Кровотеча шлунково-кишкова. У 85% випадків джерело
кровотечі локалізований в стравоході, шлунку або дванадцятипалою
кишці, в 14% - в ободовій кишці і в 1 % - в тонкій кишці.
Кровотечі з верхнього відділу травного тракту можуть бути
обумовлені виразковою хворобою шлунку або дванадцятипалої кишки
(68%)варикозним розширенням вен стравоходу і кардіального відділу
шлунку (12%), ерозійним гастритом, синдромом Меллори - Вейсса,
поліпами, раковими пухлинами і іншими причинами (20%). У тонкій і
товстою кишках кровотечі можуть бути викликані дивертикулами,
поліпами, раком, саркомою, ангіомою, міомою, карциномою,
неспецифічним виразковим колітом, хворобою Крону, розривом аневризм
аорти або мезентеріальних посудин, тромбозами і эмболиями
мезентеріальних посудин.
Симптоматика обумовлена місцевими проявами
кровотечі (блювота "кавовою гущею" або дьогтеподібний стілець) і
загальними явищами, спостережуваними в результаті зниження ОЦК. Місцеві
прояви кровотечі : при локалізації джерела кровотечі в
проксимальному відділі шлунку виникає блювота спочатку "кавовою гушйй",
а потім незміненою кров'ю із згустками. При локалізації джерела
у препилорическом і антральном відділах спостерігається блювота тільки
"кавовою гущею". При постпілоричному джерелі кровотечі
характерний дьогтеподібний стілець блювоти "кавовою гущею" не буває,
якщо немає масивної занедбаності крові через вахтер в шлунок. При
кровотечі з тонкої кишки і правої половини товстої в калі
міститься темна кров. Кровотеча з лівої половини ободовою
кишки супроводжується непритомним станом, тахікардією, різким
зниженням ПЕКЛО аж до колапсу. У перші години після кровотечі про
тяжкість його можна судити по рівню гематокриту і дефіциту ОЦК
зниження кількості еритроцитів в периферичній крові і рівня
гемоглобіну відбувається через 12-24 ч. Найпростіший метод
визначення дефіциту ОЦК - метод Альговера що полягає в оцінці
шокового індексу, що є часткою від ділення частоти
пульсу на величину тиску (систоли індекс вірний при
віці хворих від 20 до 60 років, за відсутності вираженої
серцево-легеневій патології). Шоковий індекс 0,5 вказує на втрату
ОЦК 15%, індекс 1,0 - 30%, індекс 2,0 - 70%. Інформативно також
вивчення в динаміці центрального венозного тиску.
Лікування повинно включати декілька що одночасно проводяться
заходів: 1) заповнення ОЦК, т. е. боротьба з гіповолемічним
шоком 2) уточнення джерела кровотечі і його локалізація 3)
остаточна зупинка кровотечі.
Варикозні розширені вени стравоходу і кардії являються
частою причиною шлунково-кишкової кровотечі. У виникненні
кровотечі мають значення різке підвищення тиску в розширених
венах і ерозії слизової оболонки, що покриває варикозні вузли.
Причиною цих ерозій частіше є рефлюкс-езофагіт. При підозрі
на кровотечу з варикозних вен слід шукати клінічні
ознаки цирозу печінки : иктеричность шкіри і слизових оболонок,
асцит, телеангіоектазії, печінкові долоні, випадання волосся на грудях,
гінекомастію, атрофію яєчок у чоловіків, збільшення печінки,
спленомегалію з явищами гіперспленізму. Ознакою портальної
гіпертензії являється розширення підшкірних вен черевної стінки у виді
"голови медузи", виражений геморой.
При неясному джерелі кровотечі разом з протишоковими
заходами і переливанням кровозамінників проводять уточнення
причини за допомогою фіброгастроскопії. У 10% випадків за наявності
цирозу печінки джерелом кровотечі може бути дуоденальна виразка.
Лікування . При кровотечі з варикозних вен доцільно
введення зонду типу Блэкмора, при цьому щопівгодини промивають
шлунок антацидами. Внутрішньовенно краплинно вводять (одне- чи
двократно) 15-20 ЕД пітуїтрину (у 5% розчині глюкози). Для
зменшення можливості розвитку печінкової коми доцільно
ентеральне введення антибіотиків і гепатопротекторов. Ефективність
подібного лікування кровотечі не перевищує 50%. Якщо кровотеча
вдалося зупинити, потрібне обстеження хворого з метою
виявлення свідчень до портокавального шунтування.
Для профілактики рецидиву кровотечі потрібний систематичний
прийом нітратів, що знижують портальну гіпертензію, : або
пролонгованих нітратів типу нітросорбіду по 1 пігулці 3 рази в
день, або нітрогліцерину внутрішньовенно або під язик кілька разів в
день під контролем ПЕКЛО. Окрім нітратів для зниження тиску в
системі ворітної вени може бути використаний индерал (по 40 міліграм 2-3
разу в день). При рецидиві кровотечі або неефективності
гемостатичних заходів показана екстрена операція - частіше
проводять прошивку субкардіального відділу шлунку (окремо
передньою і задньою стінок) апаратами УКЛ-60, УО-60.
Прогноз поганий. Хворі зазвичай гинуть від повторних кровотеч
чи печінковій недостатності.
Кровотечі при виразковій хворобі шлунку і дванадцятипалій
кишки. У діагностиці виразкових кровотеч провідна роль
належить екстреною фиброгастродуоденоскопии. Ендоскопічні
прояви кровотечі ділять по Форресту: тип 1а- артеріальне
кровотеча з виразки тип 16 - підсочування крові з виразкового
дефекту або з-під згустка крові тип 2 - виразка з тромбированным
посудиною в дні.
Лікування . Тактику лікування визначають по загальному стану
хворого і ендоскопічній картині. При ендоскопічній картині типу
Форрест 1а показана екстрена операція. При 16 можливі спроби
эндоскопической остановки кровотечения (электрокоагуляция,
обкалывание спиртом), однако при отсутствии эффекта эндоскопист
должен вовремя уступить место хирургу для оперативной остановки
кровотечения.
Оперативне лікування має бути в першу чергу спрямоване на
ефективну зупинку кровотечі, доцільніші резекція
шлунку (особливо при шлунковій виразці), за свідченнями - ваготомія з
прошивкою посудини у виразці (при виразці цибулини дванадцятипалої
кишки).
Прогноз залежить від інтенсивності кровотечі і своєчасності
проведення лікувальних заходів. Летальність при оперативному лікуванні
на висоті кровотечі досягає 25%.
Синдром Меллори - Вейсса при якому джерелом
шлунково-кишкової кровотечі являється тріщина слизової оболонки
субкардіального відділу шлунку або стравоходу, має типову
клінічну картину: після прийому алкоголю або великої кількості
їжі починається масивна блювота шлунковим вмістом, а потім
незміненою кров'ю із згустками. Кровотеча рідко буває
інтенсивним.
Діагноз уточнюють при ендоскопічному дослідженні, в процесі
якого, як правило, вдається надійно зупинити кровотечу.
Лікування . Окрім ендоскопії, при якій нерідко
зупиняють кровотечу, застосовують холод, антациди, стимулятори
згортаючої системи крові, амінокапронову кислоту всередину. При
неможливості ендоскопічної зупинки кровотечі або повторних
кровотечах показано оперативне втручання - гастротомію,
прошивка розривів слизової оболонки кардіального відділу шлунку
іноді додатково перев'язують ліву шлункову артерію.
Прогноз зазвичай сприятливий.
