Атеросклеротичний кардіосклероз - поширене позначення
клінічного синдрому, обумовленого дифузною поразкою міокарду
в результаті прогресу ИБС, з інфарктами або без них.
Проявляється передусім хронічною сердечною недостатністю,
спочатку лівошлуночковою, а пізніше за тотальну. Характерні
різноманітні порушення ритму. Можливі і інші прояви ИБС, але
нерідко стенокардія мало виражена або відсутній. На ЕКГ
виявляються ознаки коронарної недостатності, рубці потім
перенесених інфарктів, порушення ритму.
Проводять симптоматичне лікування сердечної недостатності,
аритмій, стенокардії.
Поєднана патологія. Позасерцеві оперативні втручання на фоні
ИБС пов'язані з підвищеним ризиком. Звичайна реакція на операційний
стрес - викид катехоламінів. Можливе зменшення кисневого
постачання (внаслідок гіпотонії, гіпоксії, анемії) або збільшення
споживання кисню (внаслідок гіпертонії, тахікардії). Усе це
посилює коронарну недостатність. Багато види загального наркозу
мають кардиодепрессивным дію, але навіть місцева анестезія в
великих дозах (наприклад, 500 міліграм лідокаїну) може помітно понизити
скоротність, провідність міокарду, ПЕКЛО. Оцінюють ризик і
здійснюють периоперационное ведення хворого анестезіолог і
кардіолог.
Ризик найбільш великий у осіб з сердечною недостатністю і у
що перенесли інфаркт міокарду менш, ніж 6 мес назад. Ризик повторного
інфаркту в найближчому післяопераційному періоді приблизно назад
пропорційний терміну після останнього інфаркту. Перенесений
трансмуральний інфаркт гірший, ніж субендокардіальний. Інші чинники
риска - нестійкий ритм (ектопічні ритми передсердні або
шлуночкові екстрасистоли), поганий загальний стан (дихальна або
ниркова недостатність, хвороба печінки, тривалий постільний
режим), вік старше 70 років. Має значення і характер майбутньої
операції - абдомінальні і торакальные операції пов'язані з великим
ризиком, чим периферичні невідкладні операції гірші, ніж планові
тривалі операції гірші чим короткочасні.
Планові операції, як правило, повинні виконуватися не раніше, ніж
через 6 мес після інфаркту. Втручання з приводу операбельного
раку допустимо через 4-6 нед після інфаркту, якщо немає інших
чинників ризику. Завжди важливо максимально стабілізувати стан
хворого перед операцією. Успішна операція аортокоронарного
шунтування знижує ризик наступного хірургічного
втручання. Коронароактивное лікування (нітрати, Р-адреноблокаторы)
повинно тривати до початку операції. Якщо застосовувалися
антикоагулянти, то вони мають бути скасовані за 2-3 дні до операції,
а гепарин - за 12 ч. Якщо ризик особливо великий (недавній інфаркт,
сердечна недостатність), то під час операції корисно
мониторировать не лише ЕКГ, ПЕКЛО, але і центральне венозне
тиск, тиск наповнення лівого шлуночку. Розвиток ішемії
іноді відбивається раніше на гемодинамічних параметрах, а не на ЕКГ.
Важлива додаткова оксигенація і доступність внутрішньовенного
введення нітрогліцерину і Р-адреноблокатора під час операції.
Після операції необхідне коронароактивное лікування має бути
продовжено (парентеральний, далі - всередину). Найбільша небезпека
набряку легенів при початковій дисфункції лівого шлуночку виникає в
найближчий годинник після закінчення наркозу, а інфаркту (часто
безболевого) - через 3-5 днів.
Гіпотиреоз сприяє гіперліпідемії і атеросклерозу, але ИБС у
цих хворих часто малосимптомна або бессимптомна у зв'язку з низьким
рівнем основного обміну і малим споживанням кисню. Проте
після початку замісної гормональної терапії, особливо у старих
хворих, можливі поява або почастішання стенокардії і розвиток
інфаркту. Лікування краще переноситься, якщо його починають з дуже малих
доз, які далі збільшують поступово.
