Лейшманіози

ЛЕЙШМАНІОЗИ - група протозойних захворювань, що характеризуються інтоксикацією, лихоманкою, ураженням внутрішніх органів або шкіри.
Збудники хвороби - лейшмании - відносяться до простих. Їх життєвий цикл протікає із зміною хазяїна і складається з двох стадій: промастиготной (жгутиковою) у переносника і амастиготной (безжгутиковою) у ссавців і людини.
Амастиготы розмножуються діленням в цитоплазмі макрофагів людини, виходять з них і інфікують нові клітини. При укусі москітом хворої людини вони потрапляють з кров'ю в ШКТ переносника, через 1 нед перетворюються на промастиготы і накопичуються в його хоботку. Морфологічно промастиготы і амастиготы лейшмании різних видів невиразні відмінності полягають в географічному поширенні, переносниках, проміжних хазяях і антигенній структурі.
Вісцелярну форму хвороби можуть викликати Leish - mania donovani, L. infantum, L. archibaldi, L. chagasi, L. amazonesis, L. tropica, шкірні форми - L. major, L. tropica, L. aephiopica, поразки слизових оболонок - L. braziliensis. Лейшманіози через них эндемич-ности мають різні назви, що не відбивають істотних відмінностей в клініці: вісцелярний лейшманіоз - кала-азар (Індія), лихоманка дум-дум, лихоманка ассам шкірний лейшманіоз - східна виразка, пендинская виразка, ашхабадська виразка, багдадський, делійський фурункули, хвороба Боровського та ін.
Лейшманіози поширені в країнах з тропічним і субтропічним кліматом (Китай, Індія, Ефіопія, Сомалі, країни Центральної і Південної Америки). Спорадичні випадки зустрічаються в Середній Азії і Закавказзя. Джерелом і резервуаром інфекції є люди, собаки, шакали, лисиці, щури переносниками - москіти, які стають заразливими через 5-8 сут після попадання в їх шлунок інфікованої крові.
Укус москіта і інокуляція промастигот нічим не проявляються іноді утворюються папула, виразки. При вісцелярній формі промастиготы перетворюються на амастиготы в макрофагах шкіри, розмножуються і розносяться мононуклеарними фагоцитами по усій ретикулоендотеліальній системі, при шкірній формі вони залишаються в макрофагах шкіри. Потім розмноження збудника в місці інокуляції і в результаті продуктивного запалення утворюється специфічна гранулема (лейшманиома).
Неясні причини, по яких одна і та ж лейшмания здатна викликати у однієї людини шкірну, а у іншого - вісцелярну форму лейшманіозу. Pearson (1995) пояснює це вірулентністю паразита і рівнем Т-клітинного імунітету, здатністю до синтезу у-интерферона і інтерлейкіну-2, що контролюється генетично як у тварин, так і у людини. Цей вивід підтверджується відсутністю реакції ГЧЗТ на внутрішньошкірне введення антигена лейшмании у хворих вісцелярним лейшманіозом. Низькі рівні інтерлейкіну-2, у-интерферона не здатні пригнічувати розмноження амастигот, що служить підставою для лікувального застосування цих цитокінів активація макрофагів у відповідь на антигени лейшмании веде до викиду кахектину - чинника некрозу пухлин, а клінічно проявляється кахексією.

Вісцелярний лейшманіоз . Інкубаційний період триває від 3 нед до 1 року (іноді до 2-3 років). Початок хвороби поступовий, лихоманка тривала, хвилеподібна, з великими добовими розмахами при огляді відмічають темне забарвлення шкіри (ураження надниркових залоз). Стан хворих швидко погіршується, вони худнуть, наростає анемія, лейкопенія, можуть з'явитися виразково-некротичні зміни в зіві і порожнини рота. Характерний симптом - значне збільшення печінки і селезінки. За відсутності етіотропного лікування може розвинутися кахексія.

Шкірний лейшманіоз . Розрізняють антропонозный і зоонозний підтипи шкірного лейшманіозу Старого Світу і шкірний лейшманіоз Нового Свєта.
Шкірний лейшманіоз Старого Світу. Антропонозный підтип (ашхабадська виразка, багдадський фурункул). Збудник - L. tropica викликає одиничні, повільно прогресуючі "сухі" форми. Інкубаційний період триває від 2 нед до декількох місяців або років. Клінічні прояви вариабельны. На місці укусу москіта з'являється швидко зростаючий конусовидний горбок, який покривається поступово товщаючою кірочкою. Після її відпадання (через 6-10 мес) оголюється дрібна виразка з чіткими набряклими гіперемійованими підведеними краями, дно якої покрите грануляційною тканиною. Через декілька днів діаметр виразки досягає 1-2 см (іноді до 5 см). При множинних виразках (від декількох десятків до сотень) розміри кожною з них невеликі. До 3-го місяця дно виразки очищається, грануляційна тканина розростається, нагадуючи папілому. Потім відторгнення надмірної грануляції залишається характерна шорстка поверхня і починається рубцювання. Процес закінчується через декілька місяців. У деяких хворих розвивається туберкулоидный шкірний лейшманіоз: навколо рубців з'являються множинні дрібні горбки, не схильні до виразки які можуть збільшуватися в розмірах і зливатися. Процес триває до 5-20 років і закінчується рубцюванням.
Зоонозний підтип (пендинскаяязва). Збудник - L. major викликає множинні, швидко прогресуючі "вологі" поразки. Ця форма лейшманіозу зустрічається в пустелях Центральної Азії, Північної Африці, на Близькому Сході.
Інкубаційний період триває від 2 нед до 1 - 1,5 міс. Клінічні прояви вариабельны. На місці укусу москіта з'являється конусовидний горбок, який швидко досягає розмірів фурункула формується лейшманиома. Через 1-2 нед починається некроз лейшманиомы, утворюється виразка розміром до 10-15 см і більше з підритими краями, щедрим серозно-гнійним відокремлюваним, хвороблива при пальпациии. Навколо первинної лейшманиомы дуже часто утворюються множинні горбки лімфогенного обсіменіння, які потім перетворюються на виразки, зливаючись у виразкові поверхні.
Ефіопський шкірний лейшманіоз, L, що викликається. aephiopica, эндемичен в Ефіопії, Кенії і Південно-західній Африці. Тривалість інкубаційного періоду не встановлена. Захворювання починається поступово і може тривати до 20 років і більше. Основним елементом при цій формі являється невеликий (2- 3 мм) горбок жовтувато-бурого кольору. Горбки часто локалізуються на обличчі у виді поодиноких елементів або зливаються у суцільну нерівну поверхню. Окремі горбки зливаються, рубцюються, а по краях інфільтрату утворюються нові горбки. Таким образом інфільтрат росте по периферії. Іноді розвивається деформація суглобів кисті. Після виразки горбків залишаються рубці, що спотворюють особу. Упродовж усієї хвороби в уражених тканинах можна виявити лейшмании, що має велике значення для діагностики і диференціальної діагностики цієї форми лейшманіозу.
Шкірний лейшманіоз Нового Світу. Джерела і резервуар збудників - гризуни і сумчасті, багато диких і домашніх тварин основних переносники - москіти. Патогенез схожий з таким при шкірному лейшманіозі Старого Світу. Відмічають глибше ураження шкіри і порівняно часте поширення процесу на слизові оболонки. Імунітет нестійкий. Інкубаційний період триває від 2- 3 нед до 1 -3 міс. Принципових відмінностей в клінічній картині шкірних поразок при лейшманіозі Нового і Старого Світу немає.
При діагностиці лейшманіозу враховують перебування в ендемічній місцевості і характерну симптоматику. Підтвердженням діагнозу може служити виявлення лейшмании в матеріалі, узятому з кісткового мозку і лімфатичних вузлів при вісцелярній формі, і в мазаннях з дна виразок чи биоптатов при шкірних формах.

Лікування . При вісцелярній формі застосовують солюсурьмин або глюкантим (ліки, що містять п'ятивалентну сурму) з розрахунку 20 міліграм п'ятивалентної сурми на 1 кг маси тіла в добу впродовж 20-28 днів. За відсутності ефекту від солюсурьмина застосовують Амфотерицин В з розрахунку 0,5- 1 міліграма на 1 кг маси тіла курс лікування триває до 8 нед.
При шкірних формах лейшманіозу схема лікування визначається числом і локалізацією поразок. При множинних поразках хворим призначають ті ж ліки і в тих же дозах, що і хворим з вісцелярною формою при необхідності курс повторюють. Хворим ефіопським лейшманіозом призначають пентамидин по 2-4 міліграми/кг 2 рази в тиждень або Амфотерицин В по 0,25-1 міліграм/кг в добу. Препарат вводять повільно внутрішньовенно в 5% розчині глюкози курс лікування триває до 8 нед. Прогноз для життя сприятливий. Потім стихання процесу залишаються рубці.
В цілях профілактики рекомендовані захист від переносників, своєчасне лікування хворих. В якості міри імунопрофілактики зоонозного шкірного лейшманіозу проводять вакцинацію живою культурою лейшмании обмежених груп населення в ендемічних осередках: новоселів, сезонних робітників, учасників експедицій. Дозволена химиопрофилактика хлоридином.