Лімфогранулематоз

ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (хвороба Ходжкина). Первинне пухлинне захворювання лімфоїдної тканини. Основним морфологічним субстратом лімфогранулематозу (ЛГ) являється лімфогранульома, що складається з лімфоїдних клітин, нейтрофілів, еозинофілів, гігантських клітин Березовського - Штернберга. Захворюваність Л Г складає небагатьом більше 3 випадків на 100 000 чоловік.
Етіологія Л Г невідома. В якості можливих етіологічних агентів передбачається роль вірусу Эпштейна - Барр.

Симптоматика заболевания включает увеличение лимфатических узлов и общие неспецифические проявления.
Залежно від поширеності пухлинного процесу розрізняють чотири стадії захворювання :
I стадия (изолированная) — характеризуется увеличением какой-либо одной группы лимфоузлов (шейные, подмышечные, паховые и т. д.) или поражением лимфоидного органа (селезенка, вальдейерово кольцо) или изолированным поражением нелимфоидного органа (легкие)
II стадия (локальная) — увеличение лимфоузлов двух смежных областей (шейные и надключичные, подмышечные и медиастинальные, паховые и парааортальные) по одну сторону диафрагмы
III стадія (поширена) - збільшення лімфовузлів по обидві сторони діафрагми. У цій стадії розрізняють ситуації із залученням селезінкових, портальних і черевних лімфовузлів (стадія III - I) і з поразкою парааортальних, клубових і мезентеральных лімфовузлів (стадія III - I)
IV стадия (диссеминированная) — наряду с увеличением лимфоузлов имеются висцеральные поражения (печень, легкие, костный мозг и др.).
Збільшені периферичні лімфовузли мають щільну або щільноеластичну консистенцію, часто спаяні між собою. Можуть відзначатися хворобливі відчуття з боку збільшених лімфовузлів, особливо після прийому алкоголю. При збільшенні медіастинальних або зачеревних лімфовузлів можливий розвиток ознак компресії (задишка, синдром верхньої або нижньої порожнистої вени, біль). Разом з лимфоаденопатией клінічними проявами ЛГ можуть бути лихоманка, стійка до антибіотиків, нічна пітливість, шкірний свербіж, слабкість, схуднення. Залежно від відсутності або наявності вказаних ознак кожна стадія захворювання підрозділяється на фазу А і фазу Би відповідно. У периферичній крові специфічних змін не виявляється. Може спостерігатися збільшення СОЭ, нейтрофільний лейкоцитоз, відносна лімфопенія. У IV стадії при поразці кісткового мозку можлива анемія, тромбоцитопенія. При лімфогранулематозі, як і при інших лімфопроліферативних захворюваннях (лімфосаркома, хронічний лимфолейкоз), може розвиватися гемолітична анемія аутоіммунного характеру. Відзначається підвищення рівня фібриногену а2~глооулинов.
Діагноз ЛГ встановлюють на підставі гістологічного дослідження лімфовузла, отриманого за допомогою біопсії. Гістологічне дослідження слід віддавати перевазі цитологическому, проте необхідно одночасно робити відбитки із зрізів отриманого лімфовузла. При відсутності периферичних лімфовузлів для біопсії удаються до томедиастиноскопии, лапароскопії, лапаратомии з спленектомією і біопсією печінки. Залежно від морфологічної картини виділяють декілька варіантів ЛГ : лімфоїдне переважання, лімфоцитарне виснаження, нодулярний склероз, смешанноклеточный варіант. Потім гістологічній верифікації потрібне визначення стадії захворювання. З цією метою проводиться рентгенологічне дослідження грудної клітки в прямій і бічний проекції, УЗИ печінки, бруньок, селезінки, трепанобиопсия клубової кістки, КТ черевної порожнини, радіоізотопне дослідження кісткового скелета (при наполегливих оссалгиях).
За відсутності лікування захворювання неухильно прогресує. На фоні ЛГ можливе розвиток вірусних і грибкових інфекцій, туберкульозу, аутоіммунних гемолітичних анемій і тромбоцитопеній, амілоїдозу бруньок.

Лікування . Використовують комбіновану хіміотерапію, що включає наступні препарати: кариолизин - 6 міліграм/м2, винкристин - 1,4 міліграм/м2 (у 1-й і 8-й день лікування), натулан - 100 міліграм/м2, преднізолон - 40 міліграм/м2 (схема МОРР). Тривалість циклу 14 днів. Після 2-тижневої перерви проводиться 15-денний цикл лікування за іншою схемою: адриабластин - 25 міліграм/м2, блеомицин 10 міліграм/м2, винбластин 6 міліграм/м2 (у 1-й і 15-й день), дакарбазин 375 міліграм/м2 (схема ABVD). Через 2 нед повторюють цикл лікування за схемою МОРР, а опісля ще 2 нед - знову цикл лікування за схемою ABVD. Хворим I стадією Л Г проводять 2 цикли з двох схем, при II - III стадії - 3 цикли, при IV стадії від 3 до 5 циклів. За відсутності ефекту через 2- 4 нед від начала лікування використовують інші схеми, включаючі нові препарати (вепезид, адриамицин, циклофосфан, Метотрексат). Рецидиви можуть лікуватися по схемам МОРР і ABVD або іншим протоколам. Для купірування блювоти, хіміотерапії, що часто виникає на фоні, призначають ондансетрон (зофран) - 8 міліграм або трописетрон (навобан) - 5 міліграм за 1-2 ч до введення препаратів. В деяких випадках використовують спленэк-томию (лейко- і тромбоцитопенія на фоні хіміотерапії). З метою консолідації отриманій ремісії проводиться променева терапія з опроміненням уражених і суміжних зон, селезінки, печінки. Разова доза складає 1,2-2 Гр, сумарна - 44 Гр, для профілактичного опромінення - 36 Гр.
При своєчасній і адекватній хіміотерапії повну ремісію вдається отримати у 90- 100% хворих I - III стадією захворювання, а лікування досягається майже у 70% хворих. Близько 25% хворих мають несприятливий перебіг захворювання (рефрактерність до лікування, швидкі рецидиви).
Потрібне забезпечення населення інформацією і знаннями про ранніх ознаках ЛГ, принциповій можливості повного лікування захворювання при вчасному звертанні до лікаря і проведенні відповідній терапії тільки у фахівця.

Поєднана патологія . У жінок дітородного віку в час курсу хіміотерапії показаний застосування гормональних препаратів (бисекурин, нон-овлон). Перед променевою терапією на пахово-клубову область рекомендується виведення яєчника з поля опромінення з допомогою оваріопексії при лапаратомии. У чоловіків перед початком хіміотерапії при необхідності можна заготовлювати і зберігати сперму. Лікування ЛГ у вагітних проводиться за тими ж схемами і передбачає збереження вагітності і термінові пологи.