КОН'ЮНКТИВІТ - запалення сполучної (слизовій оболонці) оболонки повік
і очного яблука. Поширеність - близько 30% усією очною
патології.
В більшості випадків зустрічаються кон'юнктивіти екзогенного
походження - інфекційні (бактерійні, вірусні, хламідійні.
грибкові, поразки простими), алергічні і викликані
ушкодженнями механічної, хімічної або променевої природи. Рідше
спостерігаються ендогенні кон'юнктивіти, обумовлені загальними
захворюваннями організму - інфекційними (туберкульоз, сифіліс грип,
герпес, кір, краснуха, вітряна віспа) або аутоіммунними (пемфигус,
хвороба і синдром Шегрена та ін.). Бактерійний кон'юнктивіт частіший
викликають стафілококи (S. aureus, S. epidermidis), стрептококи (S.
pyogenes, S. pneumoniae), Haemophilus (H. aegyptius - Koch - Weeks, H.
influenzae), нейссерии (N. gonorrhoeae, N. meningitidis,), рідше С.
diphtheriae, Moraxella lacunata, B. catarrhalis, M. tuberculosis,
Proteus, Klebsiella та ін. Збудниками вірусного кон'юнктивіту
зазвичай бувають аденовіруси серотипов 3, 4, 7 (аденофаринго-конъюнктивальная
лихоманка -АФКЛ), 8 і 19 (епідемічний вірусний кератокон'юнктивіт
- ЭВКК), рідше ентеровіруси типу Э-70 і СА-24 (епідемічний
геморагічний пикорнавирусный кон'юнктивіт, хвороба Аполло-П)
Herpesvirus 1, 2, Varicella - zoster, віруси контагиозного молюска,
кори, вітряної віспи та ін. Хламідійні кон'юнктивіти в сьогодення
час зазвичай обумовлені зараженням С. oculogenitalis (паратрахома,
кон'юнктивіти з включеннями, банний або басейновий кон'юнктивіт)
захворювання трахомою (С. trachomatis) практично не зустрічаються. У
більшості випадків інфекційних кон'юнктивітів збудник
знаходиться у відокремлюваному конъюнктивально-го мішка хворої людини
(іноді у виділеннях з сечостатевих шляхів) і передається контактним
шляхом через брудні руки, предмети ужитку (телефонні трубки,
дверні ручки, дитячі іграшки), білизна (загальні рушники, носові
хустки, наволочки), медичні інструменти (очні тонометри,
піпетки) забруднені очні краплі, окуляри, контактні лінзи,
косметику, воду в непроточних водоймищах і басейнах, при проходженні
плоду через родові шляхи хворої матері в тропічних країнах
переносниками інфекції можуть бути мухи (гострий епідемічний
кон'юнктивіт Коха - Уикса). Можливий також повітряно-краплинний шлях
поширення інфекції (аденовирусный, дифтерійний кон'юнктивіт).
Завжди існує інкубаційний період - при більшості гострих
інфекційних кон'юнктивітах він складає 2-3 дні, проте при
зараженні пневмококами і нейссериями у дорослих коротшає до
2-6 ч, ентеровірусом - від 3 ч до 2 днів, а при інфекціях, викликаних
аденовірусом і хламідією - подовжується до 6-14 днів. Захворювання
зазвичай двостороннє, спочатку запалюється кон'юнктива одного ока, а
через 1-3 дні в легшій формі вражається інше око.
Односторонній кон'юнктивіт може спостерігатися при паратрахоме,
гонорейному кон'юнктивіті у дорослих, при кон'юнктивіті,
обумовленому дакріоциститом, синдромі Парино, а також при
контактному неінфекційному (алергічному лікарському або
посттравматичному) кон'юнктивіті.
Алергічні кон'юнктивіти можуть розвиватися негайно внаслідок
прямого контакту з алергеном (лікарські кон'юнктивіти потім
місцевого застосування очних крапель, мазей атропіну, пілокарпіну,
дикаина, антибіотиків та ін.), через 8-24 ч (сінний кон'юнктивіт при
полінозі або кон'юнктивіт при сенсибілізації пишевыми продуктами),
впродовж 3- 6 нед [туберкульозно-алергічний скрофулезный (фликтенулезный)
кон'юнктивіт]. Хронічно, подібно до реакції уповільненого типу з
проліферацією тканини, розвивається весняний кон'юнктивіт.
Эндогенные конъюнктивиты, сопровождающие течение общих заболеваний
(корь, ветряная оспа, пемфигус), всегда сочетаются с общими
проявлениями основного заболевания.
Симптоматика кон'юнктивіту дуже різноманітна, постійно
спостерігаються тільки кон'юнктивальна ін'єкція і відокремлюване в
кон'юнктивальному мішку, прояв усіх інших ознак залежить від
етіології, стадії запалення, характеру перебігу захворювання і багатьох
інших чинників. Найбільш поширеними скаргами при гострих
кон'юнктивітах являються свербіж, паління, гіперемія і набряк повік, відчуття
чужорідного тіла за віками (різь, "пісок в очах"), помірні
сльозотеча і світлобоязнь, почервоніння ока, наявність відокремлюваного в
кон'юнктивальному мішку (для бактерійних кон'юнктивітів характерно
слизово-гнійне або гнійне відокремлюване, для вірусних - мізерне
слизове або серозне, для алергічних - щедре серозне або
прозоре, липке слизове, таке, що скачується в нитки), іноді
склеювання повік вранці. Зір зазвичай не змінюється, за виключенням
ситуацій, ускладнених помутнінням рогівки. Хронічні
кон'юнктивіти відрізняються в'ялим тривалим (впродовж багатьох років)
течією з періодичними загостреннями. Суб'єктивно турбує
відчуття чужорідного тіла за віками, ледве помітна гіперемія
кон'юнктиви, що посилюється після зорової роботи на близькому
відстані, а також невелике скупчення слизового відокремлюваного у
внутрішніх куточків очної щілини, помітне вранці.
Серед інших можливих проявів кон'юнктивітів (переважно
гострих) слід зазначити:
- субкон'юнктивальні крововиливи: дрібні петехії при
епідемічному кон'юнктивіті Коха - Уикса, пневмококовому і
аденовирусном кон'юнктивіті, виражені геморрагії при епідемічному
геморагічному пикорнавирусном кон'юнктивіті
- плівки: 1) сухі, брудно-сірі, щільно спаяні з тією, що підлягає
кон'юнктивою, що залишають після їх видалення що кровоточить
поверхню, що гоїться зірчастим рубцем, - дифтерійний
кон'юнктивіт 2) товсті, сірувато-білі, такі, що легко видаляються -
пневмококовий кон'юнктивіт або кон'юнктивіт Коха -
Уикса 3) тонкие, серовато-белые, полупрозрачные, легко рвущиеся,
легко удаляемые — аденовирусный конъюнктивит или (редко) паратрахома
— фолликулы: 1) на верхнем веке — трахома 2) на нижнем веке —
аденовирусный конъюнктивит, конъюнктивит при контагиозном моллюске,
паратрахома, аллергический лекарственный конъюнктивит, возрастной
(детский) фолликулез
- гіперплазія сосочків кон'юнктиви : 1) різко виражена - трахома,
весняний кон'юнктивіт ("бруківка") 2) слабо виражена -
хронічний неспецифічний катаральний кон'юнктивіт
- збільшення предушных і нижнечелюстных лімфовузлів : аденовирусный
кон'юнктивіт, рідко паратрахома поширена лімфаденопатія -
окулоглан-дулярный синдром Парино
- зміни рогівки : 1) як частина клінічної картини кон'юнктивіту
- субепітеліальні монетовидні инфильтраты при епідемічному
аденовирусном кератокон'юнктивіті, фліктени і віялоподібна
поверхнева васкуляризація при туберкульозно-алергічному
скрофулезном (фликтенулезном) кон'юнктивіті, панус при трахомі 2)
як ускладнення кон'юнктивіту - крайовий поверхневий кератит (гострий
неспецифічний катаральний кон'юнктивіт, ангулярный кон'юнктивіт
Моракс - Аксенфельда), точковий поверхневий кератит (гострий
неспецифічний катаральний кон'юнктивіт, трахома) гнійна виразка
рогівки - розвивається внаслідок поганої евакуації щедрого
гнійного або слизово-гнійного відокремлюваного з кон'юнктивального
мішка (кон'юнктивіт Коха - Уикса гонорейний кон'юнктивіт,
дифтерійний кон'юнктивіт, зараження Pseudomonas aeruginosa)
— рубцы на конъюнктиве: 1) на верхнем веке — трахома 2) на нижнем
веке — рубцовый пемфигоид, мультиформная эритема, химические и
лучевые ожоги 3) по всей поверхности, звездчатые — дифтерия.
Діагноз кон'юнктивіту встановлюють на підставі анамнестичних
даних (контакти з хворими ГРВІ і іншими інфекційними
захворюваннями, стан здоров'я в попередні дні, проведення
яких-небудь контактних досліджень органу зору і т. д.), типовою
клінічної картини, дослідження гостроти зору, зовнішнього огляду
(з виворотом повік)біомікроскопії (з фарбуванням рогівки
флюоресцеином). Для уточнення етіології кон'юнктивіту і корекції
лікування можуть знадобитися додаткові дослідження: 1)
бактеріологічне дослідження мазків вмісту кон'юнктивального
мішка (бактеріоскопія, посів на поживне середовище для визначення
виду збудника і чутливості до антибіотиків) 2) дослідження
соскобов з кон'юнктиви - цитологическое, иммуноферментное,
імунофлюоресцентне 3) дослідження крові - імунологічне,
серологічне для виявлення антигенів до інфекційних і
лікарським алергенам 4) внутрішньошкірних і осередкових проби 5)
консультації фахівців - інфекціоніста, фтизіатра,
дерматовенеролога, уролога, гінеколога, алерголога та ін.
Лікування кон'юнктивіту зазвичай медикаментозне, переважно
місцеве, спрямовано на пригнічення інфекції, поліпшення евакуації
відокремлюваного із слізного мішка, профілактику ускладнень з боку
рогівки. Слід починати лікування якомога раніше, в перші години
після виявлення кон'юнктивальної ін'єкції і відокремлюваного в
кон'юнктивальному мішку. Призначають інстиляції антибактеріальних
препаратів (розчин Сульфацил-натрію 30% або левоміцетину 0,25%) по
2 краплі 6 раз на день. Впродовж перших 2 годин доцільно
провести експрес-метод закапування : спочатку закопують
дезинфікуючий розчин 3 рази з інтервалом 5 мін, потім 3 рази з
інтервалом 15 мін і 2-3 рази - кожні 30 мін, після чого переходять
на 6-кратний режим інсталяцій. На ніч 1 раз закладають за повіки
очну мазь з антибіотиком (теграциклиновая або эритромициновая 1%)
чи сульфаніламідом (мазь сульфацилнатрия 30%). За наявності
щедрого гнійного або слизово-гнійного відокремлюваного його видаляють
кожні 3-4 ч, промиваючи кон'юнктивальний мішок розчином борної
кислоти 2%, слабким розчином марганцевокислого калію, фізіологічним розчином
чи просто водою з гумової спринцівки або шприца без голки
антибактеріальні засоби закопують після промивання. NB:
заборонено накладати пов'язку, користуватися контактними лінзами і
робити будь-які маніпуляції, що припускають зіткнення з
кон'юнктивою і рогівкою (вимір внутрішньоочного тиску,
гониоскопию, планові операції ока, зняття швів і т. д.). У
течія перших 5 днів не призначати очні краплі або мазі,
кортикостероїди (, що містять, до виключення вірусної етіології
кон'юнктивіту).
Через 5—7 дней лечения по представленной схеме обычно наступает
клиническое выздоровление (в случае наиболее распространенного
острого неспецифического катарального конъюнктивита).
Якщо поліпшення немає, то проводять додаткові лабораторні
дослідження, встановлюють істинну причину захворювання і
подальше лікування призначають з урахуванням етіології кон'юнктивіту.
Окремі види кон'юнктивіту мають настільки типову клінічну
картину, що етіологічно орієнтоване лікування проводять з
першого дня звернення.
Особливості клінічного перебігу і лікування деяких видів
кон'юнктивіту. Кон'юнктивіт аденовирусный - залежно від
серотипа збудника проявляється в двох основних клінічних
варіантах - аденофарингоконъюнтивальной лихоманки (АФКЛ) і
епідемічного вірусного кератокон'юнктивіту (ЭВКК). Збудники
АФКЛ - аденовіруси серотипов 3, 4, 7, частіше зустрічається у дітей
передається повітряно-краплинним шляхом, інкубаційний період - 6-8
днів. Захворюванню очей передують підвищення температури тіла і
явища фарингіту, потім слідує тимчасове (1-2 дні) зменшення
лихоманки і катару верхніх дихальних шляхів і другий пік
температурній кривій, на тлі якого з'являється хворобливе
збільшення предушных і нижнечелюстных лімфатичних вузлів (58%
випадків АФКЛ) і запалення кон'юнктиви. Скарги на почервоніння повік і
кон'юнктиви, помірну світлобоязнь і сльозотечу одного ока
через 1-3 дні в більше ліг-
який формі захворює друге око. Гострота зору зазвичай не
змінюється. Об'єктивно: повіки помірно набряклі, гіперемійовані,
виражена кон'юнктивальна ін'єкція, часто (30%) з точковими
субкон'юнктивальними крововиливами, мізерне слизове відокремлюване,
значний набряк нижньою перехідною і півмісяцевою складок кон'юнктиви
і слізного м'ясця (проста катаральна форма АФКЛ). Приблизно у 55%
випадків на кон'юнктиві нижнього століття утворюються множинні дрібні
фолікули (фолікулярна форма АФКЛ), дуже рідко з'являються тонкі
напівпрозорі, легко такі, що знімаються плівки (плівчаста або
псевдомембранозна форма АФКЛ). Тривалість захворювання - близько 3
нед. Прогноз для зору сприятливий.
Збудники ЭВКК - аденовіруси серотипов 8, 19, чаші
діагностується у дорослих, передається контактно-побутовим шляхом
(брудні руки, загальні рушники, предмети ужитку, забруднені
медичні інструменти, очні краплі, водоймища). Інкубаційний
період 6-14 днів, початок гострий, спочатку вражається одне око, через
2-5 днів - другий. На 2-3-й день захворювання з'являється хвороблива
регіонарна лимфоаденопатия (86%). Скарги на почервоніння повік і
кон'юнктиви, відчуття "піску" або колення за віками,
світлобоязнь, сльозотеча через тиждень гострота зору може
знизитися на 0,2-0,3. Об'єктивно: виражений набряк повік і кон'юнктиви,
кон'юнктивальна ін'єкція, дрібні фолікули на кон'юнктиві нижнього
віки і перехідній складці, мізерне слизове відокремлюване. У 50-70%
випадків на 7-10-й день ін'єкція посудин ока стає змішаною,
у поверхневих шарах рогівки з'являються сірувато-білі округлі
помутніння розміром від 0,5 до 1,5 мм, що не забарвлюються
флюоресцеином (субепітеліальні монетовидні инфильтраты) при
центрадьном розташуванні інфільтрату зір помітно знижується.
Тривалість захворювання - від 3 до 6 нед, проте инфильтраты в
роговій оболонці розсмоктуються довше - 3-4 мес, деякі
помутніння залишаються довічно. Прогноз в більшості випадків
сприятливий, стійке зниження зору на 0,1-0,2 зустрічається рідко.
Приблизно у 25-30% випадків з'являється схильність до рецидивування
під впливом чергового ГРВІ, переохолодження та ін.
Лікування слід починати в перші 1-2 дні захворювання.
Призначають часті (8-12 раз на день) закапування розчинів
людського лейкоцитарного а-інтерферона (200 ЕД/мл
дистильованої води) і індуктора интерфероногенеза напівдана (100
ME в 5 мл дистильованої води), за повіки 2-3 рази в день
закладають очну мазь флореналя або теброфена 0,5%. Препарати
ацикловира і иоддиоксиуридина (ЙДУ) на аденовіруси не діють,
тому їх застосування даремне. Для профілактики вторинної
бактерійній інфекції закопують 3 рази в день дезинфікуючі
краплі (Сульфацил-натрій або левоміцетин). З 10-го дня кількість
закапувань інтерферону і напівдана скорочують до 4-6 раз на день і на
такому режимі ведуть лікування до повного зникнення гіперемії і набряку
кон'юнктиви, противірусні мазі і антибактеріальні краплі
відміняють. При виражених токсико-алергічних реакціях в стадії
регресу аденовирусного кон'юнктивіту допустимо на 5-7 днів
призначити 2 рази в день інстиляції розведеного до концентрації
0,001% розчину дексаметазону (обов'язково під прикриттям"
противірусних препаратів). При ускладненій течії ЭВКК з
множинними инфильтратами в рогівці необхідно вводити напівдан
по 0,5 мл у вигляді субкон'юнктивальних ін'єкцій (100 ME в 1 мл
дистильованої води, на курс 5-8 ін'єкцій) або електрофорезу.
Своєчасно почате адекватне лікування дозволяє скоротити
тривалість захворювання аденовирусным кон'юнктивітом до 10-12 днів.
Кон'юнктивіт з включеннями, банний або басейновий кон'юнктивіт (паратрахома).
Збудник - Chlamidia oculogenitalis, підвид С. trachomatis,
серотипы D - K. Належить до захворювань, що передаються статевим
шляхом. Новонароджені заражаються під час пологів при проходженні через
родові шляхи хворої матері, дорослі - шляхом контакту з виділеннями
з сечостатевих шляхів пацієнта чи його сексуального партнера (брудні
руки, білизна) або через заражену воду непроточного водоймища.
Захворювання кон'юнктиви часто поєднується з урогенітальною
патологією: у чоловіків діагностують уретрит, простатит, епідидиміт, у
жінок - цервицит, вагініт та ін. у ряді випадків спостерігають евстахиит
чи середній отит на стороні хворого ока. Інкубаційний період у
новонароджених - 6-10 днів, у дорослих - 5-14 днів. У дітей зазвичай
вражаються обидва очі, у дорослих частіше зустрічається одностороннє
поразка. Клінічний перебіг може бути гострим, підгострим і
хронічним. Скарги на набряк повік, відчуття чужорідного тіла в оці і
його почервоніння. Об'єктивно у дорослих відмічають асиметрію ширини
очних щілин із-за одностороннього псевдоптозу, обумовленого
набряком і інфільтрацією верхнього століття хворого ока, різку
гіперемію і набряк кон'юнктиви повік, декілька рядів великих рихлих
фолікулів в нижній перехідній складці, невелика кількість
серозно-слизового відокремлюваного. У новонароджених з першого дня
спостерігається щедре гнійне відокремлюване і виражений набряк повік,
що перешкоджає евакуації ексудату. З 3-5-го дня захворювання на
стороні хворого ока з'являється безболісне (на відміну від
аденовирусного кон'юнктивіту) збільшення предушных лімфовузлів.
Відокремлюване стає більше вираженим, часто гнійним, розвивається
гіперплазія сосочків кон'юнктиви верхнього століття, іноді спостерігаються
тонкі плівки. Надалі фолікули частково зливаються, потім
розсмоктуються без утворення рубців (на відміну від трахоми).
Захворювання може придбати хронічний перебіг і тривати в
течія тижнів і місяців.
Діагноз встановлюють на підставі анамнезу (обов'язкові питання про
наявності дизурических розладів і виділень з сечостатевих шляхів),
характерної клінічної картини, цих лабораторних досліджень
[внутрішньоклітинні тільця Хальберштедтера - Проваче-ка в зскрібку
епітелію кон'юнктиви - цитологический метод дослідження зскрібка
слизової уретри (у чоловіків) або шийки матки (у жінок)
иммуноферментным методом з використанням моноклональних антитіл
(реагент "Хламисет")], консультацій уролога, гінеколога,
дерматовенеролога, ЛОР. Слід диференціювати паратрахому
трахоми, гострого неспецифічного катарального кон'юнктивіту,
аденовирусного і алергічного кон'юнктивіту, у дітей - від
гонорейного кон'юнктивіту.
Лікування паратрахомы у новонароджених обмежується
промиванням повік і кон'юнктивального мішка 4-5 раз на день розчином
фурациліну 0,02% і призначенням перорально еритроміцину (50
міліграм/кг/день, розділені на 4 прийоми), впродовж 10-14 днів. При
системному лікуванні необхідності в місцевому застосуванні антибіотиків,
по сучасних стандартах ВІЗ, немає. Профілактика при підозрі на
хламідійну інфекцію у матері полягає в одноразовому закладанні
за повіки очної мазі еритроміцину 0,5% відразу після народження, при
проведенні обов'язкової профілактики гонобленнореи (повіки дитини
протирають ватним тампоном, змоченим фурациліном 0,02% і триразово,
з інтервалом 2-3 мін, закопують в кожне око по 2 краплі
свіжоприготованого розчину Сульфацил-натрію 30%). При лікуванні
паратрахомы у дорослих впродовж перших 10-14 днів закладають за
повіки очну мазь тетрацикліну 1% або еритроміцину 0,5-1% 5-6 разів в
день, на 3-му тижні кількість аплікацій мазі скорочують до 3 разів в
день, додають інстиляції эубетала 2 рази в день. Всередину призначають
азитромицин (сумамед) 1 г перорально 1 раз на день або доксициклин по
100 міліграм перорально 2 рази в день впродовж 7 днів. Загальна
тривалість курсу лікування - 3 нед. Прогноз для зору
сприятливий. Потрібні обстеження і лікування у фахівця з
терапії урогенітальних інфекцій, дотримання правил особистої гігієни.
Кон'юнктивіт алергічний - розвивається гостро негайно або через
6-8 ч після контакту з алергеном (очні краплі або мазі, розчини
для стерилізації контактних лінз, засобу декоративної косметики)
на тлі попередньої сенсибилизазации до цих речовин. Може
бути одностороннім, часто поєднується з алергічним дерматитом століття.
Скарги на сильний свербіж, паління і швидко наростаючий набряк повік,
кон'юнктиви. Об'єктивно відмічають різко виражений, часто
напівпрозорий, "скловидний" набряк помірно гіперемійованих повік,
бліду кон'юнктивальну ін'єкцію і сильний, аж до хемозу, набряк
кон'юнктиви очного яблука. Кон'юнктивальне відокремлюване прозоре,
щедре серозне або густе, липке, нитеподобное слизове.
Лікування. Виключають контакт з передбачуваним алергеном. Місцево
призначають інстиляції розчину кортикостероїда (суспензія
дексаметазону 0,1%, максидекс, пренацид та ін.) і стабілізатора
мембран огрядних клітин -лодоксамид (аломид) 0,1%, кромогликат натрію
(лекролин, хайкром) 2% по 4 рази в день. За відсутності
анамнестичних вказівок на гіпертонічну хворобу - інстиляції
розчину адреналіну 0,1% або визина 4 рази в день. Всередину - кларитин
по 0,01 г 1-2 рази в день або супрастин по 0,025 г 2-4 рази в день
(можна зробити внутрішньом'язову ін'єкцію 1 - 2 мл розчину 2%),
внутрішньовенно - розчин кальцію хлориду 5% - 10 мл Прогноз
сприятливий, потрібне обстеження і лікування у
фахівця-алерголога.
Профілактика інфекційних кон'юнктивітів полягає в дотриманні
правил особистої гігієни (часте миття рук, виключення торкання немитими
руками особи і повік, строгий індивідуальний рушник для особи і для
тіла у кожного члена сім'ї, часта зміна постільної білизни, особливо
наволочок). При появі осередку інфекції потрібна термінова ізоляція
виявлених хворих і що контактували з ними на термін,
що відповідає тривалості інкубаційного періоду. З метою
переривання шляхів поширення інфекції необхідно щодня
проводити вологе прибирання приміщень 1-2% розчином хлораміну,
особливо ретельно обробляти дверні ручки, вимикачі, трубки
телефонів, дитячі іграшки багаторазово провітрювати приміщення і
знезаражувати повітря УФ променями. Слідує стерилізувати
використані піпетки, скляні палички, інструменти кип'яченням в
течія 15 мін не повертати використану піпетку у флакон з
краплями, краплі міняти щодня. Інструменти, що не витримують
термічної обробки (тонометри, гоніоскопи та ін.), знезаражувати
за допомогою розчину фенолу 5%, хлораміну 1% або перекиси водню 4%
з наступним промиванням стерильною водою або протиранням тампоном,
змоченим етиловим спиртом. Виключити маніпуляції, пов'язані з
небезпекою мікротравм кон'юнктиви і рогівки (тонометрія,
гониоскопия, масаж повік, електрофорез через повіки,
субкон'юнктивальні ін'єкції, підбір контактних лінз), планові
операції на очному яблуці і його захисному апараті. Користуватися
басейнами з добре хлорованою водою і окулярами для плавання.
