КЕРАТИТ - запалення рогової оболонки ока. Поширеність -
близько 25% усієї очної патології.
Розрізняють екзогенні і ендогенні кератити. Екзогенні кератити
зазвичай поверхневі, часто є дефект епітелію. По етіології
вони підрозділяються на інфекційні (бактерійні, вірусні,
грибкові, хламідійні, протозойні), травматичні (ерозії
внаслідок механічного, хімічного, променевого ушкодження),
нейрогенні (нейропаралітичний кератит, кератит внаслідок
лагофтальма), токсико-алергічні, викликані захворюваннями повік (мейбомиевый
кератит). Ендогенні кератити, як правило, глибокі, локалізуються в
середніх і глибоких шарах строми рогівки, в деяких випадках
супроводжуються виразкою її поверхні, зазвичай поєднуються з
системними інфекційними або аутоіммунними захворюваннями організму,
що особливо вражають шкіру і слизові оболонки (туберкульоз, сифіліс,
лепра, онхоцеркоз, ревматичні хвороби, acne rosacea та ін.).
Екзогенні кератити часто виникають як ускладнення інфекційного
кон'юнктивіту (гострого неспецифічного катарального, гострого
епідемічного Коха - Уикса, дифтерійного, гонорейного), захворювань
повік (мейбомиевый блефарит), слезоотводящих шляхів (каналикулит,
дакріоцистит), користування забрудненими розчинами для зберігання
контактних лінз
(Acanthamoeba, Pseudomonas aeruginosa)тривалого місцевого
застосування кортикостероїдів, активізуючих умовно-патогенну
мікрофлору конъюнкти-вального мішка (вірусні і грибкові кератити).
Важко протікають кератити, обумовлені зараженням мікроорганізмами
Enterobacteriaceae (Escherichia coli. Salmonella, Proteus,
Klebsiella), що знаходяться у фекальних масах забруднених водоймищах.
У епітелії і поверхневих шарах строми рогівки з'являється набряк і
інфільтрація полиморфоядерными лейкоцитами (нейтрофілами),
що продукують коллагеназу і викликають прогресуючий некроз і
розпад тканини (виразку) рогової оболонки, іноді на усю її товщину. У
підгострій фазі запалення в інфільтраті переважають мононуклеарні
фагоцити (макрофаги). У це час в рогівку нерідко вростають посудини
з кон'юнктиви (поверхнева васкуляризація рогівки), невеликі
епітеліальні помутніння розсмоктуються безслідно, а инфильтраты,
розташовані глибше за боуменовой мембрану, заповнюються непрозорою
фіброзною тканиною, утворюючи стійке рубцеве помутніння рогівки типу
хмарки, плями або навіть більма. При некрозі, захоплюючому глибокі
шари укритої виразками рогівки, може статися її перфорація з втратою
передньої камери, випаданням оболонок і утримуваного ока, їх
зрощенням із задньою поверхнею рогівки.
Ендогенні кератити в основному мають хронічний перебіг,
запальні инфильтраты рогівки частіше розташовуються в середніх і
глибоких шарах строми, складаються переважно з лімфоцитів і
плазматичних клітин, не піддаються некрозу, провокують глибоку
або змішану васкуляризацію рогівки. Результатом ендогенного кератиту
може бути як резорбція інфільтрату, так і формування рубця
рогівки, що викликає стійке пониження гостроти зору.
Симптоматика . Характерне поєднання скарг на відчуття
чужорідного тіла за віками (від легкого колення або "піску в
оку" до нестерпного болю), світлобоязнь, сльозотеча, блефароспазм
(судорожне скорочення повік) - так званий синдром рогівки.
Крім того, відзначається почервоніння ока і зниження гостроти зору
різній мірі. При поверхневих кератитах переважають скарги на
синдром рогівки, при глибоких кератитах головним приводом для
звернення до лікаря, являється значне (іноді до сотих) погіршення
зору і нестерпні болі в оці, що посилюються ночами.
Об'єктивно відмічають змішану або перикорнеальну ін'єкцію посудин
очі, поява в рогівці одного або декількох вогнищ помутніння
запальної природи (инфильтратов) сірого або жовто-зеленого
кольори. Инфильтраты мають нечіткі межі із-за набряку оточення
ділянок рогівки, у разі розпаду епітелію над ними (виразки)
забарвлюються флюоресцеином. Приблизно на 3-му тижні захворювання
з'являється поверхнева, глибока або змішана васкуляризація
рогівки тип васкуляризації відповідає глибині локалізації
инфильтратов в шарах рогівки. По мірі стихання запалення врослі в
рогівку посудини можуть запустівати, при рецидиві кератиту в них
поновлюється активний кровотік. При деяких формах кератиту
(нейропаралітичний, герпетичний) значно знижується або
відсутня чутливість рогової оболонки. Якщо запальний
інфільтрат поширюється на середні і глибокі шари рогівки,
кератит супроводжується симптомами іридоцикліту : преципітатом на
задній поверхні рогівки, помутнінням вологи передньої камери
аж до утворення гипопиона, зміною кольору і нечіткістю
рельєфу райдужки, ареактивным міозом і небезпекою формування задніх
синехій (зрощень зіничного краю і задньої поверхні райдужки з
передньою капсулою кришталика), розвитку вторинної глаукоми.
Діагноз встановлюють на основі анамнестичних даних (перенесені
загальні захворювання, запальні захворювання слізних шляхів,
кон'юнктиви, століття, мікротравма ока), типових скарг на рогівку
синдром, почервоніння ока і зниження зору, дослідження
зорових функцій, чутливості рогівки, біомікроскопії з
фарбуванням флюоресцеином. Для уточнення етіології кератиту можуть
знадобитися додаткові методи дослідження : бактеріологічні
(бактеріоскопія мазка відокремлюваного з кон'юнктивального мішка і
зскрібка з поверхні виразки рогівки для визначення мікрофлори,
посів матеріалу для визначення чутливості до антибіотиків),
серологічні, цитологические, імунофлюоресцентні (ПИФ) і
имму-ноферментные (ИФА) осередкові проби.
Диференціальний діагноз при гострих кератитах проводять з іншими
гострими захворюваннями, що супроводжуються почервонінням ока, -
кон'юнктивітом, іридоциклітом, гострим нападом глаукоми (см
Кон'юнктивіт, Іридоцикліт, Первинна глаукома, гострий напад) при
хронічних кератитах - з дистрофією рогової оболонки (зазвичай
двосторонні, що характерно повільно прогресує хронічне
течія, чутливість знижена, відсутній синдром рогівки і
васкуляризація).
Лікування кератиту, как правило, проводится в условиях
стационара и направлено на выполнение следующих задач:
- пригнічення інфекції - призначають місцево антибіотики або
противірусні препарати залежно від етіології кератиту,
характеру виявленої мікрофлори і її чутливості до антибіотиків
[грампозитивні мікроорганізми - стрептококи, стафілококи,
мікобактерії, коринебактерии - чутливіші до пеніциліну,
оксациллину, левоміцетину грамнегативні - синегнойная паличка
Pseudomonas aeruginosa, энтеробактерии, нейссерии, моракселлы -
краще реагують на гентамицин, фтор-хинолоны (ципромед),
цефалоспорины III покоління (цефтазидим, цефтриаксон та ін.)].
Антибіотики застосовують місцево в краплях (4-6 раз на день), в мазях (2 -
4 рази в день), у вигляді субкон'юнктивальних або пара-бульбарных
ін'єкцій (1-2 рази в день) всередину або внутрішньом'язово - при глибоких
кератитах з важкою течією і відомою етіологією. При вірусних
кератитах з першого годинника захворювання призначають часті (8- 10 разів в
день) інстиляції інтерферону і індуктора интерфероногенеза (напівдан,
пирогенал), краплі або очну мазь ацикловира 3% - 8 раз на день
— стимуляция трофики роговицы, ускорение эпите-лизации ее дефектов —
закапывание растворов тауфо-на 4%, витасика, баларпана 0,01%, желе
или мази сол-косерила (актовегина) 20%, масла облепихи или шиповника
(3—4 раза в день), закладывание глазной мази тиамина 0,5% — 2 раза в
день, облучение рассеянным пучком гелий-неонового лазера и др.
- лікування супутнього іридоцикліту, профілактика вторинної
глаукоми - закапування мидриатика (розчину атропіну сульфату 1% - 2
разу в день, краще за гоматропін 1 % - 4 рази в день), електрофорез
протеолітичних ферментів (папаин, коллализин), всередину
антигістамінні препарати (супрастин), НПВС (диклофенак)
— профилактика васкуляризации роговицы — в конце 2-й — начале 3-й
недели заболевания местно кортикостероиды (софрадекс, максидекс),
лазеркоагуляция врастающих в роговицу сосудов
— по показаниям — лечебная кератопластика
— через 4—6 мес после образования стойкого рубцового помутнения
(бельма) на спокойном глазу — операция оптической кератопластики
— лечение основного заболевания (туберкулез, сифилис и др.).
Кератит зазвичай вражає одне око, течія може бути гострою (частіше
екзогенні поверхневі кератити) або хронічним (ендогенні
глибокі кератити), нерідко відзначається схильність до рецидивування
(наприклад, офтальмогерпес). Кератити часто супроводжуються
запаленням кон'юнктиви і сусідніх оболонок ока (кератокон'юнктивіт,
кератосклерит, кератоиридоциклит), надалі може розвинутися
хоріоретиніт і неврит зорового нерва. При перфорації виразки
рогівки утворюється більмо, сращенное з райдужкою, що надалі
веде до вторинної глаукоми і атрофії зорового нерва. При іншому
варіанті клінічного перебігу за перфорацією рогівки йде
ендофтальміт і панофтальміт, які у кращому разі завершуються
атрофією очного яблука, а в гіршому - флегмоною очної ямки, тромбозом
запалої пазухи, сепсисом.
Прогноз при поверхневих кератитах сприятливий, при
поширенні інфільтрату глибше за боуменовой мембрану - загоєння
з утворенням стійкого рубцевого помутніння (хмарка, пляма або
більмо). Міра зниження зору обумовлена близькістю рубця до
центру рогівки.
Профілактика кератиту полягає у своєчасному і адекватному
лікуванні дакріоциститу, блефариту, кон'юнктивіту, загальних захворювань,
сприяючих захворюванню рогівки, попередженні очного
травматизму. При вірусних кератитах - профілактика рецидивів
(вакцинація, "терапія по сигналу").
