КРОВОВИЛИВ СУБАРАХНОЇДАЛЬНИЙ в
більшості випадків викликано розривом аневризми з вилиттям крові в
підпавутиновий простір головного і спинного мозку.
Субарахноїдальний крововилив складає 5% усіх інсультів,
частота його розвитку - 6-16 випадків на 100 ТОВ населення в рік.
Природжені аневризми найчастіше локалізуються в артеріях
виллизиева круга і обумовлені природженим дефектом внутрішньої
еластичної мембрани, що зазвичай виникає в місці біфуркації або
галуження артерії. Рідше утворення аневризми викликане придбаним
розшаруванням судинної стінки, дегенеративними її змінами або
інфекційною емболією (микотическая аневризма). Близько 10%
субарахноїдальних крововиливів обумовлені розривом природженої
артеріовенозній мальформації. До рідкісних причин захворювання
відносяться геморагічний діатез, кровотеча з пухлини оболонок
мозку, амілоїдна ангиопатия (у літньому віці), використання
симпатоміметиків. Субарахноїдальний крововилив може
супроводжуватися крововиливом в речовину мозку (субарахноидально-паренхиматозное
крововилив), оклюзійною або такою, що повідомляється гідроцефалією. Через
3-5 днів в половині випадків виникає виражений спазм артерій,
який максимальний на 5-14-й день, супроводжується ішемією мозку і
розвитком у частини хворих ішемічного інсульту. У 20% випадків
виражений ангіоспазм призводить до смерті хворого. Впродовж перших
4-6 нед можливий повторний крововилив, який більш ніж у
половини хворих приводить до смертельного результату.
Симптоматика . Характерний швидкий розвиток інтенсивною
головному болю нерідко на тлі фізичного або емоційного
напруга. Хворі часто характеризують біль як "відчуття
найсильнішого удару в голову" або "розтікання гарячої рідини в
голові". Можливе порушення свідомості, яке у частини хворих
переходить в кому, або виникнення епілептичного припадку. Відразу
після початку захворювання або через декілька годин з'являються
менінгеальні симптоми: ригідність шийних м'язів, симптоми Кернига і
Брудзинского. У багатьох хворих осередкові неврологічні симптоми
відсутні, а у деяких вони проявляються поразкою черепних
нервів (внаслідок їх здавлення аневризмою, що вилилася кров'ю), частіше
окорухового. Якщо осередкові неврологічні симптоми виникають
через декілька днів з моменту захворювання, то вони зазвичай викликані
ангіоспазмом. Повторний субарахноїдальний крововилив проявляється
інтенсивним головним болем і в більшості випадків призводить до
розвитку коми і появі нових неврологічних порушень.
Смертність при субарахноїдальному крововиливі складає близько 30%,
при повторному - 50-60%. З тих, що залишилися у живих більшість не має
стійкій інвалідності.
Диференціальний діагноз проводиться з менінгітом, нападом мігрені,
внутрішньомозковим крововиливом. Рентгенівська КТ або МРТ голови
виявляє субарахноїдальний крововилив у більшості (95%) хворих
у першу добу захворювання. Якщо ці дослідження не виявляють
змін або їх
не можна провести, Показана люмбальная пункція для виявлення наявності
крові в лікворі і виключення менінгіту. При встановленні
субарахноїдального крововиливу і відсутності протипоказань для
оперативного лікування доцільна ангіографія для виявлення
аневризми або артеріовенозної мальформації і вибору лікарської
тактики (хірургічне або консервативне лікування).
Лікування включає терапію набряку мозку, гідроцефалії і
інших ускладнень при їх розвитку, попередження повторного
субарахноїдального крововиливу і ангіоспазму. Потрібна
госпіталізація хворого в нейрохірургічне відділення, щоб мати
можливість провести раннє (24-28 ч після розриву аневризми)
хірургічне лікування - кліпіювання шийки аневризми і евакуацію
крові з субарахноїдального простору. При гігантських розмірах
аневризми може бути проведена її балонна оклюзія, при
артеріовенозній аневризмі - її резекція або перев'язка артерії.
Операція протипоказана хворим в комі і не рекомендується при
виражених неврологічних порушеннях із-за високої летальності і
низькій вірогідності відновлення. При розвитку оклюзійної
гідроцефалії використовується шлуночкове шунтування. Для
профілактики повторного субарахноїдального крововиливу хворим
рекомендується строгий постільний режим впродовж 4-6 нед,
анти-гипертензивная терапія при підвищенні ПЕКЛО, анальгетики при
головному болю, послаблюючі засоби для попередження замків.
Антифібринолітичні засоби (е-аминокапроновая кислота по 30-36
г/сут внутрішньовенно або по 4 г всередину кожні 3 ч) можна використовувати
до операції або впродовж 6 нед, якщо вона не проводилася, проте
слід пам'ятати, що вони істотно збільшують ризик ішемічних
ускладнень, і доцільність їх застосування дискутабельна. Для
профілактики ангіоспазму з першого годинника захворювання
застосовують 30-60
міліграм нимодипина 6 раз на добу, гіперволемію і гемодилюцію (5% розчин
альбуміну). Якщо ангіоспазм розвивається на тлі цього лікування, то в
тих випадках, коли проведено кліпіювання аневризми, доцільно
підвищити ПЕКЛО за допомогою дофамина або інших засобів. Для зменшення
набряку мозку застосовують внутрішньовенно дексаметазон по 4
міліграми кожні 6 ч,
манітол 0,5-1 мк/кг кожні 4 ч або 10% глицерол 400- 600 мл/сут.
Зменшення неоклюзійній гідроцефалії можливо шляхом повторних
люмбальных пункцій. Консервативну терапію проводять впродовж 6 нед,
а з 4-6-го тижня поступово підвищують рухову активність
хворого.
