ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА (ГВ) - некротична гранулема верхніх
дихальних шляхів з нефритом. Захворювання з групи системних
васкулітів, проявляється некротизуючим гранулематозним запаленням
респіраторного тракту, васкулітом дрібних посудин, нефритом.
Етіологія вивчена недостатньо, передбачається роль вірусною
інфекції (цитомегаловирус Эпштейна - Барра) в розвитку захворювання
не унеможливлюється генетичного дефекту імунної системи.
Механізм розвитку ГВ зв'язують з утворенням аутоантитіл до
різним компонентам цитоплазми нейтрофілів (АНЦА). У крові хворих
з високою частотою виявляють так званий класичний тип АНЦА
(до протеиназе 3)що дає дифузне цито-плазматическое світіння при
непрямій иммунофлюо-ресценции, що дозволяє розглядати його як
дуже специфічний серологічний маркер ГВ. Разом з
аутоантитілами в розвитку гранулематозного процесу можуть приймати
участь клітинні механізми, пов'язані з проліферацією Т-лімфоцитів.
Симптоматика . Розрізняють три клінічні варіанти ГВ :
локальний, обмежений і генерализованный.
Хвороба починається гостро або подостро із загальних або локальних
проявів. До загальних проявів відносять лихоманку до 38-39 °З,
міалгії, артралгії, рідше шкірні висипання у вигляді геморагічної
пурпуры або виразково-некротизуючого васкуліту шкіри.
Поразка верхніх відділів дихального тракту є у усіх хворих
ГВ. Тривалість першого періоду може бути різною - від
декількох тижнів до декількох років. Захворювання починається з риніту
і синуситу. Хворі скаржаться на нежить з гнійно-кров'яними
виділеннями з носа, заложенность носа, наявність в нім сухих кірок,
носові кровотечі, відсутність нюху.
При подальшому прогресі процесу розвиваються
виразково-некротичні зміни слизових оболонок із залученням глотки,
гортані, трахеї.
Ураження органу слуху у вигляді отиту зустрічається у більше, у окремих
хворих розвивається нефротический синдром. У багатьох хворих
ураження нирок при ГВ закінчується нирковою недостатністю в
10-20% спостерігається фульминантное течія.
АГ реєструється у '/5 хворих і, як правило, не буває важкої.
Диференціальний діагноз генерализованного гранулематозу Вегенера
проводять з легенево-нирковим синдромом: синдромом Гудпасчера,
мікроскопічним поліартеріїтом (МПА), гемосидерозом легенів. Для
синдрому Гудпасчера (легеневі кровотечі з быстропрогрессирующей
нирковою недостатністю) характерна відсутність системного
васкуліту, у тому числі ураження шкіри, м'язів, суглобів. Важливе
значення для діагнозу синдрому Гудпасчера набуває виявлення
антитіл до базальної мембрани клубочка в сироватці крові або нирковому
биоптате і відсутність АНЦА. При МПА вражається мікроциркуляторне
русло легенів і бруньок з розвитком геморагічного альвеолита і
быстропрогрессирующего нефриту. Відсутні инфильтраты і порожнини
розпаду в легенях і виразково-некротичні зміни верхніх
дихальних шляхів.
Лікування . У гострий період захворювання призначають
глюкокортикостероиды в дозі 1 міліграма/кг і ЦФ в дозі 2-3
міліграми/кг в добу.
При генерализованных формах хвороби і быстропрогрессирующем нефриті
слід використовувати пульс-терапію ЦФ по 600-800-1000 міліграм в течію
10 днів у поєднанні з прийомом препарату per os. При неефективності
імуносупресивній терапії показані сеанси плазмаферезу.
Зниження дози преднізолону починають через 1 - 2 мес, переходячи в
подальшому на интермиттирующую схему лікування. При хорошій
переносимості ЦФ і відсутності ознак активності хвороби
преднізолон може бути скасований впродовж 6-12 міс. Лікування ЦФ
слід продовжити в підтримувальній дозі 50- 100 міліграм/сут не менше
двох років надалі можливо перейти на прийом азатиоприна (50-100
міліграм) також в течію не менше двох наступних років.
Найгрізнішим ускладненням є розвиток ниркової
недостатності, іноді быстропрогрессируюшей можливо легеневе
кровотеча. У частини хворих відмічають втрату слуху, деформацію
носа, стеноз гортані, трахеї і втрату зору.
Прогноз нелікованого ГВ несприятливий - хворі гинуть в течію
першого року. При лікуванні глюкокортикостероидами і азатиоприном
збільшується тривалість життя, проте 5-річна виживаність
складає лише близько 20%. Поєднане лікування ЦФ істотно
поліпшило прогноз ГВ : 10-річна виживаність хворих складає 80%.
Поєднана патологія. ГВ є захворюванням, при
якому спостереження і лікування хворого повинні здійснюватися
декількома фахівцями: ревматологом, отоларингологом, окулістом,
іноді інфекціоністом. Разом з ревматологом ЛОР-фахівці і
офтальмологи усіх рівнів мають бути добре орієнтовані в
клінічній симптоматиці і лікуванні ГВ, оскільки недотримання цього
умови приводить до запізнілій діагностиці.
ЛОР-фахівці повинні здійснювати біопсію
слизистой и назначать местное лечение в ряде случаев проводятся
косметическая операция (при седловидной форме носа) или
хирургическая коррекция стеноза гортани (в острый период),
исправление рубцового стеноза дыхательных путей при изолированном
поражении орбиты только офтальмолог может помочь в установлении
правильного диагноза (с помощью биопсии ткани ретробульбарного
пространства) и проведении местной терапии (введение
глюкокортикостероидов и ЦФ в параорбитальное пространство).
Успішне ведення подібних хворих неможливе без участі "вузьких"
фахівців. У хворих ГВ дуже часто розвиваються інфекційні
ускладнення - вірусні інфекції, пневмоцистная пневмонія, грибкові і
паразитарні захворювання. Правильне і своєчасне розпізнавання
цих ускладнень, що означають часто як "опортуністична
інфекція", важливо для прогнозу і лікування. У зв'язку з цим в останні
роки при ГВ досить широко використовується лікування бисептолом в дозі
960 міліграм/сут впродовж тривалого часу (до 1 року).
