Непрохідність кишковика

НЕПРОХІДНІСТЬ КИШКОВИКА - симптомокомплекс, що характеризується порушенням прохідності вмісту по ШКТ. Розрізняють динамічну і механічну непрохідність.

Динамічна кишкова непрохідність можливо спастичною (украй рідко) і паралітичною. Останній варіант динамічній непрохідності зустрічається дуже часто.
Паралітична кишкова непрохідність обумовлена інфекційно-токсичними, нейрорефлекторними, нейротоксическими діями, порушенням змісту електролітів в сироватці або зниженням кровотоку в стінці кишки. Інфекційно-токсичні причини: перитоніт, пневмонія, уремія, ацидоз, цукровий діабет, порфириновая хвороба, отруєння морфієм. Рефлекторні чинники, що можуть привести до паралітичної кишкової непрохідності: післяопераційний стрес, жовчна і ниркова кольки, панкреатит, перекрут яєчників, сальника, травма органів черевної порожнини і зачеревного простору, інфаркт міокарду. Нейрогенні причини: спинна сухотка, сирингомієлія, оперізувальний лишай, травма спинного мозку. Міогенний парез кишковика є наслідком авітамінозу, гіпопротеїнемії, гіпокаліємії гипомагниемии, порушення кровотоку в стінці кишки при портальній гіпертензії, сердечній
недостатності, тромбозах і емболії брижових посудин. Особлива форма неясного генезу, що вражає товсту кишку, називається псевдообструкцією - є клінічні ознаки кишковими непрохідності, але навіть під час оперативного втручання перешкоди для проходження кишкового вмісту не виявляють (іноді захворювання носить сімейний характер, іноді поєднується з вегетативною нейропатією або міопатією).

Симптоматика . Постійний тупий розпираючий біль в животі з періодичними посиленнями за типом сутичок, нудота, блювота застійним вмістом. Здуття живота. Мова суха, обкладений. Живіт відносно м'який. При пальпації - хворобливість черевної стінки в усіх відділах без симптомів роздратування очеревини. Слабоположительный симптом Щеткина може бути обумовлений різким здуттям кишкових петель (псевдоперитонизм). При аускультації - повна відсутність перистальтичних шумів добре проводяться сердечні тоны і дихальні шуми. При рентгенологічному дослідженні органів черевної порожнини - пневматоз і множинні тонко- і товстокишкові рівні. Характерна олігурія, в крові - лейкоцитоз. При стимуляції діяльності кишковика ефекту немає.

Лікування . Паралітична кишкова непрохідність - завжди вторинне захворювання. Основа лікування - ліквідація першопричини : видалення осередку інфекції (апендектомія, ушивання проривної виразки і ін.). При рефлекторній і токсичній кишковій непрохідності - ліквідація джерел роздратування консервативним шляхом, т. е. медикаментозна блокада усіх пригноблюючих перистальтику кишковика імпульсів шляхом перидуральной, паравертебральної блокади. Далі - стимуляція діяльності кишковика : введення реомакродекса, хлориду калію, 10% розчину хлориду натрію, прозерина, убретида, сифонові клізми (викликають рефлекторне посилення перистальтики). Необхідно введення шлункового зонду, краще за зонд типу Миллер - Эббота для аспірація шлункового і кишкового вмісту. Якщо вказані заходи не дають ефекту і виникає небезпека розвитку шоку внаслідок зниження ОЦК і гіпоксії із-за високого стояння діафрагми, показана екстрена операція - лапаротомія з назогастральною інтубацією усієї тонкої кишки і наступним лікуванням порушених обмінних процесів. Лапаротомія в цій ситуації є останньою діагностичним заходом що дозволяє виключити гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини з явищами паралітичній кишковій непрохідності.
Прогноз залежить від основного захворювання.

Механічна кишкова непрохідність буває обтураційною і странгуляційною. При обтураційній непрохідності є здавлення просвіту кишки без компресії брижі і її посудин : пухлина, калові камені, здавлення кишки ззовні пухлиною бруньки або гінекологічних органів. При странгуляційній непрохідності окрім здавлення просвіту кишки є компресія брижових посудин, що обумовлює порушення кровообіги, а потім розвиток некрозу стінки кишки і перитоніту. При странгуляційній непрохідності більше виражений больовий синдром і біль носить постійний характер з переймоподібними посиленнями. Типовий приклад странгуляції - здавлення кишки при ущемленій грижі. Змішаний характер непрохідності кишковика (елементи странгуляції і обтурації) виникає при інвагінації кишки.
Спаечная кишкова непрохідність може бути як обтураційною, так і странгуляційною.
Розрізняють високу і низьку кишкову непрохідність. При високій кишковій непрохідності в клінічній картині переважає блювота застійним вмістом, в перші години захворювання може бути самостійний стілець, можуть відходити гази. Масивна блювота приводить до значних водно-електролітних порушень, що може бути причиною смерті хворого. При низькій кишковій непрохідності першим симптомом є відсутність стільця і відходження газів. Відрижка і блювота застійним вмістом з'являються іноді лише на 3-4-й день захворювання.
Некроз кишкової стінки при непрохідності може бути викликаний як безпосереднім порушенням кровотоку при странгуляції, так і зниженням кровообігу в стінці кишки в результаті підвищення внутрішньопросвітного тиску в петлі, що приводить. При підвищенні внутрішньопросвітного тиску вище 60 см вод. ст. повністю припиняється кровотік в подслизи-стых судинних сплетеннях результатом чого являється некроз кишки. Порушення кровообігу і дегенеративні зміни слизової оболонки поширюються проксимальнее макроскопічно видимої зони некрозу кишки на 40-60 см
Діагноз кишкової непрохідності ставлять на підставі анамнезу (операції на органах черевної порожнини)даних об'єктивного дослідження (здуття живота, асиметрія, видима на око перистальтика, посилення перистальтики кишковика на висоті нападу переймоподібних болів) і рентгенологічних даних.
У разі гострої кишкової непрохідності вже через 6 ч від початку захворювання є рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності. Пневматоз тонкої кишки є початковим симптомом, у нормі газ міститься тільки в ободовій кишці. У наступному в кишковику визначаються рівні рідини ("чаші Клойбера"). Рівні рідини, локалізовані тільки в лівому підребер'ї говорять про високій непрохідності. Слід розрізняти тонко- і товстокишкові рівні. При тонкокишечних рівнях вертикальні розміри переважають над горизонтальними, видно півмісяцеві складки слизової оболонки в товстій кишці горизонтальні розміри рівнів переважають над вертикальними, визначається гаустрація. Рентгеноконтрастні дослідження з дачею барії через рот при кишковій непрохідності недоцільні (це може сприяти повній обструкції звуженого сегменту кишки). Прийом водорозчинних контрастних препаратів при непрохідності сприяє секвестрації рідини (усі рентгеноконтрастні препарати осмотически активні), їх використання можливо тільки при умові введення препарату через назоинтестинальный зонд з аспірацією потім дослідження.
Ефективним способом діагностики товстокишкової непрохідності і в більшості випадків її причини являється іригоскопія. Колоноскопія при товстокишковій непрохідності небажана, оскільки вступ повітря в петлю, що приводить, може привести до різкого підвищенню в ній внутрішньопросвітного тиску і перфорації.

Лікування механічній непрохідності кишковика починають з проведення консервативних заходів, що включають аспірацію шлункового вмісту, сифонові клізми, внутрішньовенне введення рідини. Слід пам'ятати, що введення тільки кристалоїдних розчинів при непрохідності лише сприяє секвестрації рідини, тому кристалоїди необхідно вводити у поєднанні з плазмозамінними розчинами, білковими препаратами. Ефективність консервативного лікування визначається на підставі клінічних (збереження больового синдрому вказує на відсутність ефекту) і рентгенологічних даних (зникнення рівнів рідини в кишковику). Збереження клінічних і рентгенологічних ознак захворювання диктує необхідність оперативного втручання.

Принципи оперативного лікування гострої кишкової непрохідності.
1. Ліквідація механічної перешкоди або створення обхідного шляху для кишкового вмісту. При тонкокишечній непрохідності слідує прагнути до ліквідації причини непрохідності (аж до резекції кишки) з накладенням міжкишкового анастомозу. При товстокишковій непрохідності необхідно ліквідовувати причину непрохідності або накласти колостому: одномоментне накладення міжкишкових анастомозів призводить до неспроможності швів і перитоніту. Тільки при пухлині правої половини ободової кишки у молодих хворих при незапущеній кишковій непрохідності допустима правостороння геміколектомія з накладенням илеотранс-верзоанастомоза.
2. Видалення некротизованих і підозрілих на некроз ділянок кишковика. Ознаки життєздатності - см Грыжшосложнения гриж, утиск.
3. Розвантаження дилатированного ділянки кишковика сприяє відновленню мікроциркуляції в стінці кишки, тонусу м'язової оболонки і перистальтики. Добитися розвантаження можна шляхом назогастральною, гастро- чи цекостомической інтубації тонкої кишки в ході операції.
4. Перед операцією потрібна премедикація антибіотиками (добова доза антибіотика широкого спектру дії вводиться внутрішньовенно за 30-40 мін до операції), доцільне поєднання з метронидазолом.
5. Після операції проведення дезинтоксикационной терапії, корекція водно-електролітних порушень, стимуляція моторно-эвакуаторной функції ШКТ.

Окремі види кишкової непрохідності.

Природжена кишкова непрохідність — одна из наиболее частых причин неотложных операций у новорожденных.

Причини природженої кишкової непрохідності :

1. Вади розвитку кишкової трубки (атрезії і стенози). Розрізняють три види атрезії : у вигляді фіброзного шнура, перетинкову форму (при наявності в перетинці отвору говорять про стеноз) і повну з відокремленням сліпих кінців. Частіше за атрезію і стенози локалізуються в місцях складних ембріологічних процесів - в дванадцятипалій кишці, початковому відділі тошей кишки, клубовій кишці зустрічаються і множинні атрезії. Рідше причиною непрохідності є подвоєння кишковика (дупликатуры, энтерогенные кісти). До цієї ж групі відносять порушення закладки нервових гангліїв в стінці кишки (наприклад, при хворобі Гиршпрунга).
2. Порушення процесів обертання кишковика в ембріональному періоді, що може викликати три види непрохідності : заворот так званої середньої кишки - частини кишковика від худої до середини поперечної ободової кишки синдром Ледда - заворот порожнистої кишки у поєднанні з здавленням дванадцятипалої кишки тяжами очеревини часткову дуоденальну непрохідність внаслідок здавлення тяжами очеревини і атиповою розташованою сліпою кишкою.
3. Вади розвитку підшлункової залози : кільцеподібна залоза і природжений кистофиброз. У першому випадку розвивається стеноз дванадцятипалої кишки, викликаний здавленням її зовні, в другому - внаслідок підвищеної в'язкості меконію розвивається об-турация клубової кишки.
Залежно від анатомічного варіанту вади симптоми непрохідності кишковика виникають відразу після народження або в більше пізні терміни.
Природжену непрохідність кишковика розділяють залежно від рівня локалізації перешкоди на високу і низьку від міри звуження просвіту - на повну і часткову від часу виникнення - на внутріутробну і постнатальну. Висока непрохідність проявляється з першого годинника або днів життя. Основний симптом - наполеглива блювота застійним шлунковим вмістом з домішкою жовчі. Діти швидко втрачають масу тіла наростають порушення водно-електролітного балансу і кислотно-лужного стану, спостерігається оли-гурия, росте гематокрит. При повній кишковій непрохідності, що розвинулася внутріутробний, відсутній мекониальный стілець. При огляді живіт що запав, на тлі якого після годування виразно видно здуття епігастральній області. При синдромі Ледда і завороті "середньої кишки" характерні напади занепокоєння, які посилюються при пальпації живота. При зондуванні шлунку отримують застійне вміст з домішкою жовчі або без неї залежно від локалізації перешкоди. Низька кишкова непрохідність може бути обумовлена атрезією або стенозом порожнистої, клубової або висхідної кишки, подвоєнням кишковика, мекониевым ілеусом проявляється також з перших годинника або днів життя і характеризується значним здуттям живота. Характерна посилена, видима на око перистальтика розширених петель кишковика (симптом Валя). Блювота менш часта, але блювотні маси мають застійний характер і неприємний запах.
При підозрі на природжену кишкову непрохідність дитина повинна бути екстрено переведений в спеціалізований хірургічний стаціонар. Характер лікування залежить від виявленої патології.
Прогноз при своєчасно виконаному оперативному втручанні і відсутності інших вад розвитку сприятливий.

Желчнокаменная кишкова непрохідність . Жовчний камінь, що має зазвичай розміри 3-4 см, потрапляє в дванадцятипалу кишку через холецисто-дуоденальный свищ. Характерні: вік хворих 60-70 років, хронічний калькульозний холецистит в анамнезі, що перемежається картина кишкової непрохідності (камінь дратує стінку кишки, призводить до спазму ділянки кишковика і виникнення непрохідності). Після ліквідації спазму (мимоволі або під впливом лікування) камінь рухається далі. Зазвичай він остаточно обтурирует кишку приблизно у одному метрі від ілеоцекального кута - в найвужчій частині тонкої кишки.

Лікування оперативне - після зміщення каменю в проксимальному напрямі над ним роблять ентеротомію і видаляють його. Висока летальність (близько 30%) обумовлена тяжкістю супутньої патології у літніх хворих.

Пухлинна кишкова непрохідність виникає частіше при розташуванні пухлини в лівій половині ободової кишки. Характерні: літній вік хворих, поступово наростаючий замок з наступним розвитком повної кишкової непрохідності. При физикальном дослідженні відзначається здуття живота, в початкових стадіях він може бути асиметричний, спостерігається шум плескоту. Рентгенологічна картина: в початковій стадії - товстокишкові рівні, потім (при розвитку неспроможності ілеоцекального клапана) виникають також тонкокишечні рівні.

Лікування . Якщо консервативна терапія не зробила ефекту, показана операція. Залежно від загального стану хворого формують протиприродний задній прохід на сегменті ободовою кишки проксимальнее пухлини або виконують обструктивну резекцію по Гартману (видалення ділянки кишки з пухлиною, дисталь-ный кінець ушивають, проксимальний виводять у вигляді одноствольного протиприродного заднього проходу).

Інвагінація обумовлена впровадженням одного сегменту кишки в інший. Розрізняють антеградную і ретроградну інвагінацію. Причиною в дитячому віці можуть бути проноси різного генезу, у дорослих - доброякісні або злоякісні пухлини кишковика, які, дратуючи кишку, посилюють її перистальтику і призводять до інвагінації.
Характерними симптомами є біль, блювота, наявність в животі тестоватого овальної освіти, помірно хворобливої при пальпації. У калі спостерігається домішка крові ("малинове желе"). При прогресуючій ілеоцекальній інвагінації пальцьове ректальне дослідження іноді дозволяє виявити голову інвагінату.
Діагноз підтверджують при іригоскопії.

Лікування в большинстве случаев оперативное: в детском возрасте, как правило, дезинвагинация, у взрослых — удаление инвагината.
Прогноз залежить від причини інвагінації.

Спаечная кишкова непрохідність зустрічається в 30% випадків. Спайки можуть викликати здавлення кишки і обтураційну непрохідність, крім того, масивні рубці можуть здавити і брижу кишки разом з кишковою стінкою і привести до странгуляційної непрохідності. Спайки сприяють також розвитку завороту кишковика. Спаечная кишкова непрохідність часто носить рецидивуючий характер: зазвичай після переїдання відзначається посилення больового синдрому, що обумовлено розтягуванням кишкової стінки, зниженням скорочувальної здатності кишки і декомпенсацією пасажу кишкового вмісту.

Лікування . Після консервативного лікування з аспірацією кишкового вмісту ефективність перистальтики може відновитися і непрохідність ліквідовується. Кожна повторна операція на черевній порожнині, у тому числі і з приводу непрохідності, призводить до збільшення спаечного процесу. Якщо спаечная непрохідність носить обтураційний характер, можливе проведення курсу консервативної терапії. При неефективності лікування або явищах странгуляції показано оперативне втручання. З метою профілактики явищ непрохідності в ході операції можна використовувати шинування тонкої кишки на назоинтестинальном зонді завдовжки 3-4 м або зонді, введеному через гастростому. Шинированные петлі тонкої кишки ретельно укладають, зонд видаляють через 2 нед, потім фіксації положення кишкових петель спайками. Іноді показана операція по Ноблю (пликация шляхом проведення лігатур через брижу кишки).
Прогноз сумнівний жодна операція, у тому числі і операція по Ноблю, не ліквідовує можливості рецидиву захворювання.