Менінгіти

МЕНІНГІТИ - гострі інфекційні захворювання з переважним поразкою павутинової і м'якої оболонок головного і спинного мозку. У залежності від характеру запального процесу в оболонках мозку і викликаної ним зміни церебральної рідини (ліквору) виділяють гнійні і серозні менінгіти. Гнійні менінгіти викликаються бактеріями. Найбільш часті збудники гнійного менінгіту у дорослих - пневмокок, менінгокок, гемофільна паличка, у дітей до 4 років - гемофільна паличка, менінгокок. Рідкісними збудниками гнійного менінгіту являються стрептококи, кишкова паличка, гриби, прості мікоплазми, гельмінти, рикетсій, амеби та ін. Серозні менінгіти викликаються частіше ентеровірусами (вірусами Коксакі і ECHO), рідше - вірусом епідемічного паротиту, вірусом герпесу та ін. Причиною серозного менінгіту можуть бути також туберкульоз, сифіліс, Віл-інфекція.

Симптоматика . Перший і найбільш частий симптом захворювання - головний біль. Вона носить постійний і розпираючий характер, часто відчувається в усій голові і поєднується з блювотою. Разом з головною болем з'являються загальноінфекційні прояви: підвищення температури тіла, гіперемія обличчя, загальне погіршення здоров'я, почастішання дихання, тахікардія або брадикардія. При обстеженні виявляються ме-нингеальные симпомы: ригідність м'язів шиї, симптоми Кернига і Брудзинского, симптом Лесажа у дітей молодшого віку (мимовільне підтягування ніжок до живота при піднятті дитини за пахвові западини). Важливою ознакою роздратування оболонок мозку служить гіперестезія: хвороблива реакція на будь-які зовнішні роздратування (яскраве світло, гучний звук, дотик до шкіри). Осередкові неврологічні симптоми з'являються тільки при поразці речовини мозку (менінгоенцефаліті) або черепних (чаші окорухового або такого, що відводить) нервів.
Вирішальне значення в діагностиці менінгіту має дослідження цереброспінальній рідині. При серозному менінгіті рідина прозора або злегка опалесцирует, виявляється лифоцитарный плеоцитоз - до 100 і більше клітин в 1 мм3. При гнійному менінгіті цереброспінальна рідина каламутна, жовто-зеленого кольору, виявляється нейрофильный плеоцитоз до 1000 і більше клітин в 1 мм3. При гострому менінгіті характерне підвищення лікворного тиску, значний плеоцитоз при помірному підвищенні білку (клітинно-білкова дисоціація). Різке зниження глюкози цереброспінальній рідині типово для гнійного бактерійного менінгіту, а також туберкульозного і грибкового менінгітів. Зміни у лікворі дозволяють встановити діагноз серозного або гнійного менінгіту, остаточний етіологічний діагноз визначається тільки за допомогою бактеріологічних, вірусологічних і серологічних досліджень. Найбільш надійне і швидке (впродовж декількох годинника) встановлення збудника менінгіту забезпечують імунологічні экспрессметоды дослідження цереброспінальної рідини - метод зустрічного імунофорезу і метод флюоресцирующих антитіл. Реакції аглютинації, реакції зв'язування комплементу і метод посіву на поживні середовища використовуються порівняно рідко, оскільки їх проведення вимагає значних витрат часу. У частини (10-30%) хворих збудник менінгіту виявити не вдається.
Течія гнійного менінгіту може ускладнитися підвищенням внутрішньочерепного тиску, епілептичними припадками, артеріальними і венозними тромбозами, субдуральним випотом, гідроцефалією, нейросенсорною глухотою. Загальна летальність від бактерійного менінгіту складає близько 10%. Після перенесеного менінгоенцефаліту можуть залишитися осередкові неврологічні (парези, афазія) і інтелектуальні порушення, епілепсія.

Менинтококковый менінгіт (см також Менінгококова інфекція) викликається грамнегативним диплококом. Захворювання передається повітряно-краплинним шляхом від хворої людини або здорового носія. Воно носить спорадичний характер, але іноді спостерігаються невеликі епідемії частіше хворіють діти, особливо раннього дитячого віку. Інкубаційний період захворювання коливається від 2 до 10 днів. Клініка і зміни цереброспінальної рідини при менінгококовому менінгіті типові для гнійного менінгіту. Характерно поява на шкірі геморагічного висипу, що зазвичай має вигляд зірочок різної величини і форми, щільних на дотик. Тривалість захворювання при адекватному лікуванні складає 2-6 нед.
Важкі форми захворювання можуть ускладнюватися пневмонією, артритами, набряком мозку, епілептичними припадками, ДВС-синдромом.

Менінгіт, що викликається гемофільною паличкою складає найбільш часту причину гнійного менінгіту у дітей. У дорослих зустрічається рідше і зазвичай як ускладнення переломів кісток черепа, гострого синуситу, середнього отиту. Клініка і зміни цереброспінальній рідині типові для гнійного менінгіту. При відсутності лікування у новонароджених смертність досягає 90%. Тривалість захворювання при адекватному лікуванні - 10-20 днів.

Пневмококовий менінгіт нерідко виникає як ускладнення при середньому отиті, мастоїдиті, синуситі, інфекційних захворюваннях верхніх дихальних шляхів. Клініка і зміни цереброспінальної рідини типові для гнійного менінгіту. На 3-4-й день захворювання на слизовій оболонці рота, рідше на руках і тулубі з'являються герпетичні висипання, дрібний геморагічний висип. Без лікування хворі помирають на 5-6-й день захворювання, смертність при адекватному лікуванні складає 20-30%, вона особливо висока, коли менінгіт розвивається на тлі важкої пневмонії, абсцесу або емпієми плеври.

Лікування гнойного менингита грунтується на антибиотикотерапии. Якщо збудник менінгіту не виявлений, то терапію зазвичай починають з пеніциліну, парентеральний, що вводиться (внутрішньовенно або внутрішньом'язово) через 3-4 ч в добовій дозі 18-24 млн ЕД з розрахунку 200-300 тис. ЕД/кг (грудним дітям - 300- 400 тис. ЕД/кг). У разі відсутності ефекту і при початково важких формах добова доза підвищується до 48 млн ЕД внутрішньовенно, при коматозному стані хворого - до 64-80 млн ЕД внутрішньовенно. При виявленні менінгокока або пневмокока препарати вибору - пеніцилін або ампіцилін по 12-15 г/сут, при виявленні гемофільної палички - ампициллинпо 12-15 г/сут або левоміцетин по 4 г/сут. За відсутності ефекту від цих антибіотиків або їх непереносимості використовують гентамицин. ванкомицин, це-фалоридин або ін. Тривалість антибиотикотерапии не менше 10 днів або 7 днів після нормалізації температури. Поліпшення стану хворого зазвичай спостерігається вже через 1-2 дні після початку лікування. Важливе значення мають ретельна корекція водно-електролітного дисбалансу, лікування ДВС-синдрому при його розвитку, застосування манітолу або дексаметазону у випадку набряку головного мозку і підвищення внутрішньочерепного тиску, використання протисудомних засобів при епілептичних припадках, а також загальний догляд за хворим. При виявленні осередків первинної інфекції показано їх хірургічне видалення.

Вірусний менінгіт в більшості випадків викликаний ентеровірусами. Частіше хворіють діти, передбачається повітряно-краплинний спосіб передачі інфекції. Інкубаційний період складає від 2 до 7 днів. Головний біль і загальноінфекційні прояви менш значні, чим при гнійному менінгіті. Менинге-альные симптоми з'являються на 2-3-й день захворювання. Зміни в цереброспінальній рідині типові для серозного менінгіту. Захворювання триває в 90% випадків 10-14 днів. Воно триваліше при виникненні рецидивів, проте і при них результат сприятливий. Менінгіт, що викликається вірусом епідемічного паротиту, спостерігається в основному у дітей дошкільного і шкільного віку. Найчастіше він розвивається через 3-5 днів потім припухання привушних залоз і триває в течія 2-3 нед з повним одужанням.
З ускладнень можливі панкреатит і орхіт, який може викликати безпліддя.
Лікування вірусного менінгіту симптоматичне якщо виявлений вірус герпесу, показана терапія ацикловиром.

Туберкулезный менингит частіше виникає при гематогенно-диссемінованому туберкульозі. Первинне вогнище зазвичай локалізується в легенях або бронхіальних лімфатичних вузлах. У більшості випадків спостерігається повільний перебіг захворювання. У течія 2-3 нед відзначається поступове наростання головного болю, субфебрилітет, підвищена стомлюваність. Надалі з'являються менінгеальні симптоми, нерідко виникають парези окорухових нервів. При розвитку менінгоенцефаліту можливі парези кінцівок, афазія, епілептичні припадки і порушення свідомості. У цереброспінальній рідині виявляються лімфоцитарний плеоцитоз до 100-300 клітин в 1 мм3, низький вміст глюкози, високий зміст білку, що часто призводить до згортання ліквору і утворенню плівки при відстоюванні рідини. Виявлення мікобактерій туберкульозу можливо в мазку з ліквору, забарвленому по Цилю, - Нильсену.
При лікуванні використовують наступну комбінацію: изониазид по 15 міліграм/кг в доба (у поєднанні з 25-30 міліграмом піридоксину для профілактики поліневропатії), рифампицин по 600 міліграм/сут і пиразинамид по 30 міліграм/кг у добу впродовж 2-3 мес, а в наступні 7 мес - изониазид і рифампицин. При недостатньому ефекті додають стрептоміцин по 1 г/сут впродовж 1-3 мес або этамбутол по 25 міліграм/кг в доба в течію місяця, а потім по 15 міліграм/кг в добу ще 1-3 міс.
Смертність досягає 10%, з тих, що вижили у 20- 30% залишаються стійкі порушення у вигляді афазії, парезів кінцівок і окорухових нервів.