Гонорея

ГОНОРЕЯ - одне з найбільш поширених захворювань, що передаються статевим шляхом. В першу чергу вражає сечостатеві органи, що вистилають циліндричним і перехідним епітелієм: уретру, шийку матки, нижню третину прямої кишки, кон'юнктиву ока. Слизові оболонки оболонки, що вистилають багатошаровим плоским епітелієм (піхва, сечовий міхур, глотка) залучаються до патологічного процес лише за особливо сприятливих умов (імунні порушення, гормональні перебудови, механічні травми ит. д.). Значно рідше інфекція передається нестатевим шляхом. Новонароджені заражаються при проходженні родових шляхів хворої матері. Гонорея відрізняється високою контагіозністю: заражається біля 1/3 осіб, що мали одноразовий статевий зв'язок з хворим. Особливу епідеміологічну небезпеку представляють хворі з штамами гонококів, що продукують пеніциліназу ((3-лактамазу), стійкими до пеніциліну, а також з штамами гонококів з генетично обумовленою стійкістю до інших антибіотиків. Частота таких штамів в окремих регіонах світу досягає 50-80%.
Інкубаційний період при гонореї коливається від 1 дня до 1 меси (в середньому 2-5 днів). Гонококкова інфекція не має характерних клінічних особливостей, що відрізняють її від інших уретрогенных інфекцій, і дуже часто буває змішаною з хламидиозом, трихомонозом, уреаплазмозом і іншими захворюваннями, що передаються статевим шляхом.
Виділяють: 1) свіжу гонорею з давністю захворювання до 2 мес, яка за течією ділиться на гостру, підгостру і торпідну стадії 2) хронічну гонорею (з давністю захворювання більше 2 мес), зазвичай що протікає торпідно, загострюючись під впливом тих, що провокують чинників 3) "гонококконосительство" (латентна гонорея), що характеризується виявленням гонококів за відсутності запалення (нормальний лейкоцитоз).

Гонорея у чоловіків протекает в виде переднего или тотального уретрита.
Свіжий гострий гонорейний уретрит характеризується різальними болями при сечовипусканні, сильними гнійними виділеннями, гіперемією і набряком губок уретри, каламутної від гною першою порцією сечі при підгострому гонорейному уретриті відзначаються помірний свербіж і різі при сечовипусканні, нещедрі, переважно уранішні серозно-гнійні виділення торпідний уретрит йде за підгострим чи спостерігається з самого початку захворювання і часто не помічається хворим, нерідко виявляється за наявності гонококів і збільшеної кількості лейкоцитів при мікроскопії відокремлюваного уретри. При розвитку свіжого гострого тотального гонорейного уретриту частішають позиви на сечовипускання, з'являються різь і біль у кінці акту сечовипускання, термінальна гематурія, гемоспермія мочивши каламутна від гною в обох порціях. При підгострому або торпідному процесах симптоми менш виражені або відсутні, а друга порція сечі може бути прозорою чи містити лише одиничні нитки, що опускаються на дно.
Хронічний гонорейний уретрит тече торпідно або безсимптомно, відрізняється від свіжого не лише дифузною, але і осередковою поразкою уретри: м'яким, перехідним, твердим інфільтратом, а також місцевими ускладненнями (литтреитом, морганитом, кал-ликулитом). До місцевих ускладненням також відносяться ураження шкіри (изъзвления), тизоніт, лімфангіт, лімфаденіт, парауретрит, куприт простатит, везикуліт, епідидиміт.
Етіологічна діагностика проводиться мікроскопічно і культурально шляхом виявлення гонококів у виділеннях з уретри, секрету статевих залоз, змивів з прямої кишки. Для ідентифікації гонококів також використовуються імунофлюоресценція і коагглютинация з моно- і поліклональними антитілами, имму-ноферментный аналіз, методи молекулярній біології (ланцюгова полімеразна реакція та ін.). При свіжих торпідних і хронічних процесах виявлення гонококів полегшує комбінована провокація: внутрішньом'язове введення гоновакцины в дозі 550 млн мікробних тіл (чи 25 мкг пирогенала), інсталяція уретри 0,5% розчином азотнокислого срібла. Топический діагноз для встановлення характеру і локалізації поразки, а також для оцінки ефективності лікування проводиться за допомогою уретроскопії, УЗИ, двохсклянкової проби і т. д.

Лікування чоловіків, хворих свіжій гострою і под-острой гонореєю, проводиться тільки етіотропними препаратами, і в першу черга бензилпенициллином. Хоча в більшості випадків його ефективність залишається високою, для лікування рецидивів гонореї і гонореї, викликаної р-лактамазопродуцирующими штамами гонококів, застосовують антибактеріальні засоби, інгібірувальні 3-лактамазу: спектиномицин цефтриак-сон та ін., а також препарати, що пролонгують дія самого антибіотика : пробеницид, этамид і специфічний інгібітор Р-лактамазы - клавулановую кислоту.
При змішаній формі гонорейно-трихомонадної інфекції протистоцидные препарати (фазижин, тини-дазол та ін.) призначають до або одночасно з протигонококковими засобами. При змішаній гонорейно-хламідійною або гонорейногарднерелезной інфекціях застосовують тетрациклін в дозах, адекватних для лікування цих супутніх інфекцій. При змішаній інфекції з грибами роду Candida одночасно призначають ністатин (леворин). Лікування гонореї у хворих сифілісом проводять антибіотиками, що швидко всмоктуються, такими як пеніцилін, спектиномицин та ін.
Лікування торпідної і хронічної гонореї, свіжій гострою і підгострою гонорея з наявністю ускладнень має бути комплексним, з приєднанням імунотерапії і місцевого лікування.
Імунотерапію проводять специфічними гоновакциной: внутрішньом'язово вводять 300-400 млн мікробних тіл з інтервалами в 1-2 дні, в залежності від реакції дозу збільшують на 150-300 млн мікробних тіл, максимальна доза - 2 млрд (на курс 6-8 ін'єкцій). У якості неспецифічній імунотерапії застосовують аутогемотерапію, лактотерапію, пирогенал, продигиозан, метилурацил, миелопид глицирам, Т-активін, тималин, тимактид.
Протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, авелизин, стрептолиаза, лидаза, рибонуклеаза) мають протизапальний і що посилює активність антибактеріальних препаратів дією. Застосовуються в загальноприйнятих дозах.
Місцеве лікування при свіжому торпідному і хронічному гонорейному уретриті проводиться промиванням уретри розчинами : перманганату калію (1: 6000 - 1: 10 000), оксицианистой ртуті (1: 8000), хлоргексидину (1: 5000) щодня впродовж 2-4 нед. При м'якому інфільтраті показані інсталяції 0,25-0,5% розчином азотнокислого срібла, 2% розчином протарголу на 50% ДМСО або 1% розчином коларголу через день. При твердому інфільтраті - тампонада по Вашкевичу з 2% розчином протарголу в гліцерині, з соком коланхоэ на 0,5% новокаїні (навпіл), кортикостероїдними мазями або введенням металевих (прямих або кривих) бужів через 1-2 дні (на курс 6-8 процедур). При грануляційному уретриті - інстиляцій 0,5% розчином азотнокислого срібла або 2-5% розчином протарголу в гліцерині через день на курс 6-8 інстиляцій) якщо грануляція не зникає, їх змащують 10-20% розчином азотнокислого срібла 1 -2 рази в тиждень через тубус уретроскопа. При десквамативному уретриті - інстиляцій 1 % розчином сульфату цинку або сумішшю 0,5% розчину сульфату цинку і ацетату свинцю щодня (на курс 10-12 інстиляцій). Катаральний колликулит лікують бужуваннями уретри через день на курс 5-7 процедур), змазуванням насінного горбка 10-20% розчином азотнокислого срібла по 1-2 рази в тиждень (на курс 5-7 змазувань), застосовують фізіотерапевтичні процедури. Лікування атрофічного колликулита включає бужування уретри, діатермію, змазування насінного горбка кортикостероїдними мазями, інстиляцій задньої уретри сумішшю соку коланхоэ навпіл з 0,5% новокаїном. Стриктуру уретри лікують бужуванням, інстиляціями лидазы, гідрокортизону, 30-40% ДМСО.
При поразках шкіри застосовують теплі ванни з перманганатом калію (1:10 000)риванолом (1: 1000), фурациліном (1: 5000), присипки з дерматолом, стрептоцидом, лінімент стрептоциду, 2,5% мазь гідрокортизону, гиоксизон, целестодерм та ін.
Широкие парауретральные протоки промывают 0,1% раствором азотнокислого серебра, оксицианистой ртути (1 : 5000) извилистые протоки прижигают 10—20% раствором азотнокислого серебра или 5—10% йода короткие ходы электрокоагулируют длинные извилистые ходы в области крайней плоти удаляют хирургически.
При куприті в гострому періоді показані постільний режим, холод на промежина, етіотропна терапія. При хронічному процесі - масаж залози, її бужування, гарячі сидячі ванни, тепло на промежину, НВЧ-терапія, індуктотермія, етіотропна терапія (з середини або після місцевого лікування).
Гострий простатит починають лікувати із застосування етіотропних препаратів, через 1 -2 дні призначають гарячі мікроклізми по два рази у день, лакто-, гоновакцинотерапию, починаючи з введення 250 млн мікробних тіл, після стихання гострих явищ показана ректальна діатермія.
Хронічний простатит і везикуліт спочатку лікують масажами (12-15 процедур через день у поєднанні з фізіотерапією (ректальною діатермією НВЧ-терапією індуктотермією диадинамоэлектрофорезом протеолітичних ферментів, іхтіолу, спазмолітиків магнітотерапією фонофорезом гідрокортизону лазеротерапією) - на курс 10-14 процедур. На цьому фоні призначають імунотерапію, чоловічі статеві гормони (омнадрен-250, сустанон-250 та ін.), раверон, простати-лен, протеолітичні ферменти (трипсин, химотрип-син та ін.), эскузан. Застосовують ректальні свічки з протизапальними, спазмолітичними, аналгезиру-ющими засобами, простатиленом, гарячі мікроклізми з ромашкою. Етіотропну терапію приєднують в середині або після закінчення вищезгаданого лікування. У особливо наполегливих випадках в паренхіму залози або в парапростатическую клітковину вводять суміш антибіотиків з гідрокортизоном на 0,5% розчині новокаїну.
Гострий епідидиміт лікують в стаціонарі. Потрібний постільний режим, іммобілізація мошонки суспензорієм, призначають етіотропні препарати, новокаїнову блокаду сім'яного канатика, на мошонку накладають зігріваючий напівспиртовий компрес, грілку, призначають УВЧ, електрофорез йодистого калію, аутогемотерапію, ферментотерапию. У хронічних випадках - продигиозан, скловидне тіло, екстракт алое, електрофорез ронидазой, в придаток яєчка вводять фибринолизин, лидазу, гідрокортизон. У зв'язку з наявністю у цих хворих простатиту, колликулита і уретриту проводять їх місцеве лікування. У кінці або в середині такого курсу лікування призначають етіотропні препарати.
Контроль вилікуване проводять через 7-10 днів після закінчення лікування. У 1-й день проводяться дослідження бактеріоскопії відокремлюваного уретри, огляд сечі в двох порціях, пальпаторне дослідження передміхурової залози, насінних бульбашок з мікроскопічним дослідженням їх секрету, передня уретроскопія, комбінована провокація. У 2-4-й день досліджують відокремлюване уретри, на 4-й день проводять бактеріологічне дослідження. Якщо після провокації гонококи в мазаннях і посівах не виявляються і відсутній постгонорейний процес, хворого знімають з диспансерного обліку.

Гонорея у жінок. Частота - до 15% серед хворих запаленням статевих шляхів. Зазвичай поєднується з хламідіями і іншими збудниками запальних захворювань. Гонорея вражає цервикальний канал, сечовипускальний канал, вульву, піхву, залози переддня піхви. Гостра гонорея нерідко має висхідний характер, вражаючи внутрішні статеві органи і очеревину малого тазу.
Хроническая гонорея склонна к рецидивам.
Інкубаційний період триває 2-3 дні, спостерігаються щедрі гноєвидні виділення, біль внизу живота, підвищення температури.

Діагноз встановлюють на підставі виявлення гонококів в вагінальному мазку або мазанні з каналу шийки матки.
При хронічному перебігу захворювання проводиться провокація: введення гоновакцины або пирогенала, після чого досліджують мазання. Провокацією також являються: менструація, гостра або солона їжа, прийом алкоголю.

Лікування . Потрібне застосування антибіотиків широкого спектру дії, враховуючи можливість сходження інфекції. Контрольні дослідження мазків після лікування проводяться впродовж 3 менструальних циклів після закінчення менструації після провокації.
Прогноз сприятливий, проте нерідко наслідком перенесеної висхідної гонореї являється трубноперитонеальное безпліддя.