МІЄЛОМНА ХВОРОБА (МБ) - пухлинне захворювання кровотворної
тканини, основним субстратом якого є клітини системи
В-лімфоцитів, що секретують моноклоновий (однорідний)
імуноглобулін. В більшості випадків моноклоновий імуноглобулін
при МБ структурно і функціонально не відрізняється від нормальних
імуноглобулінів (IgG, IgA), за винятком випадків продукції
пухлинними клітинами фрагментів імуноглобулінів у вигляді легких ланцюгів
(білок Бене-Джонса) чи важких ланцюгів. Захворювання зустрічається
переважно серед осіб літнього віку з частотою
приблизно 1: 10000 населення в рік. Залежно від характеру
ураження кісткового мозку розрізняють дифузно-осередкову, дифузну і
осередкову для множини форми МБ. Найчастіше зустрічається
дифузно-осередкова форма, що характеризується дифузним обсіменінням
кісткового мозку і наявністю окремих пухлинних вузлів. При
осередковій для множини формі є безліч пухлинних вузлів, але
дифузна інфільтрація кісткового мозку відсутня. Дифузна форма
проявляється інфільтрацією кісткового мозку, селезінки, печінки,
лімфовузлів.
Симптоматика . Захворювання розвивається поступово. Частою
скаргою є болі в кістках різної інтенсивності, особливо в
хребті і ребрах. Можуть виникати спонтанні переломи хребців
з розвитком у ряді випадків неврологічних ознак компресії
спинного мозку. При компресійних переломах хребців зростання хворих
може зменшуватися, виникає деформація хребта, грудний
клітини. З плоских кісток (ребра, череп) можуть виходити
пухлиноподібні утворення. Відзначається підвищена схильність до
розвитку інфекцій (часті пневмонії, інфекції сечовивідних шляхів і
ін.). Можуть спостерігатися помірно виражений геморагічний синдром,
синдром Рейно. Збільшення печінки і селезінки виявляється нечасто. У
випадках ураження нирок (часте ускладнення МБ) поступово з'являються
ознаки ниркової недостатності. При ускладненні МБ амілоїдозом
можливий розвиток сердечної недостатності, збільшення мови (макроглосія),
ураження шкіри, сухожильно-суглобового апарату.
У периферичній крові відзначаються нормохромна анемія, помірна
тромбоцитопенія, моноцитоз, значне збільшення СОЭ. При
секреції легких ланцюгів (мієлома Бене-Джонса), невисокому рівні
моноклонового імуноглобуліну, а також за наявності криоглобулинов в
крові показники СОЭ можуть бути в межах норми. При дослідженні
кісткового мозку виявляється його інфільтрація мієломною клітинами
(клітини, що морфологічно нагадують плазмоцити з ніжнішою
структурою ядра), кількість яких перевищує 15%. Зміст
загального білку в сироватці часто підвищено. Майже у третини хворих
виявляється гиперкальциемия, особливо при вимушеному їх
знерухомленні. У сечі може виявлятися протеїнурія при
нормальному осаді (зазвичай при секреції легких ланцюгів що проходять
через неушкоджену базальну мембрану). При електрофорезі білків
сироватки (сечі) виявляється вузька гомогенна смужка моноклонового
імуноглобуліну (М-градієнт). Найчастіше моноклоновий
імуноглобулін представлений IgG, IgA, легкими ланцюгами (мієлома
Бене-Джонса). Рентгенологічні зміни в кістках залежать від форми
МБ. При осередковій для множини формі виявляються остеолітичні вогнища
у кістках черепа, сплощення хребців внаслідок компресійних
переломів (риб'ячі хребці). При дифузних формах рентгенологічні
зміни в кістках можуть бути відсутніми. Специфічних кісткових
змін для МБ не існує.
На підставі показників гемоглобіну, вміст кальцію в
сироватці рівня моноклонового імуноглобуліну в крові,
вираженості рентгенологічних змін в кістках виділяють три
стадії МБ. Залежно від показників креатиніну сироватки кожна
стадія може протікати як з нормальною функцією нирок (А), так і з
наявністю ниркової недостатності (Б).
МБ слід запідозрити при болях в хребті у поєднанні з
анемією, вираженим збільшенням СОЭ, неясній протеїнурії при
малозміненому сечовому осаді. Діагноз МБ має бути підтверджений
наявністю в крові (чи в сечі) моноклонового імуноглобуліну,
підвищеною кількістю мієломних клітин в кістковому мозку (більше 20%).
В деяких випадках при високій вірогідності МБ (остеолітичні
вогнища, моноклоновий імуноглобулін) і відсутності морфологічного
підтвердження діагнозу (при осередковій для множини формі) слідує
робити повторні пункції різних ділянок скелета.
Диференціальний діагноз зазвичай доводиться проводити з метастазами
раку в кістці, гіпернефромою, амілоїдозом, гломерулонефритом,
хронічним гепатитом, віковою патологією кісткової тканини
(сенільний остеопороз, хвороба Педжета).
Лікування . Призначають цитостатичні препарати, зокрема
сарколизин (мелфалан, алкеран), циклофосфан, винкристин в поєднанні
з глюкокортикоїдами. Лікування проводиться курсами з перервами в
течія щонайменше 2 років після досягнення ефекту під
спостереженням гематолога. Лікування бажано проводити амбулаторно з
обліком ризику внутрішньолікарняних інфекцій при госпіталізації хворих.
За наявності окремих пухлинних вузлів, ознаках компресії,
больовому синдромі, загрозі патологічних переломів кісток показана
променева терапія. При розвитку інфекційних ускладнень застосовують
антибактеріальну терапію, препарати імуноглобулінів для
внутрішньовенного введення (сандоглобулин). Показаний плазмаферез, а при
розвитку ниркової недостатності - щедра гідратація діуретики,
гемодіаліз. Наявність гиперкальциемии вимагає застосування високих доз
фуросемида (до 1000 міліграма), інфузії великої кількості ізотонічної
розчину, 5% розчину глюкози, внутрішньовенного введення
глюкокортикоїдів. Для зменшення гіперурикемії і пов'язаних з нею
ускладнень призначають алопуринол. Лікування переломів у хворих МБ
(довгі трубчасті кістки, хребет) не відрізняється від лікування
переломів у здорових осіб (витягнення, репозиція відламків,
хірургічні відновні операції і т. д.). Усім хворим
показані лікувальна фізкультура, максимальна фізична активність.
Сучасна терапія МБ значно збільшує тривалість
життя і її якість. Медіана виживаності лікованих хворих
складає близько 50 міс.
Поєднана патологія. За наявності ниркової недостатності
застосування сарколизина вимагає великої обережності. Доцільно
проведення плазмаферезу з наступним призначенням циклофосфана.
Лікування циклофосфаном небажано у хворих гепатитом або цирозом
печінки. У випадках інфекції, а також наявність гострою нирковою
недостатність від проведення цитостатичної терапії наслідує
утриматися. При супутніх артеріальній гіпертонії, виразковій
хвороби, цукровому діабеті не слід використовувати ударні дози
цитостатичних препаратів.
