КЕРАТИТ ГЕРПЕТИЧНИЙ(КГ) - запалення рогової
оболонки ока, викликане вірусами простого герпесу (ВПГ-1, ВПГ-2) і
вірусом оперізувального лишаю (Herpesvirus - 3, Varicella - zoster).
Поширеність - від 20 до 50% усіх запальних захворювань
рогівки (кератитів). Щорічно у світі реєструється близько 10 млн
хворих офтальмогерпесом, в Росії ця цифра складає 250 ТОВ- 300
ТОВ випадків. КГ є причиною 60% випадків сліпоти внаслідок
захворювань рогівки.
Збудники КГ - ДНК-овые oc - herpesviridae серотипов 1, 2, рідко
- 3. ВПГ-1 виділений із слизової оболонки рота, носоглотки, ока і
з шкіри,
ВПГ-2 - із слизовою оболонкою геніталій, може викликати як природжений
кератокон'юнктивіт, так і КГ дорослих. Вхідні ворота - шкіра,
слизові оболонки рота, очей, статевих шляхів. Первинне зараження
(поцілунок, смоктання, проходження плоду через родові шляхи хворий
матері) відбувається в ранньому дитинстві - до 5 років, в 85% випадків без
виражених клінічних ознак. Надалі на тривалий період,
іноді на все життя, може перейти в латентний стан,
розташовуючись у вузлі трійчастого, клубово-крижового нервів, в
рідинах ока. Геном ВПГ зберігається в шкірі, слизових оболонках,
включаючи кон'юнктиву, в рогівці і в слізній залозі. Реактивация ВПГ,
як правило, відбувається при гарячкових станах будь-якої етіології,
мікротравмах рогівки, переохолодженні або перегріванні, на грунті
стресових ситуацій, імунодефіцитних станів організму.
Гуморальні антитіла до ВПГ виявляють у 90% дорослого населення,
проте вони не оберігають від реактивации інфекції. Основне
значення для опори хвороби має стан клітинного
імунітету і здатність організму до интерферонообразованию.
Поразки очей приблизно в 60% випадків КГ викликає ВПГ-1.
КГ розрізняють за часом появи на первинний КГ (у дітей до 5 років
при першому проникненні ВПГ в організм) і послепервичные КГ (у
дорослих на тлі латентної вірусної інфекції). Послепервичные КГ по
глибині локалізації інфільтрату в шарах рогівки можуть бути
поверхневими (епітеліальними) і глибокими (стромальными), іноді
змішаними по клінічній формі серед поверхневих КГ виділяють
везикулезный, деревовидний КГ і рецидивуючу ерозію рогівки серед
глибоких КГ розрізняють дисковидний і метагерпетичний КГ.
Симптоматика . При поверхневому КГ з'являються скарги на
незначне колення в одному оці, помірну світлобоязнь,
сльозотеча, почервоніння ураженого ока. Блефароспазм і зниження
зору виражені слабо або відсутні. У анамнезі часто є
вказівки на перенесене декілька днів або тижнів тому захворювання
з підвищенням температури тіла (грип, ГРВІ, пієлонефрит і т. д.)
герпетичні висипання на губах або крилах носа, застуду,
емоційний стрес або мікротравму (смітинку) рогівки. Об'єктивно
відмічають помірну перикорнеальну або змішану ін'єкцію посудин
очі. У епітеліальному шарі рогівки з'являються сірі точкові
инфильтраты або бульбашки підведеного епітелію (везикулезный КГ),
які через декілька годин зливаються, утворюючи помутніння у виді
ламаної лінії або гілочки дерева, що забарвлюється флюоресцеином -
поверхневий деревовидний герпетичний кератит. Глибші шари
рогівки і внутрішні оболонки ока зазвичай залишаються інтактними.
Чутливість рогівки понижена, васкуляризація в більшості
випадків не розвивається. У відсутність лікування стихання запальних
змін і відновлення прозорості рогівки настає через 3-4
нед.
Рецидивуюча ерозія рогівки починається спонтанно або потім
загоєння перенесеної раніше травматичної ерозії рогівки. Скарги
на різко виражений синдром рогівки, що з'явився уранці після сну
при спробі розплющити очі, почервоніння ока. Зір не погіршується.
Об'єктивно відмічають перикорнеальну або змішану ін'єкцію посудин,
епітелій прозорої рогівки на одному або декількох ділянках
підведений, зміщений або відсутній, дефекти забарвлюються
флюоресцеином. Стихання запальних змін і зникнення зон
фарбування із збереженням прозорості рогівки і початкової гостроти
зору відзначається впродовж 5-7 днів. Рецидиви можуть спостерігатися по
2-3 рази в рік впродовж ряду років.
Дисковидний стромальный КГ може бути наслідком поширення
інфекції з епітеліального деревовидного КГ при ускладненій течії
останнього або із запалених райдужки і цилиарного тіла. Основні
скарги хворого - значне зниження гостроти зору (до сотих або
светоощущения) і виражені болі в очному яблуці, що посилюються в
нічний час. Захворювання починається з набряку епітелію в центрі
рогівки, який потім поширюється в строму. Рогівка
потовщена, в центрі рогівки в середніх шарах її строми відмічають
округлий сірувато-білий інфільтрат, по інтенсивності помутніння
порівнянний із склерою. Дисковидний інфільтрат завжди відокремлений від лімба
кільцем прозорої тканини рогівки, флюоресцеином не забарвлюється,
хоча можливо дифузне дрібноточкове фарбування набряклого епітелію
над ним. Через 4-6 нед в рогівку вростають глибокі посудини, через
8-12 нед запальний процес завершується рубцюванням вогнища
поразки. Глибокий кератит завжди супроводжується явищами
іридоцикліту: на задній поверхні рогівки відмічають накладення по
типу преципітату, складки десцеметовой оболонки, волога передньої
камери каламутна, райдужка набрякла, зіниця звужена і малорухома, має
тенденцію до зрощення з передньою поверхнею кришталика, що
погрожує розвитком вторинної глаукоми.
Метагерпетичний кератит (амебоподібний, ландкартообразный
кератоиридоциклит) часто виникає в результаті неправильного
лікування поверхневого деревовидного КГ, а саме - місцевого
застосування кортикостероїдів в краплях або мазях (софрадекс, максидекс,
макситрол, преднізолон, мазь гідрокортизону і т. д.). У епітелії
і поверхневих шарах строми з'являється великий сірувато-білий
інфільтрат химерної форми, що нагадує контури материків на
географічній карті або амебу із загостреними периферичними
випинаннями. Інфільтрат позбавлений епітелію і тому забарвлюється
флюоресцеином, чутливість рогової оболонки понижена. Поразка
рогівки супроводжується більш менш яскраво вираженими симптомами
іридоцикліту, больовим синдромом у пізніх стадіях завершується
змішаною васкуляризацією рогівки і рубцевим помутнінням,
що знижують гостроту зору.
Діагноз КГ встановлюється на підставі анамнестичних відомостей
(перенесені незадовго до появи КГ захворювання, що протікали з
високою температурою тіла, наявність герпетичних висипань на шкірі
біля губ і носа, прояву генітального герпесу, мікротравм ока,
аналогічні захворювання ока у минулому, частота рецидивів,
вживані ліки, особливо кортикостероїди і т. д.),
дослідження зору, чутливості рогівки за відсутності
виразок - виміри внутрішньоочного тиску характерних скарг,
біомікроскопії з фарбуванням флюоресцеином (інфільтрат у виді
гілочки дерева, диска, амеби), офтальмоскопії. Додаткові методи
лабораторних досліджень - бактеріологічні, цитологические,
серологічні, ПИФ, МФА, ИФА, осередкова алергічна проба з
протигерпетичною вакциною.
Диференціальний діагноз проводять з бактерійними кератитами,
дистрофією рогівки.
Лікування комплексне, глибокі КГ слід лікувати в
стаціонарі. Основні напрями лікування - проведення
неспецифічній імунотерапії интер-феронами і індукторами
интерфероногенеза, противірусній хіміотерапії, иммунокорригирующей
терапії, за свідченнями застосовують антиоксиданти, інгібітори ферментів
протеолиза, стимулятори регенерації тканин рогівки,
фізіотерапевтичні методи (коагуляція виразок аргоновим
лазером або диа-термокаутером, стимулююче опромінення рогівки
розсіяним пучком гелий-неонового лазера), хірургічні методи
(кон'юнктивальна кератопластика по Кунту, лікувальна кератопластика,
надалі - оптична кератопластика).
Місцево призначають часті інстиляції розчину лейкоцитарного
а-інтерферона 200 ЕД/мл і напівдана (100 ME в 2 мл дистильованої
води) - 6-8 раз на день, за повіки 5-8 раз на день закладають очну
мазь ацикловира (зовиракс, виролекс) 3% при глибокій поразці
рогівки з вираженою симптоматикою іридоцикліту, невралгічними
болями необхідно вводити напівдан у виді парабульбарных,
ретробульбар-ных або субкон'юнктивальних ін'єкцій (100 ME в 1 мл
дистильованої води, вводять по 0,3 - 0,5 мл), орієнтовно 10-15
ін'єкцій на курс. Для поліпшення регенерації тканин рогівки
инстиллируют 4- 6 раз на день розчин антиоксиданту эмоксипина 1%,
стимулятор регенерації епітелію рогівки витасик, баларпан 0,01% або
тауфон 4% - від 3 до 6 разів в день. У разі набряку райдужки і міозу
закопують мидриатики - розчин атропіну сульфату 1% - 2 рази в день
чи гоматропіну 1 % - 4 рази в день. Профілактику вторинного
бактерійного інфікування здійснюють, закопуючи 3-4 рази в день
дезинфікуючі краплі (сульфацилнатрия, левоміцетин та ін.). При
уповільненій торпідній течії всередину призначають иммунокорректоры:
левамізол по 0,15 г щодня 1 раз впродовж 3 днів кожного тижня -
на 4 нед, амиксин за схемою - на 4 нед або інші препарати (тималин,
тактивин). В регресивному періоді захворювання при повній
епітелізації рогівки можна обережно (під прикриттям
противірусних засобів і за умови щоденного огляду лікаря)
застосовувати закапування 1-2 рази в
день сильно розведеного до 0,001% розчину дексазона. У
міжрецидивний період - не раніше чим через 3- 4 нед потім
зникнення усіх ознак КГ - доцільно провести
профілактичну внутрішньошкірну вакцинацію протигерпетичної
вакциною за схемою, вибраною з урахуванням змісту секреторного
імуноглобуліну IgA в сльозі і результатів реакції бласттрансформации
(РБТ). Протирецидивна терапія показана при частих (не рідше за 1 раз
у рік) загостреннях офтальмогерпеса і стабільному стані потім
лікувальної кератопластики. Протипоказаннями є алергічні
стани, активний запальний процес будь-якої локалізації,
хворобі нирок, печінці, кровотворній і ендокринній систем,
злоякісні новоутворення, ревматизм, активний туберкульоз
серцево-судинна недостатність II - III міри. Крім того,
хворі мають бути навчені так званій "терапії по сигналу": при
появі перших ознак вже відомого їм синдрому рогівки,
що виник після провокуючих ситуацій (переохолодження,
перегрівання, висока температура тіла та ін.) слідує негайно
приготувати очні краплі інтерферону і напівдана (см вище) і
закопувати їх не менше 3-5 раз на день впродовж 3-5 днів як можна
швидше звернутися до окуліста для професійної корекції
терапії, що проводиться.
Прогноз при поверхневих КГ сприятливий, проте в 20-25% випадків
захворювання придбаває рецидивуючу течію. Глибокі КГ також
часто схильні до рецидивування, завершуються стійким Рубцевим
помутнінням рогівки, нерідко ускладнюються вторинною глаукомою
(можливий розвиток атрофії зорового нерва) чи перфорацією
укритої виразками рогівки. Враховуючи сказане, слідує визнати, що
стромальные КГ є важкими захворюваннями з невизначеним
прогнозом збереження зору і можуть привести до інвалідності по
стану органу зору.
