненій слизовій оболонці оболонки в результаті хронічного запалення, раніше за перенесених інфекційних захворювань, частих мікротравм, а також дії дратівливих хімічних і фізичних чинників і різних канцерогенних речовин.

Симптоматика . Спостерігається охриплість або навіть афонія. При ларингоскопія найчастіше по краю голосових складок можна бачити тверду папілому на широкій основі, грибоподібної форми, білясто-жовтого забарвлення. Голосові складки рухливі, зімкнення їх порушено із-за наявності новоутворення.
Діагноз встановлюють на підставі даних клінічної картини і ларингоскопія.

Лікування хирургическое. Удаленные папилломы должны обязательно подвергаться морфологическому исследованию, так как они считаются облигатными предраками из-за возможности малигнизации (особенно это относится к рецидивирующим твердым папилломам, в которых процессы атипии клеток ярко выражены).

Злоякісні пухлини.

Рак гортані. До злоякісних пухлин, найчастіше що зустрічається в області гортані, передусім відноситься плоскоклітинний рак, що вражає усі відділи гортані (рідко спостерігаються різні види сарком і ще рідше інші форми злоякісних пухлин - аденокистозный рак, карциноїд та ін.). Раком гортані захворюють переважно чоловіки старше 40 років, причому у курців він зустрічається у 25 разів частіше, ніж у некурящих. Окрім паління у виникненні раку гортані чимале значення мають і інші чинники ризику - тривалий контакт з продуктами переробки нафти і її згорання, з фарбами, азбестовим пилом і іншими канцерогенними речовинами. Рак гортані ніколи не виникає несподівано на абсолютно незмінених тканинах. Йому передує ряд патологічних станів, на грунті яких при поєднанні несприятливих чинників з'являється злоякісна пухлина. Патологічні стани, що обумовлюють готовність тканин до переходу в злоякісну пухлину, розглядаються як передракові стани або захворювання. До них відносяться так звані облігатні передракові стани (т. е. з високою вірогідністю озлокаче-ствления) - це папіломи у дорослих, пахідермія, дискератозы (лейкоплакія, лейкокератоз), і так звані факультативні передракові стани (т. е. з малою вірогідністю озлокачествления) - контактна фіброма, рубцевий процес потім хронічних специфічних інфекцій (туберкульоз, сифіліс, склерома). Течія пухлинного процесу, особливості метастазування в значній мірі залежать від локалізації раку. Найбільш сприятливою локалізацією пухлини вважається її виникнення на голосовій складці. Це обумовлює, по-перше, раннє звернення до лікареві, оскільки з'являється симптом порушення голосу по-друге, зростання пухлини на голосовій складці через її гістологічний будови (слабо розвинені кровоносні і лімфатичні судини, відсутні слизові залози) йде повільно і метастазування настає пізно.
Ракова пухлина у верхньому відділі гортані зазвичай росте швидко, поширюючись на сусідні тканини, раніше метастазує в регіонарні шийні лімфатичні вузли і довго не дає симптоматики, тому діагностується пізніше.
Рак подскладочной області також відноситься до тих, що пізно діагностуються захворюванням у зв'язку з тим, що хворі тривалий час не випробовують яких-небудь незручностей і звертаються до лікаря лише тоді, коли у них змінюється голос, або виникають утруднення при диханні, чи з'являється кровохаркання.
Розрізняють наступні форми зростання ракової пухлини : 1) экзофитную (пухлина поширюється у бік просвіту гортані) 2) ендофітну (відбувається інфільтрація з наступним руйнуванням тих, що підлягають тканин) 3) фунгоидную (є поєднання елементів экзофитного і ендофітного зростання) 4) поверхневу (пухлину стелеться по поверхні гортані, не проникаючи углиб тканин і не займаючи її просвіту). найчастіше зустрічається є экзофитная форма зростання, найбільш рідкісною - поверхнева.
Залежно від поширеності пухлини виділяють чотири стадії раку гортані : I стадія - пухлина знаходиться в межах одного з відділів гортані, наприклад, голосової складки метастазів немає II стадія - пухлина захоплює увесь відділ гортані (усю голосову складку), метастазів немає III стадія - пухлина переходить на інші відділи гортані (голосова складка, пред-дверная складка, надгортанник), метастази в регіонарних лімфатичних вузлах IV стадія - велика пухлина гортані з поширенням на сусідні органи (корінь мови, стравохід) віддалені і регіонарні метастази, кахексія.

Симптоматика залежить від локалізації і поширення пухлини. При раку голосових складок початковим і найбільш характерним симптомом є охриплість. При локалізації пухлини у верхньому відділі гортані (переддні) спостерігаються першение, відчуття чужорідного тіла, незручність і помірні болі при ковтанні, часто що віддають у вухо. При поширенні процесу на глотку дисфагія і біль наростають. Для раку подскладочного відділу гортані найбільш типові поступово наростаючі утруднення дихання і охриплість. Описані симптоми посилюються у міру збільшення розмірів пухлини і інфільтрації навколишніх тканин. Поступово наростає стеноз гортані, що вимагає накладення трахеостомы, погіршується загальний стан хворих. Лімфатичні вузли на передній і бічній поверхнях шиї, уражені метастазами пухлини, збільшені, ущільнені, безболісні при пальпації. Наростає кахексія.
Діагноз ставлять на підставі даних ларингоскопії і ларингостробоскопії (раннє виявлення обмеження рухливості голосової складки асиметрія в забарвленні різних відділів гортані - одна голосова складка нормального кольору, а інша гіперемійована), фиброларингоскопии, рентгенологічного дослідження (особливо томографії гортані у фронтальній проекції, коли можна виразно бачити характерні ознаки ураження гортані пухлиною). уточнення діагнозу вирішальне значення має біопсія, нерідко повторна. Слід виявити особливу онкологічну настороженість відносно хворих з тривалою охриплістю, з хронічними гіперпластичними процесами в гортані.

Лікування променеве, хірургічне, хіміотерапевтичне. У теперішній час кількість хворих, яким повністю віддаляється гортань, значно зменшилося у зв'язку з діагностикою пухлини в більше ранні терміни, розробкою щадних методів хірургічного лікування. Проте тотальна ларингектомія, іноді з видаленням уражених метастазами пухлини регіонарних лімфатичних вузлів, підшкірною клітковина, венозних посудин як і раніше використовується онкологами. Застосовуються і комбіновані методи лікування : хірургія, потім опромінення і хіміотерапія або опромінення, потім хірургія і хіміотерапія.
Прогноз залежить від локалізації пухлини, стадії захворювання, правильного вибору методу лікування. Він найбільш сприятливий при раку голосової складки (90% лікування при I і II стадіях), менш сприятливий при раку вестибулярного відділу і подскладочного відділу (при комбінованому методі лікування - 60- 70% виживаності в течію 5 років) і несприятливий у хворих з нерухомими регіонарними метастазами пухлини або з метастазами у віддалені органи.
В цілях профілактики пухлин гортані особлива увага має бути обернено на особисту і громадську гігієну і проведення заходів по оздоровленню умов праці і побуту. Профілактичні огляди і широка санітарна пропаганда повинні охоплювати усіх людей, що піддаються дії професійних вредностей, довгий час що страждають хронічними захворюваннями і передраковими станами гортані, а також що тривало палять (особливо чоловіків після 40 років).