ГІПОКОРТИЦИЗМ ВТОРИННИЙ І ТРЕТИННИЙ. Визначення і класифікацію
- див. Гіпокортицизм). У зв'язку з недостатньою поширеністю
тестів з КРГ вторинну (2-НН дефіцит АКТГ) і третинну (3-НН
дефіцит гіпоталамічних стимуляторів АКТГ) НН об'єднують в
центральні форми НН (ЦНН). Остання, як правило, є частиною
ги-пофизарной недостатності, рідше визначається ізольований
дефіцит АКТГ. Найчастішою причиною ЦНН і, мабуть, НН в цілому,
являється хронічна фармакодинамическая терапія глюкокортикоїдами,
що призводить до поступової атрофії гипофизарных адренокортикотрофов і
кори надниркових залоз. Патогенетичною відмінністю ЦНН від первинної
гіпокортицизму являється тривале збереження адекватної секреції
Альдостерону клубочкової зоною, що функціонує відносно
автономно в системі ренин - ангіотензин - Альдостерон - До - Na, а
також відсутність гіперсекреції АКТГ.
Симптоматика . Клінічна картина ЦНН характеризується
симптомами, які описані для первинного гіпокортицизму, за
виключенням меланодермії і тяги до солоної їжі. В цілому течія
захворювання м'якше, ніж при первинному гипокортициз-ме,
оскільки електролітні зрушення часто відсутні. На перший план
можуть виступати симптоми гіпоглікемії, як правило, постпрандиальной.
З роками розвивається атрофія клубочкової зони кори надниркових залоз,
що проявляється характерною дисэлектролитемией, гіпотонією,
дегідратацією. При ЦНН у рамках гипофизарной недостатності, окрім
того, виявляються симптоми вторинного гіпотиреозу, гіпогонадизму,
нецукрового діабету з відповідними лабораторними зрушеннями. У
анамнезі пацієнтів ЦНН - дані про тривалу імуносупресивну
терапії глюкокортикоїдами, гипофизарная патологія,
нейрохірургічні втручання на гіпофізі.
При лабораторному дослідженні виявляються: кортизол АКТГ. Рівні
електролітів, а також Альдостерону і активності ренина плазми можуть
бути в межах норми. У короткому тісті з синактеном (см
Гіпокортицизм) недостатній викид кортизолу у відповідь на стимуляцію
визначатиметься у разі тривало існуючою ЦНН, при цьому в
відмінність від первинного гіпокортицизму буде визначатися низький
рівень АКТГ або його повна відсутність. При відносно свіжіше ЦНН
(стани після нейрохірургічних втручань) екзогенне
введення 1-24АКТГ може викликати достатній викид кортизолу - на
60-ій хвилині більше 20 мкг/дл (550 нмоль/л). У цій ситуації
дослідженням вибору є проба з метопироном або тест з
інсуліновою гіпоглікемією. Метопирон що є блокатором
надниркового залозистого ферменту 11 (3-гидроксилазы (синтез кортизолу з
11-дезоксикортизола), приймається пацієнтом в 24.00 в дозі 30 міліграм/кг,
після чого уранці досліджуються плазмові рівні 11 -дезоксикортизола
і кортизолу. У нормі блок синтезу кортизолу призводить до значного
викиду АКТГ і підвищенню рівня 11 -дезоксикортизола від дуже
низького рівня (1-2 нмоль/л) до 200 нмоль/л, чого не відбувається при
ЦНН. Рівень кортизолу досліджується для контролю адекватності блокади
ферменту метирапоном, при цьому він знизиться <0,14 мкмоль/л. У тісті з
інсуліновою гіпоглікемією інсулін вводиться в дозі 0,1 ЕД/кг і більше,
щоб рівень глікемії знизився не до 2,2 ммоль/л. Якщо одночасно
визначуваний рівень АКТГ перевищує 150 пг/мл, а рівень кортизолу
550 нмоль/л, які-небудь порушення
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осі можна виключити.
Диференціальна діагностика проводиться з хворобою Аддисона, втратою
маси тіла і гіподинамією іншого генезу, синдромом хронічної
втомі, захворюваннями ШКТ, гіпоглікемічним синдромом,
гипофизарной недостатністю.
Лікування будується на принципах, описаних для первинного
гіпокортицизму. Єдиною відмінністю є відсутність в
більшості випадків необхідності в застосуванні 9а-фторкортизола (кортинефа),
принаймні, на початку захворювання. Свідченням для його призначення
являються виражена гіпотонія і підвищення активності ренина плазми,
що свідчать про атрофію клубочкової зони кори надниркових залоз.
