ІНСУЛІНОМА - инсулинпродуцируюшая пухлина, що відбувається з
р-клеток острівців Лангерганса, що обумовлює розвиток тощакового
гіпоглікемічного синдрому. Частота нових випадків складає 1 на 1
млн чоловік в рік. У 85-90% випадків інсуліноми доброякісні.
Переважне число інсуліном має близько 1 см в діаметрі, з
однаковою частотою вони зустрічаються в голівці, телі і хвості
підшлункової залози. Пухлини діаметром більше 2-3 см, як правило,
злоякісні. У 10-15% випадків інсуліноми множинні, в 1%
розташовані эктопически (ворота селезінки, печінка, стінка
дванадцятипалої кишки). Патогенетичну роль грає не лише
автономна гіперпродукція інсуліну пухлиною, але і порушення
механізму його внутрішньоклітинного запасання. Інсулінома може
зустрічатися у рамках синдрому множинних ендокринних неоплазій
1-го типу. Характерний гіпоглікемічний синдром, що розвивається
натщесерце, з типовим набором адренергічних і нейроглюкопенических
симптомів (див. Діабет цукровий). Найчастіше напади розвиваються в
ранні уранішні години, що пов'язано з тривалою перервою в
їді. Зазвичай хворим важко прокинутися уранці, тривале
час вони залишаються дезорієнтованими. Типові епілептиформні
припадки. Симптоми міжнападового періоду є віддзеркаленням
ушкоджувальної дії хронічної гіпоглікемії на центральну і
вегетативну нервову систему. Ці поразки проявляються в
недостатності VII і IX пар черепномозкових нервів по центральному
типу, асиметрії сухожильних рефлексів. Порушення вищою нервовою
діяльності в міжнападовому періоді виражаються в зниженні пам'яті і
інтелекту, байдужості до того, що оточує, втраті професійних
навичок. Додатковими симптомами, характернішими для
злоякісних інсуліном, являються: схуднення, діарея, болі в
животі, парези. Для інсуліноми патогномонична тріада Уиппла : 1)
виникнення нападів спонтанної глікемії натщесерце 2) падіння
рівня глікемії нижче 2,5 ммоль/л під час нападу 3) купірування
нападу внутрішньовенним вливанням глюкози або прийомом цукру per os.
"Золотим стандартом" в діагностиці інсуліноми є проба з
триденним (72-годинним) голодуванням, що провокує тріаду Уиппла.
Глікемія досліджується кожні 6 ч, а при зниженні її рівня до 3,4
ммоль/л - кожні 30-60 хв. Голодування припиняється у випадку якщо
рівень глікемії падає нижче 2,5 ммоль/л
(45 міліграм%) і при цьому є симптоми гіпоглікемії, які в
подальшому купіруються внутрішньовенним введенням глюкози. Паралельно з
глікемією досліджується рівень імунореактивного інсуліну (ИРИ) і
С-пептида. Останній використовується для диференціальної діагностики
інсуліноми і екзогенного введення інсуліну, при якому рівень
С-пептида буде неадекватно низьким або не визначатиметься. При
позитивній пробі з голодуванням проводиться топическая діагностика
інсуліноми, яка із-за маленьких розмірів пухлини і
изоэхогенности по відношенню до навколишніх тканин, як правило,
викликає великі труднощі і повинна включати: УЗИ, КТ, МРТ,
ендоскопічне УЗИ, ангіографію підшлункової залози, катетеризацію
венозної системи підшлункової залози з селективним забором крові
для визначення рівня ИРИ. Навіть при негативних результатах
перерахованих методів пацієнтові показано оперативне втручання,
під час якого за допомогою пальпації підшлункової залози і
інтраопераційного УЗИ пухлина в більшості випадків вдається
локалізувати, а потім видалити.
Лікування хірургічне операція вибору - енуклеація
пухлини. При неможливості останній показана эксцизия пухлині, в
гіршому випадку - парціальна резекція підшлункової залози. Операції
необхідно проводити під перекриттям октреотида (сандостатин) або
цитостатиків (5-фторурацил). При неможливості оперативного
втручання, а також при злоякісних, метастатичних
інсуліномах показана симптоматична терапія, що включає частий
прийом вуглеводів, у ряді випадків ефективний диазоксид (100 - 600 міліграм/сут
у 3-4 прийоми). Якщо стабілізувати зростання інсуліноми і рівень
глікемії октреотидом в комбінації з диазоксидом не вдається, то
пацієнта переводять на хіміотерапію (стрептозотоцин), а потім на
поліхіміотерапію (стрептозотоцин доксорубицин 5-фторурацил).
Інсуліному необхідно диференціювати від гіперплазії инсулярного
апарату підшлункової залози. Під цим терміном розуміють два
клінічно схожих, але пато- і морфогенетически тих, що розрізняються
захворювання: незидиобластоз і мікроаденоматоз острівців Лангерганса.
Незидиобластоз - дифузна або диссемінована проліферація
островковых клітин з елементами трансформації полипотентного
прото-кового епітелію (незидиобластов) в р-клетки. У
протилежність цьому мікроаденоматоз Р-клітин - особлива форма
островково-клеточных аденом, т. е. це не дукто-инсулярная
трансформація і гіперплазія, а множинні дрібні аденоми.
Відрізнити ці два захворювання можна тільки гістологічно. У
патогенезі незидиобластоза передбачаються компенсаторні порушення
механізму ділення Р-клітин, зниження чутливості островковых
клітин до соматостатину. На відміну від інсуліноми секреція інсуліну
при не-зидиобластозе не повністю автономна. Незидиобластоз - украй
рідкісна патологія, що зустрічається переважно у дітей, часто в
виді сімейних форм. Обидва захворювання клінічно проявляються
органічним тощаковым гіпоглікемічним синдромом, який нічим (в
тому числі і по пробі з голодуванням) не відрізняється від такого при
інсуліномі. Про полифокальном характер поразки підшлункової залози
може свідчити однаково високий рівень інсуліну в усіх
пробах крові, що відтікала з її вен. Лікування оперативне. Показана
резекція 70-80% підшлункової залози. При незидиобластозе у дітей
резеціює 95% підшлункової залози. Є повідомлення про
ефективності тривалого, багаторічного лікування незидиобластоза у
дітей октреотидом.
