Кома

КОМА - глибоке пригноблення свідомості з відсутністю реакції на зовнішні подразники, що супроводжується розладом регуляції життєво важливих функцій. Вона може бути викликана як органічним поразкою ствола або кори головного мозку (деструктивна кома), так і їх дисфункцією із-за токсичних і дисметаболических порушень (дисметаболическая кома). Деструктивна кома можлива при черепномозковій травмі, інсульті (ішемічному інсульті, внутрішньомозковому і субарахноїдальному крововиливі), внутрішньочерепній інфекції (менінгіті, енцефаліті, абсцесі мозку), пухлині (первинною і метастатичною), епілептичному статусі. Дисметаболическая грудки може розвинутися при гіпоглікемії або гіперглікемії, діабетичному кетоацидозі, уремії, печінковій недостатності гипонатриемии, гіпотиреозі, гиперкальциемии або гипокальциемии, важкою сердечною і легеневою недостатності, енцефалопатії Гайе - Вернике, гострою гіпертонічній енцефалопатії, а також при отруєннях (важкими металами, чадним газом, алкоголем, наркотиками, лікарськими препаратами), температурних ушкодженнях (тепловий удар, гіпотермія).

Симптоматика . Важливе значення мають зведення про розвиток коми (наявність головного болю, двоїння, порушення мови, судом і інших симптомів), попередніх травмах і захворюваннях, вживанні алгоколя, наркотиків і лікарських засобів. При обстеженні хворого в комі важливо переконатися, що дихальні шляхи вільні, немає ознак судинного колапсу, внутрішнього кровотечі або черепної травми. Запах з рота може вказувати на інтоксикацію алкоголем, ураження печінки, кетоацидоз, уремію. Підвищення температури тіла, висип на шкірі дозволяють припустити інфекційне захворювання. Менінгеальні симптоми (ригідність шийних м'язів, симптоми Кернига і Брудзинского) можуть бути ознакою менінгіту, черепної травми, геморагічного інсульту. При неврологічному обстеженні важливе значення має виявлення осередкових неврологічних симптомів, що свідчать про первинний ураженні мозку (деструктивній комі). Якщо при дослідженні больової чутливості спостерігається реакція (больова гримаса, стогони) тільки з одного боку, то це вказує на больову геміанестезію. Ознакою геміплегії є одностороннє спонтанне або рефлекторна відсутність рухів (у відповідь на больове роздратування). За відсутності рухів з обох боків на можливість геміплегії вказують односторонні зміни (пониження або підвищення) м'язового тонусу і рефлексів, симптом Бабинского, зовнішня ротація ноги. На паралізованій стороні може спостерігатися згладжена носогубної складки, опущення кута рота феномен щоки, що "парусить". Серед різних показників стволових функцій важливе значення мають порушення дихання, розміри і асиметрія зіниць, фотореакції, окорухові розлади. Збереження зіничних реакцій при глибокій комі характерно для дисметаболических порушень. Стандартне обстеження хворого в комі включає загальний аналіз крові і сечі, біохімічний аналіз крові (електроліти, глюкоза, кальцій, фосфати, натрій, креатинін, сечовина, печінкові проби, осмолярность плазми), ЕКГ, рентгенографію грудної клітки. При підозрі на деструктивну кому показано проведення рентгенівської КТ або МРТ головного мозку якщо це неможливо, то виконуються рентгенографія черепи, ехоенцефалографія, люмбальная пункція, електроенцефалографія. При підозрі на менінгіт, енцефаліт найбільш діагностично інформативними є люмбальная пункція і ликворологическое дослідження. Якщо передбачається інтоксикація, то потрібний скринінг токсичних речовин (етанолу, барбітуратів, транквілізаторів та ін.) в крові і сечі хворого.
Для оцінки тяжкості і прогнозу коми використовують шкалу Глазго, де кожному показнику відповідає певний бал: 1) відкривання око - відсутнє (1), на біль (2), на мову (3), спонтанне (4) 2) відповідь на больовий стимул - відсутній (1), згинальна реакція (2), розгинальна реакція (3), відсмикування (4), локалізація роздратування (5), виконання команди (6) 3) вербальна відповідь - відсутній (1), нечленороздільні звуки (2), незрозумілі слова (3), сплутана мова (4), орієнтованість повна (5). Якщо загальне кількість балів 3-8, то вірогідність летальності 60%, якщо 9- 12, те усього 2%. Якщо протягом доби у пацієнта зберігається стан, оцінюване в 3-8 балів, то навіть у разі виживання у нього дуже вірогідний руховий і інтелектуальний дефект.

Лікування . Невідкладні лікувальні заходи при комі включають забезпечення прохідності дихальних шляхів і адекватну вентиляцію легенів, стабілізацію системного кровообігу, введення внутрішньовенно 30-50 мл 40% глюкози (при підозрі на гіпоглікемію) і 100 г тіаміну (при підозрі на енцефалопатію Гайе - Вернике), нормалізацію температури тіла. Далі з'ясовується причина коми і здійснюються заходи, застережливі численні ускладнення коми (контроль ПЕКЛО, дихання і сечовипускання, догляд за шкірою, парентеральне живлення і спорожнення кишковика та ін.). При з'ясуванні причини коми проводиться відповідне лікування, наприклад, антибактеріальна терапія при менінгіті.
Хронічний вегетативний стан може виникнути при виході хворого з коми і характеризується відновленням пильнування при повній втраті когнітивних (пізнавальних) функцій. У цих випадках зазвичай збережений ствол мозку, але є велика поразка кори головного мозку. У хворих спостерігаються циклічна зміна сну і пильнування, нормальні дихання і сердечна діяльність, але в те же час відсутні рухи, мова і реакція на словесні стимули. При тривалості вегетативного стану впродовж 2-4 нед прогноз поганий: відновлення маловірогідне, хворі помирають в різні терміни від інтеркурентних захворювань.
Смерть мозку - це кома, при якій мозок безповоротно пошкоджений, а сердечна і дихальна діяльність підтримуються штучно. Діагноз грунтується на відсутності мозкової діяльності, стволових функцій і безповоротності стану. Смерть мозку встановлюється при виявленні захворювання, що спричинило за собою його безповоротне ушкодження, і виключенні можливого впливу лікарських засобів, гіпотермії, метаболічних і ендокринних розладів. У якості додаткових досліджень, що підтверджують діагноз смерті мозку, застосовують електроенцефалограму, яка дозволяє виявити відсутність біоелектричної активності мозку, і ангіографію або ультразвукову допплерографию, здатні показати зупинку кровообіги в мозку.