Невротичні розлади

НЕВРОТИЧНІ РОЗЛАДИ. Тривожні розлади - група станів, що об'єднуються наявністю почуття внутрішнього занепокоєння і напруга різної інтенсивності і тривалості, що поєднується з вегетативними порушеннями (серцево-судинними, мозковими, шлунково-кишковими). Присутність останніх, що посилюється установкою хворого на пошуки медичної допомоги у врачей-интернистов, нерідко дає основу для помилкової діагностики у хворих тієї або іншої соматичної патології.

Генерализованное тривожний розлад — состояние, характеризующееся беспричинным или неадекватным внешнему поводу продолжительным (не менее нескольких недель) беспокойством и внутренним напряжением, суетливостью, трудностями сосредоточения внимания, вегетативными нарушениями с ощущением дискомфорта в эпигастральной области, потливостью, тахикардией, учащением мочеиспускания, утомляемостью, нарушениями сна.

Лікування : транквілізатори (Діазепам, буспирон), психотерапія. Аутогенне тренування.

Обсессивно-компульсивний розлад . Думки, ідеї, представлення, спогади, сумніви, а також прагнення до діям і вчинкам, які виникають у свідомості хворого всупереч його волі і носять наполегливий характер. При цьому відсутнє відчуття впровадження цих явищ ззовні. Як правило, є почуття внутрішньої напруги, занепокоєння і тривоги. Особливо це виражено при нав'язливому прагненні до здійснення небезпечних дій з відношенню до себе або до близьких хворому людям (так звані "контрастні нав'язливості"). Компульсия (прагнення здійснювати певні дії) нерідко носить ритуальний характер і виникає як спосіб тимчасового і часткового зняття емоційного дискомфорту, супутнього обсессии, або як ритуал, що має деяке магічне значення. Популяційна частота обсессивно-компульсивного розладу досягає 2%. Нерідко поєднується з депресією.
При діагностиці необхідно виключати неврозопо-добный варіант уповільненій шизофренії, депресію.

Лікування : кломипрамин (анафранил) - 150- 250 міліграм в день, флуоксетин (прозак) - 40-60 міліграм в день, буспирон - 5-20 міліграм в день, клоназепам - 0,5-2,5 міліграм в день. Рекомендується психотерапія.

Фобическое расстройство . Стійкий нав'язливий страх певних ситуацій і подій зовнішнього світу, об'єктивно або зовсім що не несуть загрози (фізичної
чи моральною) хворому, або що мають незначну і маловірогідну потенційну небезпеку. Перебування хворого в відповідній ситуації або сама можливість такого супроводжується вираженою тривогою, а нерідко і розвитком панічної атаки. У хворого є свідомість необгрунтованості страху. Характерна так звана "уникаюча поведінка", спрямована на ухилення від ситуації, яка ініціює фобію. Сукупна популяційна частота тих або інших фобій досягає 12%, але лише менш ніж в 1% вони призводять до інвалідності. Фобическое розлад частіше дебютує у віці 15- 30 років. Збільшує ризик його розвитку зловживання алкоголем або наркотиками.
Більшість фобій, що мають змістом загрозу фізичному "Я" хворого (аж до смерті), пов'язаною з перебуванням в просторі зовні удома, об'єднуються поняттям "агорафобія". Нерідко поєднується з депресією. У тих же випадках, де домінує страх виявитися неспроможним в умовах пильного уваги (публічні виступи користування громадським туалетом, страх почервоніти в суспільстві і т. д.) говорять про социофобии. Вона більша характерна для юнацького віку. Монофобії, обмежені страхом окремих явищ і предметів (грози, тваринних, гострих предметів і т. д.), називають специфічними, або ізольованими, фобіями. Частіше виникають в дитинстві. Їх популяційна частота досягає 10%.
При діагностиці необхідно виключати неврозоподібний варіант уповільненій шизофренії, депресію.

Лікування : кломипрамин (анафранил) - 150- 250 міліграм в день, флуоксетин (прозак) - 40-60 міліграм в день, буспирон - 5-20 міліграм в день, клоназепам - 0,5-2,5 міліграм в день. При социофобии для зняття вегетативного компонента страху доцільне використання Р-блокаторів (пропранолол, атенолол). Показана психотерапія. Рекомендується когнітивно-поведінкова терапія, спрямована на розвиток установки до адекватної поведінки в ситуації, що ініціює фобію.

Гострий стресовий розлад - реактивний стан, що виникає безпосередньо у відповідь на важку і частіше раптову фізичну і психічну травму (катастрофічна подія). Характеризується шоковою реакцією з переживанням страху, жаху, звуженням свідомості, недиференційованими руховими реакціями (втеча, ступор)порушенням сну із страхітливими сновидіннями (з змістом того, що психотравмує події), вегетативними порушеннями. Тривалість - від 1 до 3 сут. Нерідко відзначається амнезія епізоду, хоча такі прояви, як яскраві нав'язливі спогади про травмі, порушення сну із страхітливими сновидіннями, депресія і тривога, дратівливість, уникнення спілкування, можуть зберігатися довше. Якщо подібні прояви виникають через деякий час потім стресової події, діагностують посттравматичне стресовий розлад.

Лікування: транквилизаторы, психотерапия.

Диссоційовані (конверсійні) розлади - ряд психопатологічних розладів, що імітують прояви органічних, токсичних або ендогенних захворювань нервової системи (переважно головного мозку)але що виникають психогенним шляхом і механізмів їх розвитку, що допускають психологічні пояснення, в якості основних (в таких категоріях, як "розщеплювання функцій цілісної особи або свідомості" "символічне вираження несвідомих переживань", а також "первинна або вторинна вигода"). Тому усі ці розлади необхідно відмежовувати, з однієї сторони, від різних, головним чином, неврологічних захворювань, а з іншою, - від проявів симуляції і агравації.

Диссоціативна амнезія - несподівано виникаюча втрата спогадів про передування (як правило, важкому) психотравмуючій події. Частіше охоплює проміжки від декількох годинника до декількох днів. Можливі випадки амнезії, що обчислюються місяцями.
Диссоціативну амнезію необхідно диференціювати від органічних амнезій, і передусім від транзиторної глобальної амнезії, що виникає в результаті короткочасного порушення мозкового кровообіги у вертебробазилярній системі. Доцільно проведення КТ/МРТ мозку для виключення органічної поразки мозку.

Лікування: преимущественно психотерапевтическое, направленное на осознание больным психотравмирующей ситуации.

Диссоціативна фуга - раптове невмотивоване подорож в стані диссоціативної амнезії при зовні адекватному поведінці. У цей період хворої нерідко ототожнює себе з новою особою. Сприяючими чинниками є зловживання алкоголем, розлад особи (шизоїдний, истероидное, емоційно нестійке).
Диссоціативну фугу слід диференціювати від епілептичної фуги, для якої окрім вказівок на пароксизмальні розлади в анамнезі нехарактерна наявність важкої психотравмуючої події (в якості пускового механізму) і порушення самоидентичности особи.

Диссоціативний ступор — развитие после тяжелой психотравмы двигательной и речевой инактивности, включая отсутствие реакции на тактильные, звуковые и слуховые раздражители, ограниченную координацию глазных яблок при нормальном мышечном тонусе, дыхании и сохранении возможности поддерживать вертикальное положение тела.
Диссоціативний ступор слід диференціювати від кататонічного ступора, якому властиві зміни м'язового тонусу, психотичні елементи (галюцинації, марення).

Диссоціативні розлади рухів і відчуттів (конверсійні розлади у вузькому сенсі, істеричні в класичному розумінні) включають моторні (паралічі, астазию - абазію, припадки, затримку сечі, афонію) і сенсорні (парестезію, анестезію, сліпоту, глухоту, аносмію) розладу. Частіше розвиваються у молодому віці у осіб з нижчих соціальних шарів, з невисоким інтелектом і що виявляють риси незрілості і психопатичною особи (залежною, істеричною, пасивно-агресивною). Характерно неусвідомлення хворим наявності у нього розладів з ознаками так званої "прекрасної байдужості". Для клінічних симптомів типові їх поява або посилення "на людях", значна варіабельна і довільність з частою невідповідністю анатомічним і фізіологічним закономірностям.
Діагноз цих розладів сумісний з наявністю супутньою м'якою органічній патології головного мозку, що виявляється у 25-30% хворих. В той же час необхідно ретельно унеможливлювати "помилково позитивній істерії" при захворюваннях ЦНС (епілепсія, розсіяний склероз, постконтузійний синдром, енцефаліт, пухлина мозку), дегенеративних захворюваннях м'язово-скелетної і сполучній тканині (системний червоний вовчак, вузликовий поліартрит, ревматоїдний артрит, міастенія).

Транс и одержимость - що виникає в особливій ситуації (типу медитації) стан втрати почуття власної ідентичності з відчуттям оволодіння "надособою" (богом, дияволом ит. п.).
При діагностиці необхідно виключати гострі психотичні стани токсичної або шизофренічної природи.

Соматоформные розладу - група станів, що характеризуються наполегливими скаргами хворих на наявність у них патологічних соматоневрологических відчуттів або захворювань при відсутності об'єктивних ознак адекватної по характеру і тяжкість органічній патології. Ці стани не мають чітких меж з конверсійними розладами, але при них не такі виразні психогенні пускові механізми розвитку і наявність "первинної і вторинної вигоди". Для таких хворих характерні часті і багаторічні звернення до интернистам і невропатологів, неодноразові обстеження і тривала діагностика їх станів у рамках різного роду так званих "функціональних" форм патології внутрішніх органів і головного мозку. При цьому у лікаря (соматолога) нерідко є присутнім почуття недостатній упевненості і деякій довільності при винесенні діагностичного ув'язнення. В той же час діагноз того або іншого соматоформного розладу повинен ставитися тільки потім поглибленого соматичного обстеження (включаючи доступні лабораторні методи), оскільки воно зовсім не виключає наявності у хворого органічної патології, і, крім того, воно само може носити симптоматичний характер, будучи одним з її клинико-психопатологических проявів.

Соматизированное розлад (синдром Брике, полисимптоматическая істерія) - наявність скарг на множинні патологічні відчуття (передусім невиразні болі) і порушення, що охоплюють, як правило, декілька органів або систем, : шлунково-кишкову (нудота, блювота, пронос і т. д.), нервову (запаморочення, непритомність і т. д.)серцево-судинну (задишка без навантаження, болі за грудиною і т. д.), сечостатеву (дизурія, порушення менструального циклу), шкірну (плями або зміна кольору шкіри). У поведінці хворих зазвичай помітна демонстративність. Захворювання частіше всього виникає у молодому віці (до 30 років), у жінок з невисоким інтелектом і має хронічний перебіг. Нерідко поєднується з тривогою, депресією.
При діагностиці соматизированного розладу необхідно виключати множинний склероз, червоний вовчак, гостру интермиттирующую порфирию, гіперпаратиреоз, панкреатит, уповільнену шизофренію.

Лікування преимущественно психотерапевтическое.

Соматоформная дисфункція вегетативної нервової системи - розлади, що характеризуються епізодичними або стійкими явищами аномального збудження тих або інших органів і систем без ознак їх органічного ураження і вітального порушення їх функціонування. Зазвичай супроводжуються патологічними відчуттями (переважно больовими)що відносяться до відповідного органу чи системі. Нерідко відзначається стурбованість хворих можливістю фізичного захворювання, з яким вони зв'язують свої скарги. Проте вона не досягає міри вираженої тривоги і тим більше страху (як при панічній атаці). Залежно від характеру і "локалізації" скарг хворих розрізняють наступні типи соматоформной дисфункції вегетативної нервової системи: серцево-судинну (порушення сердечного ритму з кардіалгіями - кардіальний невроз, синдром де Коста, нейроциркуляторна) дистонія, верхній частині ШКТ (спазми стравоходу, пилороспазм, аерофагія, відрижка, блювота, психогенна гикавка, диспепсія - невроз шлунку), нижній частині ШКТ (психогенний метеоризм, синдром роздратованого кишковика, синдром газової діареї), органів дихання (психогенні форми кашлю і задишки), сечостатевих органів (психогенне підвищення частоти сечовипускання, психогенна дизурія), інших органів і систем.

Іпохондричний розлад (іпохондричний невроз) - надмірна і постійна стурбованість станом здоров'я з упевненістю в можливості серйозного захворювання або переконаністю у неправильному лікуванні. На відміну від інших різновидів соматоформных розладів хворі з іпохондричним розладом не стільки страждають від наявних у них хворобливих відчуттів і порушень, скільки заклопотані самим фактом вірогідного "нерозпізнавання" у них серйозного органічного захворювання і витікаючими звідси наслідками для їх існування.
Хворим іпохондричним розладом властиво сумнів як в самому факті захворювання, так і в мірі його серйозності, що і спонукає їх до повторних обстежень і до тривалих дискусій з лікарями, і це відрізняє іпохондричний розлад від іпохондричного марення (що розвивається у рамках шизофренії і інших психічних захворювань), при якому відсутні які-небудь сумніви. Його слід також відмежовувати від іпохондричної депресії.

Лікування преимущественно психотерапевтическое.

Стійке соматоформное больовий розлад - відчуття наполегливому болю за відсутності адекватної органічної патології і виключенні відомих психофізіологічних механізмів (біль м'язового напруга, мігрень та ін.). Зазвичай супроводжується зниженим фоном настрої з дратівливістю, почуттям безнадійності, порушеннями сну. Нерідко є вказівки на попередній психічний стрес чи внутрішній конфлікт. Хворі можуть бути переконані в наявності локального патологічного процесу, що викликає біль, і наполягають на його лікуванні (аж до хірургічного). Проведення такого може призводити до вторинної ятрогенною тілесною травматизации (видалення зубів, спайки після лапароскопії і лапаротомії і т. д.).
При діагностиці важливо виключити наявність депресії з соматоформными (алгическими) проявами, а також сенестопатический варіант уповільненої шизофренія.

Неврастенія (синдром утомляемости) — стойкое ощущение умственной и физической слабости и истощаемости, сопутствующее повседневной деятельности и возникающее после длительного психического или физического напряжения обычно в сочетании с психическим стрессом. Характерны трудности концентрации внимания с отвлекаемостью, ощущение неотчетливого, диффузного телесного дискомфорта, пониженный фон настроения с раздражительностью, тревогой, нарушение сна, головная боль.
Діагноз неврастенії відноситься до так званих "залишкових" і ставиться тільки після виключення соматичною (особливо гіпотиреозу) і психічною (тривоги, депресії, соматоформных розладів) патології.

Лікування: сочетание физио- и психотерапии, седативных средств.

Передменструальна дисфорія . Спостерігається в структурі передменструального синдрому не менше чим у 25% жінок дітородного віку. Характеризується зниженим настроєм з почуттям тілесного і психічного дискомфорту, загальної слабкості, тривогою, дратівливістю, слізливістю, порушеннями сну, больовими відчуттями в різних частинах тіла. Виникає за 3-5 днів до менструації і дозволяється в перші дні після її початку.

Лікування: оральные контрацептивы с прогестероном, бромокриптин, литий, при необходимости транквилизаторы или антидепрессанты в небольших дозах, психотерапия.

Сенестопатии — телесные ощущения, возникающие вследствие заболеваний головного мозга, но проецирующиеся на различные органы и ткани без соответствующих патологических изменений в них и носящие особый характер (вычурность, нечеткая топографическая локализация, чувство перемещения и т. д.).

Нервова анорексія - виражена втрата маси тіла (не менше 15% від очікуваної норми) без зниження апетиту внаслідок умисного обмеження їди (аж до повної відмови) самим хворим. Хворі можуть також викликати блювоту і удаватися до прийому діуретиків, послаблюючих, а також засобів, що знижують апетит. Характерно спотворене уявлення про власний тель (дисморфомания : хворі почувають себе повними, незважаючи на явну худорбу) з патологічною боязню ожиріння. Типове прагнення до приховання патологічної харчової поведінки. Спостерігається в основному в підлітковому і юнацькому віці, набагато частіше (у 10-20 разів) - у облич жіночої статі.
У етіології захворювання разом з безперечними генетичними чинниками, порушенням функції гіпоталамуса помітну роль грають і психосоциальные чинники. Нерідко відзначаються знижений фон настрої і нерізко виражені обсессивные явища. У жінок часто виникає аменорея. Результати: від повного одужання до летального (у 5-10% випадків) внаслідок виснаження або суїциду.
При діагностиці потрібне виключення хронічного соматичного (особливо онкологічного) чи іншого психічного (депресія, шизофренія) захворювання. Для депресії, на відміну від нервової анорексії, характерне істинне зниження апетиту.

Лікування комплексное, включающее психотерапию, поведенческую терапию, контроль за приемом пищи, устранение последствий дистрофии, назначение антидепрессантов и противогистаминных препаратов.

Нервова булімія - порушення харчової поведінки з нападами переїдання (поспішним прийомом великої кількості висококалорійною пиши), що чергуються із заходами, спрямованими проти ожиріння (викликання блювоти, прийом послаблюючих і діуретиків). Спостерігається в основному в підлітковому і юнацькому віці, частіше всього у жінок. Нерідко поєднується (як послідовний етап) з нервовою анорексією.
Диференціальний діагноз проводять з шизофренією і афективним (депресивним) розладом.

Лікування: когнитивная терапия в сочетании с антидепрессантами — флуоксетином (прозак), моклобемидом.

Розлади сну (диссомнии) . Инсомния (безсоння). Нерідко виникає при багатьох соматичних і психічних захворюваннях. Як відносно самостійне (умовно-первинне) порушення вона діагностується при виключенні іншої патології. Характеризується труднощами засипання або підтримки достатньої для цього індивідуума тривалості сну. Поєднується з відчуттям розбитості, втомі підвищеною дратівливістю. Відзначається почуття тривожної заклопотаності порушенням сну, що посилюється до часу очікуваного настання сну. Поширеність инсомнии серед населення досягає 30-40%. Ініціюється гострими або хронічними стресовими ситуаціями, частішає в старості.
Необхідно ретельно ідентифікувати основний розлад, одним з симптомів якого може бути порушення сну : психічну патологію (продромальні стадії гострих шизофренічних або шизоаффективных психозів, маніакальні або гипоманиакальные розлади, депресії і т. д.), соматоневро-логическую патологію, що особливо супроводжується болями, порушеннями сердечного ритму і дихання, зловживання алкоголем, наркоманії і токсикоманії, зловживання снодійними та ін. Слід мати на увазі, що одними з найбільш частих причин порушень сну являються хронічна нерізко виражена депресія, тривога або їх поєднання. Серед хворих безсонням нерідко зустрічаються особи психопатичного складу з обсессивно-компульсивными рисами і збудливі які схильні до самолікуванню снодійними з втратою контролю за їх прийомом, посилюючому инсомнию.

Лікування . Загальні рекомендації при лікуванні безсоння зводяться до уникнення розумового навантаження вечірньої пори, використанню прийомів релаксації і аутогіпнозу перед сном. Снодійні (седативні гипноики) бажано приймати нетривалими курсами (не більше 3-4 нед), оскільки більшість з них швидко втрачають ефективність і в той же час можуть викликати пристрасть. З особою обережністю потрібно підходити до призначення снодійних особам старечого віку із-за небезпеки кумуляції, побічних ефектів (послаблення пам'яті, атаксія).

Гиперсомния - підвищена сонливість в денний час, не пов'язана з недостатністю нічного сну. Може носити хвилеподібний (нападоподібний) характер. Зазвичай відзначається затягування переходу від сну до пильнування. Гиперсомния нерідко спостерігається при депресії (особливо в юнацькому віці), тривозі.
При діагностиці окрім органічних захворювань мозку (пухлина, енцефаліт, інтоксикація та ін.) необхідно виключати нарколепсию, при якій разом з непереборними, але "освіжаючими" нападами денного сну можуть спостерігатися катаплексические пароксизми, гіпнагогічні галюцинації, так званий "параліч сну" (неможливість рухатися впродовж декількох секунд потім уранішнього пробудження). Необхідно пам'ятати і про апное сну (епізоди зупинки дихання під час нічного сну тривалістю від 10 з до 2 мін з хропінням, що перемежається, і тяжкими зусиллями із відновлення дихання) з типовою вираженою денною сонливістю. Цей розлад спостерігається в основному у чоловіків після 50 років з тенденцією до артеріальній гіпертонії, імпотенцією підвищеною масою тіла.

Снохождение (сомнамбулізм) - епізоди неповного пробудження, що виникають серед нічного сну і визначаються зовні цілеспрямованою поведінкою з наступною їх амнезією. Частіше спостерігаються в дитячому і підлітковому віці. Наявність снохождения у дорослих частіше свідчить про серйозну патологію (наприклад, епілепсії).
При діагностиці необхідно виключати припадки психомоторною епілепсії, які частіше виникають поза нічним сном, характеризуються повною відсутністю реакції на зовнішні стимули, наявністю епілептичних розрядів на ЭЭГ.