КУШИНГА СИНДРОМ - клінічний синдром, що розвивається внаслідок
гіперпродукції або тривалого екзогенного введення глюкокортикоїдів.
Класифікація синдрому Кушинга :
I. Екзогенний (ятрогенний) синдром Кушинга в результаті тривалої
терапії глюкокортикоїдами або рідше АКТІ
II. Ендогенний синдром Кушинга :
1. АКТГ-зависимые форми (з розвитком вторинної гіперплазії кори
надниркових залоз) :
А. Хвороба Иценко - Кушинга - нейроэндокринное захворювання,
патогенетичною основою якого є кортикотропиномы (80%)
чи гіперплазії кор-тикотрофов гіпофіза, що поєднуються з підвищенням
порогу чутливості гипоталамо-гипофизарной системи до
інгібірувальному впливу глюкокортикоїдів, що призводить до порушення
добової динаміки секреції АКТГ з розвитком вторинної двосторонньою
гіперплазії кори надниркових залоз і клінічно проявляється синдромом
тотального гіперкортицизму
Би. Ектопічній продукції АКТГ синдром.
2. АКТГ-независимый синдром Кушинга (кортикостерома і
злоякісна кортикотропинома).
У етіології хвороби Иценко - Кушинга провідне місце відводиться мутації
кортикотрофов гіпофіза, яка під впливом гіпоталамічної
гіперстимуляції приводить до формування мікроаденоми або гіперплазії
у поєднанні зі зниженням чутливості кортикотрофов до
ендогенному кортизолу.
У основі патогенезу усіх варіантів ендогенного синдрому Кушинга
лежить дія надлишку кортикостероїдів на органи і системи.
Хвороба Иценко - Кушинга складає 70% усіх випадків ендогенного
синдрому Кушинга, хворіють переважно жінки молодого і середнього
віку. Злоякісні кортикостеромы частіше зустрічаються у дітей.
Клінічна картина формується з різною швидкістю - з коливанням
від 1 року при так званій галопуючій формі, до 10 років при
торпідній формі захворювання.
Симптоматика . Клінічна картина синдрому Кушинга надзвичайно
яскрава, і в типовому випадку діагноз може бути поставлений вже при
огляді пацієнта. В той же час зустрічаються стерті форми, які
можуть представляти серйозну діагностичну проблему.
Симптоматика синдрому Кушинга може бути представлена наступним
образом:
1) жировой обмен: ожирение по верхнему типу — избыточное отложение
жира на животе, лице (лунообразное лицо), надключичных ямках, груди,
матронизм, плетора, гиперхолестеринемия, жировая дистрофия печени
2) белковый обмен: атрофия мышц рук, ног, спины, брюшного пресса,
кожи (багровые стрии на животе и бедрах), распространенный
остеопороз
3) углеводный обмен: нарушение толерантности к углеводам,
стероидный диабет
4) гемопоэз: лейкоцитоз, тромбоцитоз, эритроцитоз, эозино-,
лимфопения
5) электролитный обмен: гипокалиемия (5%), гипернатриемия
6) артериальная гипертензия (85%), миокардиодистрофия
7) у женщин — нарушения менструального цикла, склонность к
вирилизации
8) акнэ, фурункулез, плохое заживление ран
9) у детей — задержка роста
10) психічних і психотичних порушень. Діагностика синдрому
Кушинга грунтується на
клинической картине в сочетании с повышением суточной экскреции
свободного кортизола с мочой или положительными результатами малого
дексаметазонового теста [отсутствие двукратного (или <80 нмоль/л)
снижения плазменного уровня кортизола, определяемого в 8.00 после
приема перед этим в 24.00 2 мг дексаметазона)].
При хворобі Иценко - Кушинга реєструється негативний, а при
кортикостероме і синдромі эк-топированной продукції АКТГ
позитивний результат великого дексаметазонового тесту (відсутність
двократного зниження плазмового рівня кортизолу, визначуваного в
8.00 після прийому перед цим в 24.00 8 міліграм дексаметазону). При
хвороби Иценко - Кушинга в 80% випадків виявляються мікроаденома
гіпофіза і двостороння гіперплазія надниркових залоз, що виявляється при
МРТ. При кортикостероме візуалізується пухлина одного і гіпотрофія
іншої надниркової залози.
Диференціальна діагностика проводиться з ожирінням, артеріальною
гипертезнией, гипоталамичес-ким синдромом пубертатно-юнацького
періоду, алкогольною хворобою (алкогольним псевдокушингоидизмом),
гормонально неактивними пухлинами надниркових залоз (инсиденталомами),
гиперкортизолемией на тлі прийому оральних контрацептивів.
Лікування . При хворобі Иценко - Кушинга у разі виявлення
мікроаденоми гіпофіза лікування вибору - трансназальная
транссфеноидальная селективна аденомэктомия. Декілька менш
ефективна протонотерапия на область гіпофіза, яка являється
лікуванням вибору за відсутності аденоми. Комбінація вказаних методів
з односторонньою адреналектомією іноді робиться при важкій
ускладненій хворобі Иценко - Кушинга. У останньому випадку раніше
використовувалася двостороння адреналектомія, що призводить до
наднирковій залозистій недостатності (див. Гіпокортицизм), а в ряду
випадків - до синдрому Нельсона. При кортикостероме показана
адреналектомія. Терапія інгібіторами надниркового залозистого стероїдогенезу
(аминоглютетимид, хлодитан, низорал) проводиться після встановлення
діагнозу до оперативного втручання, а також потім
протонотерапии. Стійкий ефект протонотерапии проявляється опісля
приблизно рік після опромінення. Препарат вибору при злоякісній
метастазуючою кортикостероме - хлодитан, що має той, що руйнує
впливом на кору надниркових залоз і метастази пухлини.
