Грижі

ГРИЖІ - виходження внутрішніх органів за межі анатомічної порожнини під загальні покриви тіла або в сусідню порожнину. Сприяючі чинники - загальні (пів, вік, міра угодованої та ін.) і місцеві (природжена або придбана слабкість стінки анатомічній порожнині). Підвищення тиску у відповідній порожнині є моментом, що робить. Розрізняють внутрішні і зовнішні грижі.

Грижі внутрішні — внутрибрюшные и диафрагмальные.

Внутрішньочеревні грижі утворюються в результаті попадання внутрішніх органів в різні кишені очеревини : біля сліпої або сигмовидної кишки, в сальникову сумку, біля зв'язки Трейтца. Подібні грижі проявляються тільки в період ускладнень, при утиску виникає часткова або повна кишкова непрохідність, яка і приводить хворого на операційний стіл. Під час лапаротомії знаходять утиск у внутрішній грижі. Захворювання рідкісне.
Прогноз залежить від своєчасності втручання.

Діафрагмальні гриж і ділять за походженням на травматичні і нетравматичні. Вони можуть бути помилковими (при цьому органи черевної порожнини, не покрита листком очеревина, зміщуються в грудну порожнину через природжені дефекти діафрагми) і істинні. Останні виникають в слабких зонах діафрагми при підвищенні внутрішньочеревного тиску. При цьому органи черевної порожнини або перечеревинна жирова клітковина виходять в середостіння або плевральну порожнину. Виділяють ретрокостостернальные грижі (справа - Морганні, ліворуч - Ларрея), попереково-реберні грижі (Бохдалека) і ретростернальні грижі. Хворих зазвичай турбують диспепсичні явища (клінічна картина нагадує виразкову хворобу, холецистопанкреатит, коліт) і біль стенокардитичного характеру.
Діагноз уточнюють при рентгенологічному дослідженні органів грудною порожнини, яке виявляє збільшення тіні середостіння. Для уточнення діагнозу проводять контрастне рентгенологічне дослідження ШКТ, іригоскопію, у ряді випадків накладають пневмоперитонеум (повітря в грижовому мішку, локалізованому в середостінні).

Лікування оперативное — ушивание дефекта диафрагмы.

Грижі стравохідного отвору діафрагми могут быть врожденными или приобретенными, выделяют также скользящие и параэзофагеальные грыжи.
При ковзаючій грижі кардіальний відділ шлунку вільно переміщається у заднє середостіння через розширений стравохідний отвір діафрагми. Такі грижі не дають утиску. При параезофагеальних грижах, що зустрічаються значно рідше, кардіальний відділ шлунку фіксований, а зведення його і антраль-ный відділ, а іноді і інші органи черевній порожнині (тонка, товста кишки, сальник) зміщуються в заднє середостіння. При цьому може виникнути утиск того, що змістився органу, що проявляється різким болем за грудиною, що нагадує стенокардію, несподівано виниклою дисфагією або блювотою з домішкою крові, симптомами непрохідності кишковика. При рентгенологічному дослідженні виявляють газовий пухир шлунку в задньому середостінні, при контрастному дослідженні - відтиснення нижньої третини стравоходу, відсутність вступу контрастної речовини в шлунок або евакуації з нього. При пізній діагностиці виникає некроз ущемленого органу з розвитком ме-диастинита, емпієми плеври, перитоніту.
Ковзаючі грижі стравохідного отвору діафрагми клінічно проявляються рефлюкс-эзофаги-том, так само як і недостатність кардіального жому. Принципової відмінності між цими захворюваннями як з клінічної, так і з лікувальної точки зору практично немає. Недостатність кардії з рефлюксом шлункового вмісту в стравохід частіше носить вторинний характер і може бути обумовлена склеродермією, неврологічними захворюваннями (псевдобульбарний параліч, діабетична нейропатія)хронічним алкоголізмом, ожирінням, асцитом, замком, тривалим постільним режимом, стресом. Прийом ряду медикаментів (антихолинергические препарати, р-адренергетики, глюкагон, спазмолітики і коронаро-литики, нікотин) сприяє розвитку рефлюксной хвороби стравоходу.

Симптоматика . Пекучий або тупий біль за грудиною, мечовидним відростком і в епігастрії. Нерідко хворим в течію тривалого часу ставлять діагноз стенокардії і проводять лікування коронаролитиками. Біль посилюється при горизонтальному положенні хворого, при нахилах тіла ("симптом шнурування черевика"), супроводжується відрижкою, печією. При прогрес-сировании захворювання біль стає практично постійною, не знімається лікарськими препаратами. Рефлюкс-езофагіт може закінчитися розвитком виразки з наступним її рубцюванням, що призводить до стенозування стравоходу і появі дисфагії.
При рентгенологічному дослідженні в положенні Тренделенбурга (горизонтальне положення з підведеним ножним кінцем рентгенівського столу) відзначається затікання контрастної речовини з шлунку в стравохід.
Уточнення діагнозу можливе при використанні мано-метрии стравоходу, рН-метрии, езофагоскопії.
Незважаючи на виражені клінічні прояви рефлюксу, іноді при ендоскопічному дослідженні патології виявити не вдається. У цьому випадку клінічна картина обумовлена спазмом стравоходу при занедбаності утримуваного шлунку в стравохід. По ендоскопічній картині виділяють наступні стадії езофагіту : 1-а - одиничні ерозії на фоні інфільтрації слизової оболонки 2-а - що зливаються ерозії в нижній третини стравоходу 3-а - циркулярні поверхневі виразки 4-а - глибокі виразки або пептичний стеноз стравоходу.
Тривала занедбаність шлункового вмісту в стравохід призводить до наступним ускладненням: шлунковій трансформації слизової оболонки стравоходу, виникненню на тлі ектопованої слизової оболонки виразок Баррета, що мають дуже велику схильність до малигнизации. Виразка Баррета зазвичай супроводжується укороченням стравоходу. Іншими ускладненнями є перфорації, кровотеча рубцева стриктура.

Лікування у переважній більшості випадків консервативне. Показано часте дробове живлення хворим не слід лягати потім їжі впродовж 3- 4 ч (остання їда за 3-4 ч до сну), рекомендується спати з підведеним головним кінцем ліжка. Перед їдою призначають рослинну олію (1 чайну ложку), альмагель. Необхідно виключити паління і вживання алкоголю, стежити за регулярним спорожненням кишковика.
При неефективності консервативної терапії, повторних кровотечах, стенозі стравоходу показано оперативне лікування. Частіше застосовують эзофагофун-допликацию по Ниссену. При рубцевому стенозі може виникнути необхідність в його резекції.
Прогноз зазвичай сприятливий.

Грижі зовнішні. Пахові грижі складають 75% усіх гриж черевної стінки, стегнові - 3%, пупкові, - 9%, епігастральні, - 3%, післяопераційні - 9%, рідкісні форми - 1%.
Симптоматика. Характерним симптомом будь-якої зовнішньої грижі є випинання черевної стінки, що з'являється при фізичній напрузі грижі частіше зустрічаються у молодих, при тривалому існуванні можуть опускатися в мошонку, прямі грижі в більшості випадків виникають у літніх людей, бувають двосторонніми, в мошонку не опускаються. Косі грижі можуть бути природженими. При цьому грижовий мішок представляє собою незарощений вагінальний відросток очеревини. Проявитися природжена пахова грижа може в будь-якому віці, але відразу після появи стає пахвинно-мошонковою.
Диференціювати пахові грижі необхідно від водянки яєчка і сім'яного канатика, пахової ектопії яєчка, стегнової грижі.
Лікування оперативне. При будь-якому виді пахової грижі страждає в першу черга задня стінка пахового каналу, пластика якої являється основним моментом оперативного лікування. Частіше використовують метод Бассини - підшивка нижнього краю внутрішньою косою і поперечною м'язи до пупартової зв'язки під сім'яним канатиком з наступним зшиванням над ним апоневроза зовнішнього косого м'яза живота.
При високому паховому проміжку, коли виникає значне натягнення м'язів, використовуваних для зміцнення задньої стінки пахового каналу, можна ослабити натягнення послаблювальним розрізом передньої стінки піхви прямого м'яза живота (спосіб Мак-Вея).
Рецидив - 4-20% залежно від виду грижі і характеру пластики пахового каналу.

Пахові грижі у новонароджених частіше бувають природженими, грижовий мішок - необлитерированный вагінальний відросток очеревини. Косі грижі зустрічаються у 3% дітей, в 60% випадків вони правосторонні, в 25% - лівобічні верб 15% - двосторонні. Віковий пік - новонароджені і маленькі діти. При виникненні утиски доцільне вправлення ущемленого органу, що полегшується застосуванням теплої ванни і положенням тіла (опущений головний кінець і підняті ноги). Після вправлення проводиться оперативне лікування - грижовий мішок перев'язують високо і ушивають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота. Спосіб Бассини у дітей в великому відсотку випадків призводить до атрофії яєчка.

Стегнова грижа чаші зустрічається у жінок. У тому, що пригнічує більшості випадків виходить через стегновий канал, але може проходити і через стегнову лакуну та ін.
Диференціальний діагноз проводять з паховою грижею (симптом Купера : пахова грижа розташовується вище і медиальнее лонного горбка, стегнова - нижче і латеральнее), варикозним вузлом великою підшкірною вени (при кашельному поштовху відчувається зворотна хвиля крові, при аускультації під час кашлю - дуючий шум над варикозним вузлом).

Лікування оперативне. Перевагу слід віддати паховому способу (спосіб Руджи), при якому нижній край внутрішньою косою і поперечного м'яза підшивають до окістя лонної кістки, пупартової зв'язці. Рецидив - близько 4%.

Грижа білої лінії частіше зустрічається у чоловіків. Виникнення її пов'язано з наявністю дефектів в білій лінії живота, обумовлених переплетенням волокон апоневрозов косих м'язів. Виділяють три стадії грижі: перечеревинна ліпома (немає грижового мішка) почало утворення грижі сформована грижа. Больовий синдром виражений навіть на стадії перечеревинної ліпоми, що пов'язано з утиском нервів перечеревинної клітковини, причому больовий синдром може нагадувати виразкову хворобу, холецистит. До операції обов'язково обстежують ШКТ.

Лікування оперативне: при поодинокому дефекті - пластика білій лінії за типом Мейо (дубликатура апоневроза в поперечному напрямі), при множинних дефектах - подовжня дубликатура апоневроза по Сапежко.
Прогноз сприятливий.

Грижі післяопераційні вентральні . Що привертають моментами виникнення цих гриж є: нагноєння рани, тампонування черевної порожнини через рану, використання операційних розрізів, при яких перетинаються нерви черевною стінки. Як правило, післяопераційні грижі невправимы і многокамерны, що обумовлено вираженим спаечным процесом в області операційного доступу. Нерідко ці грижі досягають значних розмірів, так що майже увесь кишковик розташовується в грижовому мішку. При оперативному втручанні вправлення в черевну порожнина утримуваного грижового мішка і ушивання дефекту черевної стінки можуть привести до різкого підвищення внутрішньочеревного тиску, зміщенню діафрагми вгору і виникненню гострою дихальною недостатності.

Лікування оперативне. Під час операції (для профілактики спаечной непрохідності в післяопераційному періоді) доцільно розділити спайки навколо грижових воріт. При значних розмірах грижових воріт для пластики дефекту черевної стінки слідує використовувати алопластичний матеріал, що дозволяє уникнути зменшення об'єму черевній порожнині з підвищенням внутрішньочеревного тиски.
Прогноз, як правило, сприятливий.

Пупкова грижа частіше зустрічається у жінок. Сприяють утворенню грижі часті пологи, важка фізична робота. Як і післяопераційні, пупкові грижі часто невправимы і многокамерны.

Лікування оперативне. При невеликому розмірі пупкового кільця використовують метод Лексера (кисетный шов на дефект черевний стінки) із збереженням пупка. Звичайний варіант операції - дубликатура апоневроза в поперечному напрямі (метод Мейо).
До рідкісних видів гриж відносяться бічні грижі живота (півмісяцевою або спигелиевой лінії), поперекові (трикутника Пти і проміжку Гринфельда - Лесгафта), замикальні, сідничі, промежинні. Діагностика цих гриж, і особливо їх ускладнень (утиск), часто викликає значні утруднення.

Ускладнення гриж. Ущемление - стан, при якому раніше вправима грижа несподівано перестала вправлятися. Виділяють еластичний і каловий утиск. Еластичний утиск виникає, як правило, при фізичній напрузі, при якій відбувається розтягування грижових воріт і підвищення внутрішньочеревного тиску, що обумовлює збільшення об'єму грижового вмісту. Що відбувається потім уменьшениеразмеров грижових воріт і викликає здавлення утримуваного грижового мішка. Каловий утиск виникає в результаті переповнювання вмістом петель кишковика, розташованих у грижовому мішку.

Симптоматика . Раптовий різкий біль в області грижового випинання, іноді біль надзвичайно інтенсивний, може привести до шоку. Грижове випинання стає щільним, різко хворобливим, невправимим. Може бути блювота рефлекторного характеру. У наступному, при прогресі кишкової непрохідності (ущемлена грижа - типовий варіант странгуляційною кишковою непрохідності) з'являються асиметрія живота, переймоподібний біль, блювота застійним вмістом. Після розвитку некрозу кишкової стінки прогресує симптоматика перитоніту.
Розрізняють також типове, ретроградне і пристеночное утиск. При ретроградному утиску в грижовому мішку розташовуються дві петлі тонкої кишки, проте частіше спочатку некротизується та, що сполучає їх петливши кишки, розташована в черевній порожнині. Пристеночное (рихтеровское) утиск зазвичай виникає при невеликих грижах - початковою паховою чи стегновою.
Діагноз утиску грижі зазвичай нескладний. Труднощі виникають при діагностиці рихтеровского утиску і утиску в одній з камер при багатокамерній грижі (частіше пупковою або післяопераційною). У останньому випадку діагноз ставлять на підставі виявлення хворобливого ущільнення в грижовому вмісті, а також анамнестичних даних про гострому початку захворювання. При оглядовому рентгенологічному дослідженні органів черевної порожнини можна виявити рентгенологічні ознаки гострої кишкової непрохідності. Діагноз рихтеровского утиски часто скрутний, оскільки відсутній характерна симптоматика кишкової непрохідності. Основна ознака такого утиску - хворобливість в області грижових воріт і невелика хвороблива освіта.

Лікування оперативное. Не вправляти, не вводити наркотики, спазмолітики! Не ставити клізму! На відміну від планового грижосічення спочатку розкривають грижовий мішок, фіксують грижовий вміст, міру життєздатності кишки оцінюють після розтину ущемляючого кільця. Ознаками життєздатності кишки являються: відновлення кольору кишкової стінки, перистальтики, пульсації посудин безпосередньо у стінки кишки. Зміна кольору стінки (ціаноз або блідість) у поєднанні з петехиаль-ными субсерозними крововиливами - ознаки нежиттєздатності кишки, странгуляційна борозна - ознака некрозу. При сумнівах в життєздатності кишки після введення в брижу 80-100 мл 0,25% розчину новокаїну петлю кишки занурюють в черевну порожнину. Після закінчення виділення грижового мішка (через 15-20 мін) знову проводять ревізію кишки. Якщо сумніви в життєздатності зберігаються, кишку необхідно резеціювати. При резекції від макроскопічної зони некрозу необхідно відступити в оральному напрямі на 40 см, в аборальному - на 20 см Потім резекції анастомоз краще накладати за типом "кінець в кінець" вузловими швами. Пластику грижових воріт роблять, як при плановому грижосіченні. Летальність при ущемленій грижі, що супроводжується некрозом кишки, може досягати 15-20%. Ця обставина диктує необхідність планового грижосічення навіть у хворих старечого віку.

Флегмона грыжевого мешка возникает в результате некроза кишки в ущемленной грыже и последующего перехода воспалительного процесса с грыжевого мешка на ткани брюшной стенки.
Діагноз при тривалих термінах утиску (більше 3-5 днів) і типових запальних змінах тканин, що оточують грижове випинання, не викликає утруднень. При оглядовому рентгенологічному дослідженні органів черевної порожнини виявляють множинні тонкокишечні рівні рідини.

Лікування оперативне: серединна лапаротомія, резекція нежиттєздатного сегменту кишки, накладення міжкишкового анастомозу. Після ушивання серединної лапаротомної рани роблять розріз шкіри над грижовим випинанням і видаляють грижовий мішок єдиним блоком з некротизованими петлями кишки. Пластику грижових воріт не роблять, зшиваючи лише апоневротические тканини.
Прогноз часто несприятливий.

Помилковий утиск грижі. При гострих захворюваннях органів черевній порожнині ексудат, потрапляючи в грижовий мішок, може викликати в йому розвиток запальних змін. Зазвичай через 5-7 днів потім операції з приводу розлитого перитоніту, обумовленого гострими запальними захворюваннями червоподібного відростка, жовчного пухиря, проривом виразки шлунку або дванадцятипалої кишки, коли стан хворого покращується, він починає скаржитися на хворобливе випинання в області грижових воріт. Місцево спостерігається майже типова картина утиску : невправиме хворобливе ущільнення, кашлевий поштовх негативний. При оглядовому рентгенологічному дослідженні органів черевної порожнини ознак непрохідності кишковика не виявляють.

Лікування оперативное. Удаляют гнойное содержимое грыжевого мешка, а затем и сам грыжевой мешок, производят пластику грыжевых ворот.

Невправима грижа обумовлена розвитком спайок між грижовим вмістом і стінками грижового мішка. Грижовий вміст не вдається вправити в черевну порожнину, іноді хворих турбує біль, що тягне, в області грижового випинання з іррадіацією в поперек. Невправимими частіше являються післяопераційні і пупкові грижі.

Лікування оперативное: его производят по тем же принципам, что и при свободной грыже.

Грижі з явищами запалення могут быть связаны с наличием в грыжевом мешке воспалительного измененного органа (например, червеобразного отростка) воспаление может переходить на грыжевой мешок с окружающих тканей (травма при ношении бандажа и др.).