МУКОВІСЦИДОЗ - спадкове захворювання, що характеризується
дисфункцією ендокринних залоз, що продукують секрет з підвищеною
в'язкістю. Найвища поширеність муковісцидозу
зареєстрована в Центральній Європі (одна хвора дитина на 2000
що народилися). В Росії частота муковісцидозу - одна хвора дитина
на 3860-12 300 новонароджених.
Муковісцидоз є результатом мутації гена на довгому плечі
хромосоми 7. Тип спадкоємства ауто-сомно-рецессивный. Відомо більше
400 мутацій, серед яких в Європі і Росії найчастіше
зустрічаються мутації, що призводять до втрати амінокислоти фенілаланіну в
позиції 508 (F - 508). В результаті подібної мутації порушується
функція білку, що забезпечує транспорт іона хлору через клітинну
мембрану. Відбувається затримка в клітині аніонів хлору, які
посилюють абсорбцію катіонів натрію і води. При цьому продукована
різними екзокринними залозами (бронхіальними, панкреатичними)
слиз містить мало води, стає в'язкою, закупорює протоки
залоз з розвитком в них морфологічних змін і відповідних
клінічних проявів.
Симптоматика муковісцидозу різноманітна і визначається
числом мутацій, що впливають на кількість і якість
транспортного білку. Різні прояви захворювання можуть
виникати як в ранньому дитячому, так і в пізнішому віці.
У хворих спостерігаються ознаки ураження бронхолегоч-ной системи, а
також внелегочные прояви. У основі поразки легенів лежить
порушення мукоцилиарного транспорту внаслідок скупчення густого
в'язкого секрету і розвитку інфекційно-запального процесу.
Відзначається кашель з трудноотделяемой гнійною в'язкою мокротою.
Характерні астенічний тип статури, "барабанні пальці",
бочкоподібна грудна клітка. При розвитку дихальної
недостатності з'являється задишка з акроцианозом. При аускультації
вислуховуються сухі і різнокаліберні вологі хрипи.
Рентгенологічно визначається підвищена легкість легенів,
спостерігаються ділянки легеневої і перибронхиальной інфільтрації,
ателектази, можлива наявність пневмотораксу. При спеціальних
дослідженнях (бронхографія, КТ) виявляються бронхоектази. По даним
ФВД відзначаються як рестриктивні, так і обструктивні порушення
дихання. У мокроті виявляються золотистий стафілокок (частіше в
ранньому дитячому віці), гемофільна або синегнойная паличка, часто
резистентні до багатьох антибіотиків. У міру прогресу
легеневого процесу дихальна недостатність прогресує,
з'являється легенева гіпертонія з формуванням легеневого серця.
Можуть виникати такі ускладнення, як пневмоторакс легеневі
кровотечі. Майже усі хворі MB страждають хронічними синуситами
(гайморитом)у третини хворих виявляється поліпоз носа.
Поразка підшлункової залози проявляється внешнесекреторной
недостатністю у вигляді полифекалии, стеатореї, мальабсорбції,
недостатності жиророзчинних вітамінів (А, Д, Е, К). З віком
можуть виникати ознаки цукрового діабету. Кишковий синдром при
муковісцидозі характеризується діареєю, розвитком кишкової
непрохідності в дитинстві (мекониальный ілеус) і в більше пізньому
віці (на рівні ілеоцекального кута), випаданням прямої кишки в
дитинстві. Можливий розвиток ознак холестазу, які виявляються
при УЗИ майже у усіх хворих, іноді у поєднанні з каменями в жовчному
пухирі. Обструкція сім'явивідних проток при муковісцидозі приводить
до азооспермії і є причиною чоловічого безпліддя.
Діагноз муковісцидозу слід запідозрити у дітей або осіб молодого
віку невеликого зросту, зі зниженим живленням, наявністю
бронхолегочной симптоматики (тривалий хронічний бронхіт з
дитячого віку), ознаками ураження підшлункової залози,
чоловічого безпліддя, обтяженим сімейним анамнезом. Діагноз
підтверджується позитивним потовим тестом (підвищеним змістом
у поті хлоридів).
Лікування хворих муковісцидозом спрямовано на купірування
бронхолегочной інфекції, поліпшення бронхіальної прохідності і
нутритивного статусу. Антибіотики призначаються з обліком найбільш
вірогідних збудників при муковісцидозі або результатів
мікробіологічного дослідження мокроти. При лікуванні загострень,
викликаних золотистим стафілококом, призначають пенициллазоустойчивые
пеніциліни (клоксациллин, флуклоксациллин), цефалоспорины першого і
другого покоління (нефалексин, цефуроксим), рифампинин, клиндамицин.
У разі виділення метициллинрезистентного стафілокока препаратом
вибору являється ванкомицин. При лікуванні загострення, викликаного
синегнойной паличкою, призначають антисинегнойные пеніциліни (азлоциллин,
пипера-циллин), аміноглікозиди (гентамицин, амикацин), цефтазидим.
ципрофлоксацин, карбапенем. З урахуванням прискореного метаболізму
лікарських препаратів при муковісцидозі дози антибіотиків повинні
бути вище за загальноприйнятих. Тривалість лікування загострень
складає 3 нед. Поза загостренням рекомендуються тривалі інгаляції
антисинегнойных антибіотиків (колимицин, гентамицин) з допомогою
небулайзера. Зменшення ознак бронхіальній обструкції
досягається за допомогою призначення бронходилататоров в інгаляціях (фенотерол,
сальбутамол, атровент, беродуал), муколитиков (ацетилцистеїн,
ласольван всередину, в інгаляціях, внутрішньовенно). Ефективні інгаляції
ферментного препарату рекомбінантної дезоксирибо-нуклеазы (диназа) з
допомогою небулайзера. Обов'язкове використання немедикаментозних
методів (кине-зотерапия), спрямованих на поліпшення евакуації
мокроти (постуральний дренаж, перкуссионный і вібраційний масаж,
форсовані видихи, кашельні поштовхи, маски для створення
позитивного тиску на видиху). Рекомендується визначена
послідовність щоденних лікувальних процедур у хворих
муковісцидозом: 1) інгаляції бронходилататоров (при вираженій
бронхіальній обструкції) 2) інгаляції або вживання муколитиков
3) через 10-15 мін кінезотерапія 4) активне відкашлювання 5)
інгаляції антибіотиків.
Для поліпшення нутритивного статусу потрібне живлення з адекватним
чи злегка надмірним калоражем, замісна терапія ферментними
лікарськими засобами, прийнятніше у формі мікросфер з
рН-чувствительной оболонкою (креон, панцитрат). Препарати призначають
з кожною їдою в дозі до 2000 ЕД ліпази на 1 кг маси тіла.
За наявності шлункової гіперсекреції призначають Н2-бло-каторы (ранитидин,
фамотидин), а для запобігання холестазу і утворенню жовчних
каменів - урсофальк. Показаний прийом вітамінів А, Д, Е, До в дозах,
що перевищують удвічі денну норму. Важливим чинником ведення хворих
муковісцидозом є психологічна підтримка, реабілітаційні
програми, навчання хворих і їх батьків. Хворі муковісцидозом
повинні перебувати на обліку і спостерігатися в спеціалізованих центрах.
Сучасні методи ведення хворих муковісцидозом сприяють
збільшенню тривалості їх життя : в США і країнах Західної
Європи нині в середньому вона складає 29 років (60 років
тому близько 70% хворих муковісцидозом гинули в течію
першого року життя). Головною причиною смерті є
прогресуюча дихальна недостатність з розвитком
декомпенсованого легеневого серця.
