Стенокардія - звичайний ранній прояв ИБС, пов'язаний з
транзиторною ішемією міокарду.
Симптоматика . У типових випадках хворий розповідає про
нападах загрудинного дискомфорту (стискування, тиск, паління, біль),
які виникають під час фізичного або емоційного навантаження,
помітно наростають і потім зменшуються (в межах 2- 10 мін),
ясно коротшають у разі припинення навантаження і
сублингвального прийому нітрогліцерину. Якщо напад виникає в
час фізичного навантаження, хворої, як правило, не здатний
продовжувати навантаження в тому ж об'ємі. Провокуючими моментами можуть
бути також щедра їжа, натуження при дефекації, охолодження
(особливо ходьба проти холодного вітру)перебування в задушливому
приміщенні, підвищення ПЕКЛО, тахікардія будь-якої природи, прийом
симпатоміметика, тиреоїдину, значно рідше - виражена
брадикардія.
Біль може иррадиировать в ліве плече і ліву руку, по ліктьовій
стороні до пальців, а також в шию і нижню щелепу, рідше - в праву
руку, в міжлопаткову область. Характер іррадіації не специфічний для
стенокардії. Зазвичай напад супроводжується почуттям тривоги,
серцебиттям, пітливістю, зблідненням, підйомом ПЕКЛО. Найбільш
специфічними і діагностично важливими ознаками нападу
стенокардії являються загрудинна локалізація відчуттів і
виникнення їх під час навантаження.
У окремих хворих напади протікають нетипово, проявляючись болями
чи палінням тільки в характерних місцях іррадіації, наприклад, в
пальцях лівої руки, або виражаючись тільки короткочасним почуттям
тривоги або пароксизмом задишки. У більше окремих випадках напади
стенокардії виникають у хворого, що лежить або сплячого. Така форма
властива більше вираженою коронарною недостатності. При цьому
навантаження, як правило, також провокує болі. Зрідка нічна
стенокардія або стенокардія, що виникає у спокої, поєднується з
задовільною переносимістю навантажень. У цих хворих, зазвичай
молодше 40 років, можуть бути ознаки ваготонії - брадикардія,
пітливість. Таку стенокардію зв'язують переважно з
коронароспазмом (вазоспастична стенокардія).
Стабільна стенокардія. Характер нападу, поріг переносимої
навантаження, локалізація і іррадіація відчуттів зазвичай відносно
постійні для цього хворого. Для характеристики вираженості
стабільній стенокардії використовують поняття "Функціональний клас".
I функціональний клас - невелике обмеження фізичної
активності: звичні навантаження переносяться, напади провокуються
великими навантаженнями II функціональний клас - помірне обмеження
активності: напади виникають при ходьбі на 500 м або більше в
звичайному темпі і при підйомі вище за 1 -й поверх III функціональний
клас - значне обмеження активності : напади виникають при
ходьбі на 100-500 м і при підйомі до 1-го поверху IV
функціональний клас - виражене обмеження фізичної активності :
напади виникають при менших навантаженнях, а також при переході в
горизонтальне положення, тахікардії, підвищенні ПЕКЛО.
Значна (і різна для кожного хворого) частота безболевой
ішемії міокарду і різна вираженість вазоспастичного
компонента обмежують практичну корисність цієї схеми.
Нестабільна стенокардія. Помітна зміна характеру нападів, їх
частоти і тяжкість, погіршення переносимості навантажень свідчать
про загострення ИБС і можуть бути передвісниками інфаркту міокарду. До
нестабільній стенокардії відносять також уперше виниклу стенокардію
(давністю не більше 2 мес)ангінний статус (напад стенокардії
тривалістю більше 20 мін).
При обстеженні хворих стенокардією іноді не вдається виявити
яких-небудь об'єктивних відхилень від норми. У частини хворих
виявляються інші ознаки атеросклерозу. Іноді помітна підвищена
шкірна чутливість в місцях іррадіації болю.
ЕКГ, знята у спокої, поза нападом, у багатьох хворих нормальна, але
можуть бути зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу.
Найбільш специфічне горизонтальне або низхідне зниження сегменту
ST на 1 мм у відведеннях від кінцівок або на 2 мм в грудних
відведеннях. Менш специфічні менші зміщення сегменту 5Ти зміни
зубця Т, який в деяких відведеннях може стати низьким,
згладженим або негативним, маючи в типових випадках загострену
рівносторонню форму. При рідкісній чисто вазоспастичній стенокардії
під час нападу може бути скороминуще зміщення сегменту ST вгору.
У деяких хворих можуть мати місце стійкі ознаки перенесеного
інфаркту міокарду - виражений, іноді зазублений зубець Q в
яких-небудь відведеннях (окрім aVR де він буває в нормі). Можливі
різноманітні порушення ритму і провідності. Зв'язок змін ЕКГ з
стенокардією більше доказова в тих випадках, коли вони
реєструються саме в час або безпосередньо після фізичної
навантаження і якщо вони частково або повністю усуваються після прийому
нітрогліцерину. Тому більше інформативне зіставлення ряду ЕКГ,
знятих в різних умовах. Завжди корисно також і зіставлення їх з
раніше знятими ЕКГ.
З проб з фізичним навантаженням частіше використовують велоергометрію. З
діагностичною метою її доцільно проводити лише за відсутності
характерних змін ЕКГ у спокої і при нетиповості больових
нападів. Протипоказаннями окрім частої типової стенокардії
являються значна сердечна недостатність, значна
артеріальна гіпертонія, значна гіпертрофія шлуночків,
виражені порушення ритму і аритмії, що провокуються навантаженням,
нестійкість ЕКГ. У пробах з фізичним навантаженням прийнятніше
контролювати ЕКГ в лівих грудних відведеннях, які загалом більше
інформативні, чим відведення від кінцівок. Пробу з навантаженням можна
визнати негативною лише в тих випадках, якщо навіть значне
почастішання ритму (до 85% від максимальної частоти для цього віку
і підлоги, находимой в спеціальних таблицях) не супроводжується
стенокардією, або появою характерних змін сегменту ST або
порушень ритму, або зниженням ПЕКЛО. Псевдопозитивні, як і
ложноот-рицательные результати велоэргометрической проби можливі
приблизно у 15% досліджених.
У деяких спеціалізованих стаціонарах інформативність
велоэргометрического дослідження може бути підвищена, якщо
результат проби контролюється не лише по ЕКГ, але і з допомогою
радионуклид-ного дослідження з талієм. При цьому вдається
візуалізувати скороминущу ішемію міокарду.
Для встановлення вираженості вазоспастичного компонента
стенокардії використовують пробу з эргоновином, що провокує
коронароспазм. Велоэргомет-рическую пробу і пробу з эргоновином
проводять тільки у присутності кардіолога, в умовах готовності до
реанімації і електроімпульсній терапії.
Коронарография рідко буває потрібна для підтвердження діагнозу,
але вона дозволяє встановити поширення і вираженість
атеросклеротичних змін, що необхідно, якщо обговорюється
питання про хірургічне лікування. В процесі цього дослідження
можливо також визначити об'єм лівого шлуночку, характер порушення
скорочувальній функції (загальне або регіональне). Коронарография не
показана при вираженій лівошлуночковій недостатності, важких
супутніх захворюваннях і інших умовах, при яких
хірургічне втручання на коронарних судинах свідомо
неефективно або пов'язано з неприйнятним ризиком.
Ішемія міокарду не завжди супроводжується стенокардією. Велика частина
епізодів ішемії міокарду, а іноді і усі епізоди, не відчуваються
хворими. Безболевая ішемія буває при будь-якій формі І БС, але особливо
часта, якщо хвороба розвивається на тлі цукрового діабету. Вона може
бути виявлена за допомогою інструментальних методів, головним чином
велоергометрії і добового моніторування ЕКГ.
Лікування стенокардії спрямовано передусім на зменшення
потреби серця в кисні, а також на збільшення коронарного
кровотоку. Чинники риска і чинники, сприяючі коронарною
недостатності, мають бути по можливості усунені. Основу дієти
повинні складати овочі, фрукти, нежирне м'ясо, рослинна олія.
Калорійність їжі слід зменшити з урахуванням віку і маси тіла
хворого.
Лікування нападу стенокардії. При виникненні нападу
хворий повинен відразу припинити навантаження, зупинитися або сісти (не
лягти) і прийняти під язик нітрогліцерин. Припинення або визначене
послаблення болю настає через 1-3 хв. При неефективності через 5
мін можна прийняти пігулку повторно. Хворий має бути обізнаний
про те, що нітрогліцерин необхідно приймати на початку кожного
нападу стенокардії. У деяких осіб нітрогліцерин викликає
головний біль, помітне зниження ПЕКЛО і навіть непритомність, тому перша
прийом препарату має бути в положенні сидячи. Шум у вухах, відчуття
пульсації в голові, головний біль зазвичай менше виражені при
повторних прийомах препарату, але іноді все ж перешкоджають лікуванню.
У цих випадках потрібно зменшити дозу або приймати нітрогліцерин
разом з ментолом (наприклад, у складі крапель Вотчала - при нападі
по 8-10 крапель на цукрі, розсмоктуючи). Нітрогліцерин протипоказаний
при закрытоугольной глаукомі, підвищенні внутрішньомозкового тиску,
гострому порушенні мозкового кровообігу, шоці, пароксизмальною
тахікардії, гіпертрофічній кардіоміопатії. Валідол, гірчичники
значно менш надійні, але їх також можна використовувати, якщо з
досвіду хворого відомо, що вони швидко знімають біль.
Лікування стабільної стенокардії. Необхідно старатися
виключити чинники, що викликають напади стенокардії. Оптимальний
режим зводиться до того, що хворий уникає навантажень, що провокують
стенокардію, але систематично переносить навантаження, близькі до них по
величині. Хворому важливо роз'яснити, що лише при такому режимі
переносимість навантажень може зростати. Іноді це вдається і без
лікарського лікування. Якщо, по досвіду хворого, напади неминучі
при певних обставинах (їжа, дефекація, вихід на вулицю),
те перед цим необхідно прийняти нітрогліцерин.
Основні ліки для систематичного лікування коронарної
недостатності - тривало діючі нітрати, р-адреноблокаторы і
антагоністи кальцію. Часто найбільш ефективне поєднання нітрату з
Р-адреноблокатором або антагоністом кальцію. Ефективність окремих
препаратів, їх переносимість і терапевтична доза індивідуально
широко варіюють. Лікування починають з малої дози яку підвищують
потім кожні 2-3 дні до припинення нападів стенокардії. Підбір
дози вимагає терпіння і наполегливості. З нітратів частіше використовують
нітросорбід (5-20 міліграм 3-4 рази в день всередину), сустак, нітронг,
нитромак (по 2,6 або 6,4 міліграм 2-3 рази в день, тільки всередину,
ковтати
швидко) тринитролонг (у формі аплікацій на ясна) 2%
нітрогліцеринову масляну мазь в тюбиках (по 10-25 мм стержня
мазі на шкіру руки, грудей або живота). Близький по дії до нітратів
молсидомин (корватон) (по 1-2 міліграми 2-3 рази в день всередину
або 1 міліграм
сублингвально), який іноді краще переноситься. Сублингвальные
препарати діють швидше, сильніше і коротше, ніж препарати,
що вживаються. Мазь в цьому відношенні займає проміжне
положення. Якщо на фоні цього лікування виникає напад стенокардії,
додатково приймають нітрогліцерин сублингвально. При безперервному
використанні нітратів їх ефективність швидко втрачається,
розвивається толерантність. Цього вдається уникнути, якщо хворий
дотримується мінімальних ефективних доз і мінімум 8 ч в добу
буває повністю вільний від нітратів.
З Р-адреноблокаторов частіше застосовують атенолол по 50-100 міліграм/сут.
Р-Адреноблокаторы найбільш активні саме при типовій стабільній
стенокардії. Вони протипоказані при сердечній недостатності,
бронхообструктивном синдромі (навіть у анамнезі), повною або неповною
поперечній блокаді, що перемежається кульгавості. Їх не слід застосовувати
при вазо-спастической стенокардії. Тривале лікування
Р-ад-реноблокаторами не можна припиняти несподівано із-за можливості
небезпечного загострення ИБС.
З антагоністів кальцію частіше використовують ніфедипін XL (30-60
міліграм/сут),
амлодипин (5-10 міліграм/сут), ве-рапамил SR (180-240 міліграм/сут),
дилтиазем
SR (120- 240 міліграм/сут). Вони активніші при стенокардії з
істотним вазоспастичним компонентом. Ніфедипін і амлодипин
краще переносяться при початковій схильності до брадикардії. При
відсутності брадикардії їх корисно поєднувати з р-адреноблокаторами.
Верапаміл і дилтиазем, навпаки, урежают ритм. Ці препарати іноді
призначають замість Р-адреноблокаторов за наявності таких
протипоказань до останніх, як бронхообструктивное захворювання,
кульгавість, що перемежається. Їх не слід застосовувати при вираженій
сердечній недостатності і поперечних блокадах і використовувати в
поєднанні з (3-адреноблокаторами. Усе антагоністи кальцію знижують
ПЕКЛО, а Верапаміл ясно посилює атонічні замки.
Зазвичай застосовують антиагрегант, наприклад, ацетилсаліцилову кислоту в
дозі 0,1 г/сут.
Показники ефективності лікування, що проводиться, : поліпшення
переносимості навантажень, урежение або зникнення нападів
стенокардії, а також нападів безболевой ішемії (судячи по даних
інструментальних досліджень), зменшення потреби в
нітрогліцерині. Якщо ИБС проявляється тільки безболевой ішемією, то
лікування не відрізняється від описаного, але контролювати його ефект
доводиться головним чином за даними добового моніторування ЕКГ.
При підвищенні ПЕКЛО, якщо воно не усувається |3-ад-реноблокатором і
антагоністом кальцію, додають інші гіпотензивні засоби,
уникаючи, проте, різкого зниження ПЕКЛО. Зазвичай після поступового
зниження ПЕКЛО напади стенокардії стають рідше або зникають. У
багатьох хворих, особливо якщо стенокардія провокується емоціями,
епізодично корисні седативні засоби, хоча при лікуванні
(3-адреноблока-торами потреба в них зазвичай зменшується.
Лікування нестабільної стенокардії. Показана госпіталізація
у блок інтенсивної терапії кардіологічного відділення, де під
ретельним спостереженням з моніторуванням ЕКГ проводять лікування
нітратами, (3-адреноблокаторами з урахуванням протипоказань. При
наполегливо рецидивуючих болях показаний нітрогліцерин внутрішньовенно з
розрахунку 25- 200 мкг/мін під контролем ПЕКЛО. У частини хворих ефект
може бути отриманий при використанні глюкозокалиевой суміші
внутрішньовенно. При необхідності удаються до наркотичних
анальгетикам з атропіном і антигістамінним препаратом або до
нейролептанальгезії. Додатково, вводять гепарин (початкова доза
10 000-15 000 ЕД внутрішньовенно, далі під контролем часу
згортання. Виключають гострий інфаркт міокарду. Питання про
необхідності коронарографии вирішують по можливості потім
стабілізації стану.
Хирургическое лечение стенокардии. Найбільш ефективною
признається операція аортокоронарного шунтування з допомогою
венозного аутотрансплантата. Питання про операцію вирішується з обліком
даних коронарографии. Операція показана хворим з наполегливою
стенокардією або частими загостреннями ИБС, з вираженим стенозом в
проксимальній частині одній, двох або трьох головних коронарних артерій
чи основного ствола лівої коронарній артерії, за умови
збереження прохідності дистальних відрізків. Одномоментно може бути
створено декілька анастомозів. Супутні захворювання, зниження
функції лівого шлуночку збільшують ризик операції, іноді роблять її
неможливою.
Використовують також черезшкірну транслюминальную коронарну
ангіопластику, балонне розширення коронарної артерії, іноді з
установкою стента. Це втручання показане передусім хворим з
що проксимально локалізується на короткому відрізку однієї з головних
коронарних артерій стенозом, без кальцинатов. Ця операція
пов'язана з дещо меншим ризиком, чим аортокоронарное
шунтування, але рестеноз в наступні роки спостерігається істотно
частіше (30-50%, проти 10%). Вона виконується з використанням
спеціального катетера під час коронарографии.
Хирургическое лечение не предотвращает прогрессирования
коронаросклероза.
