Малярія

МАЛЯРІЯ - протозойне трансмісивне захворювання людини, що характеризується переважною поразкою клітин макрофагально-моноцитарної системи і еритроцитів, нападами лихоманки, анемією і гепатоспленомегалією.

Збудники малярії - прості роду Plasmodium. P. vivax є збудником триденної малярії, P. malariae - чотириденній малярії, P. ovale - малярії овалі (типу триденної), P. falciparum - тропічній малярії. Життєвий цикл різних видів плазмодіїв практично однаковий (основні відмінності пов'язані з утворенням поколінь, що вражають еритроцити), включає безстатеву стадію (шизогонія), що проходить в організмі людини, і статеву (спорогонія)яка проходить в організмі переносників - самиць комарів роду Anopheles. Безстатева стадія в організмі людини включає 2 етапи розвитку плазмодія : тканинну шизогонію (від 6-15 днів до декількох місяців і навіть років) і еритроцитарну шизогонію (у P. malariae 72 ч, у усіх інших 48 ч). Спорозоиты що проникли в клітини печінки, розмножуються і діляться, утворюючи мерозоиты (кожен спорозоит може утворити від 2000 до 40 000 мерозоитов), руйнівні гепатоцити і проникаючі в кров. В результаті еритроцитарного розвитку частина мерозоитов диференціюється в статеві клітини (гамонты), які, потрапляючи в шлунок комарів, проходять складний цикл розвитку, кінцевим підсумком якого стає накопичення інвазивних спорозоитов в слинових залозах переносника.
Джерелом збудників є хвора людина з первинними і рецидивними проявами малярії. Основний механізм зараження - трансмісивний, через укус комара, т. е. носить горизонтальний характер. Можливо також зараження парентеральним і трансплацентарним шляхами. Що стосується вертикальної передачі (наявність спадкоємного зв'язку між сезонами)то з визначеністю про їй можна говорити лише в дуже небагатьох випадках, пов'язаних з лицами-гамонтоносителями. Малярія поширена дуже широко, але частіше зустрічається в тропіках і субтропіках. У країнах з помірним кліматом чаші виділяють P. vivax, рідше - P. malariae. У тропіках основним збудником є P. falciparum, і лише спорадично в країнах Африки виділяють P. ovale.
Прояви малярії є наслідком зростання і розмноження безстатевих форм паразитів в еритроцитах. Провідним симптомом при цьому є лихоманка - реакція організму на вступ в кров патологічно зміненого білку еритроцитів, продуктів життєдіяльності паразитів і самих мерозоитов. Основними механізмами в патогенезі малярії являються гемоліз, анемія, гіперкоагуляція (аж до освіти тромбів і крововиливів), порушення мікроциркуляції, пригноблення клітинного дихання.

Симптоматика . Інкубаційний період хвороби триває від 8 до 25 днів залежно від виду збудника (при триденній малярії він може досягати 8-14 мес). Продромальний період складає 2-3 дня і характеризується обшим погіршенням здоров'я, слабкістю і головний болем. В більшості випадків типовим нападам малярії з правильно лихоманкою, що чергується, - через 1 або 2 дні (при чотириденній малярії) - передує лихоманка неправильного типу (инициальная) упродовж 4-7 днів. Гарячковий напад починається з ознобу, потім хворий відчуває жар (в цей час температура тіла підвищується до 38-41 °З, особа гіперемійована, артеріальний тиск знижується до 105/50-90/40 мм рт. ст.), і, нарешті, настає щедре потовиділення з наступним критичним падінням температури. З 3-4-го дня хвороби спостерігається збільшення селезінки і печінки. У крові до 10-14-го дня хвороби, як правило, спостерігаються нормоцитарна анемія з лейкопенією, збільшення СОЭ. Підвищується зміст білірубіну (в основному за рахунок незв'язаного), і збільшується активність трансаміназ (АлАТ і АсАТ). Велику небезпеку представляють злоякісні форми малярії : церебральна форма (з проявами менінгізму, коматозним станом) і гемоглобинурическая форма, або чорно-водна лихоманка, що розвивається при тропічній малярії (з гострим масивним гемолізом, гемолітичною жовтяницею, болями в попереку, гемоглобінурією). Остання може розвинутися як ускладнення малярії після прийому хініну і примахина, частіше у пацієнтів з підвищеною ламкістю еритроцитів як наслідок спадкового дефекту глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (за типом анемії Маркиафавы - Микели), а також як реакція ГЧЗТ на хінін генерализованным руйнуванням еритроцитів. До злоякісних відноситься також алгидная форма малярії (з розвитком інфекційно-токсичного шоку). Іноді тропічну малярію супроводжує гострий гломерулонефрит при хронічному захворюванні, викликаному P. malariae, може розвинутися прогресуюча ниркова недостатність. Механізми ниркової патології при малярії здебільшого опосередковані аутоіммунними механізмами. Захворювання часто супроводжує спленомегалія. Хоча збільшення селезінки не завжди відповідає тяжкості захворювання, одним з ускладнень малярії, що часто зустрічаються являється розрив селезінки. Ураження органів ШКТ досить різноманітні - від гангренозно-виразкових до холероподібних.
Печінка зазвичай збільшена, при хронічних формах захворювання її маса досягає 3-5 кг Нерідко спостерігається поразка підшлункової залози аж до фіброзного панкреатиту.
Діагностика грунтується на епідеміологічних даних (ендемічна по малярії місцевість), характерних клінічних проявах (лихоманка, що перемежається, виражений гепатолієнальний синдром, ознаки анемії) з обов'язковим лабораторним підтвердженням - виявленням плазмодіїв в крові хворого при прямій мікроскопії мазків крові, забарвлених по Романовскому, - Гимзе, і методом товстою краплі. Використовують РНИФ, ИФА, метод полімеразної ланцюгової реакції.
Диференціювати малярію слід з черевним тифом, сепсисом, кліщовим поворотним тифом, лихоманкою Ку, лептоспірозом, гострими респіраторними захворюваннями.

Лікування . Для радикального лікування триденної і чотириденній малярії призначають в 1-й день 1 г делагила в 2 прийоми, на 2-ій і 3-ій дні 0,5 г делагила одноразово, з 4-го по 17-й день примахин по 0,009 г 3 рази в добу.
Для тропічної малярії дозу делагила в 1-й день збільшують до 1,5 г (по 0,5 г 3 рази в добу), на 2-ій і 3-ій дні - по 0,5 г одноразово у разі продовження лихоманки лікування делагилом подовжують на 2 дні (у тій же дозі). При збереженні в крові статевих форм плазмодіїв призначають примахин (5-денний курс по 0,009 г 3 рази в добу). У випадку делагилустойчивых штамів застосовують комбінації декількох препаратів (хініну сульфат сульфален тиндурин або хініну сульфат сульфадоксин фансидар).
Профілактика зводиться до розриву біоценозу плазмодій-комар-людина, що може бути досягнуте знищенням збудника в організмі людини (метод Коха) або знищенням комарів і ізоляцією їх від людини (метод Роса). Незважаючи на ліквідацію малярії на території колишнього СРСР, загроза її відновлення в Росії постійно зростає. Це пов'язано з порушенням системи контролю за місцями выплода комарів роду Anopheles і постійним завезенням малярії з країн Південно-східної Азії, Африки і Латинської Америки. У зв'язку з цим необхідно проводити обстеження на малярію незалежно від сезону, а також санацію і контроль за носіями. Незважаючи на численні спроби, створити ефективні засоби вакцинопрофілактики не вдається. Препарати вибору для химиопрофилактики малярії - делагил, фансидар, мефлохин і примахин. При знаходженні в ендемічних районах необхідно використовувати індивідуальні засоби захисту від комарів (репеленти і сітки).