Гіпокортицизм

ГІПОКОРТИЦИЗМ (надниркова залозиста недостатність, недостатність кори надниркових залоз) - клінічний синдром, обумовлений недостатньою секрецією гормонів кори надниркових залоз в результаті порушення функціонування одного або декількох ланок гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системи.
1. Первинна хронічна надниркова залозиста недостатність (НН) (НН в результаті руйнування надниркових залоз, 1-НН).
2. Центральні форми НН (вторинна - випадання кортикотропной функції аденогіпофіза, третинна - гіпоталамічні порушення).
Первинний гіпокортицизм. Причинами 1-НН є:
а) аутоиммунная деструкция коры надпочечников (>85%)
б) туберкулез (<15%)
в) амілоїдоз, системний кандидоз, сифіліс, метастази пухлин, ВИЧ-ассоциированный комплекс
г) адреналектомія, крововилив в надниркові залози на тлі терапії антикоагулянтами, лікування хвороби Кушинга хлодитаном (ятрогенна 1-НН)
д) врожденные и/или наследственные синдромы — адренолейкодистрофия, синдром рефрактерных надпочечников, врожденная гипоплазия коры надпочечников.
1-НН туберкульозної і аутоіммунної етіології прийнято означати як хвороба Аддисона. 1-НН клінічно проявляється при руйнуванні 90% тканини кори надниркової залози, зміни в мозковій речовині клінічного і патогенетичного значення не мають. У основі патогенезу 1-НН лежить випадання секреції кортикостероїдів : кортизолу, Альдостерону, якоюсь мірою андрогенів (ДЭА). Дефіцит Альдостерону призводить до втраті натрію через бруньки і ШКТ і накопиченню калію. Втрата натрію викликає обезводнення з гіповолемією, гіпотонією, падіння рівня нирковій фільтрації. Гіперкаліємія проявляється аритміями, міокардіодистрофією, ШКТ-симптоматикою. Дефіцит кортизолу призводить до порушенню глюконеогенезу з розвитком катаболічного синдрому, гіпоглікемічних станів зниженню адаптивних можливостей організму, гіперсекреції АКТГ, меланодермії, що клінічно проявляється.

Симптоматика . Провідними клінічними симптомами 1-НН є: 1) гіперпігментація шкіри і слизових оболонок (переважно на відкритих частинах тіла і в місцях тертя : ліктьові згини, долонні складки, а також слизові порожнини рота, післяопераційні рубці, статеві органи (у 5-8% випадків відсутній специфічна для 1-НН, нерідко поєднується з ділянками вітиліго) 2) схуднення (як правило значне, близько 10-15 кг упродовж декількох місяців)
3) выраженная общая слабость, астения, депрессия
4) артериальная гипотония (при ранее наблюдавшейся гипертензии не выражена) 5) диспепсические расстройства (тошнота, рвота, анорексия, поносы, запоры, боли в животе) 6) пристрастие к соленой пище 7) приступы гипогликемии.
Жоден з перерахованих окремо взятий симптом 1-НН не специфічний. Захворювання зустрічається в будь-якому віці. Аутоіммунна форма маніфестує раніше (20-35 років), зустрічається переважно у жінок, в 70% випадків поєднуючись з іншою аутоіммунною патологією (див. Аутоіммунний полигландулярный синдром 1-го типу, Аутоіммунний полигландулярный синдром 2-го типу). Симптоматика як правило, розвивається досить повільно, в 25% випадків діагноз уста-навливаетсл в прекоматозном стані пацієнта. Що провокують чинниками як маніфестації, так і декомпенсації захворювання є інфекційні захворювання, рідше вагітність, травми, декомпенсація будь-якого супутнього захворювання.
Діагностика грунтується на поєднанні даних клінічної картини і лабораторних досліджень. До непрямих лабораторних даних відносяться гіперкаліємія, гипонатриемия, еозинофілія, лімфоцитоз, гіпоглікемія, гіпохромна анемія. Типовим гормональним зрушенням при 1-НН є зниження рівнів кортизолу і Альдостерону з тим, що відповідає компенсаторним підвищенням рівня АКТГ і активності ренина плазми. При розгорнутій клінічній картині для постановки діагнозу достатнє дослідження рівня добової екскреції вільного кортизолу з сечею. Дослідження рівня кортизолу плазми малоинформативно і для діагностики НН використовуватися не повинно. При стертій клінічній картині і її невідповідності лабораторним даним, а також при будь-якій підозрі на НН показане проведення короткого тіста з синактеном ('~24АКТГ). 250 мкг синактена вводиться внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Рівень кортизолу плазми досліджується початково і через 60 хв. Підйом рівня кортизолу менше 20 мкг/дл (550 нмоль/л) свідчить про НН. Від рідко центральних, що зустрічаються форм 1-НН можна упевнено відрізнити, виявивши підвищений плазмовий рівень АКТГ (>100 пг/мл). Певне діагностичне значення має позитивна динаміка клінічної картини з початком замісній терапії кортикостероїдами. У ряді випадків виникає необхідність диференціювати 1-НН від центральних форм НН (см Гіпокортицизм вторинний і третинний). Візуалізація надниркових залоз (КТ, МРТ) для діагностики власне 1-НН малоинформативна, але може допомогти в етіологічній діагностиці (виявлення кальцинатов при туберкульозі, поширеного метастатичного процесу). Високоспецифічним і чутливим маркером аутоіммунної 1-НН являються антитіла до надниркового залозистого ферменту 21-гидроксилазе (Р45021). У зв'язку з тим, що в більшості випадків аутоіммунна 1-НН поєднується з іншими аутоіммунними ендокринопатіями, усім пацієнтам показано скринінгове дослідження рівнів ТТГ, антитіл до тиреоглобуліну і микросомальной фракції, ЛГ, ФСГ, естрадіолу (тестостерона)кальцію.
Диференціальна діагностика проводиться з центральними формами НН, ізольованим дефіцитом мінералокортикоїдів, гемохроматозом, тирогенной НН (тиреотоксикоз), склеродермією, синдромом ектопованій продукції АКТГ, синдромом мальабсорбції, інтоксикацією металами.

Лікування . Довічна замісна терапія кортикостероїдами. При уперше виявленою 1-НН і при декомпенсації процесу лікування починають з внутрішньом'язового введення гідрокортизону в дозі порядку 150 міліграм в добу (8.00 - 75 міліграм, 13.00 - 50 міліграм, 17.00 -25 міліграм) на протязі 4-7 днів. Потім відміняють вечірню ін'єкцію і поступово, з досягненням нормалізації стану пацієнта, переходять на таблетирован-ные препарати. Якщо пацієнт знаходиться у важкому стані, лікування починається зі значно великих доз гідрокортизону. Гідрокортизон в дозі близько 100 міліграма/сут забезпечує достатні глюко- і минералокортикоидные ефекти, при переході на таблетовані препарати окрім глюкокортикоїдів обов'язково призначення потужного мінералокортикоїда 9а-фторкортизола (кортинефа). Існує декілька найбільш прийнятих схем замісної терапії 1-НН: 1) з використанням препаратів короткої дії : таблетований гідрокортизон (кортизол) - 20 міліграм уранці і 10 міліграм потім обіду 0,05-0,2 міліграм кортинефа уранці 2) з використанням препаратів середній тривалості дії : преднізолон - 5-7,5 міліграм уранці і 2,5 міліграми після обіду кортинеф уранці 3) з використанням препаратів тривалої дії: дексаметазон 0,5 міліграм на ніч кортинеф уранці. Описані схеми дуже часто комбінують, наприклад: 4) уранці - 5 міліграм преднізолону 0,1 міліграм кортинефа, після обіду - 10 міліграм кортизолу 5) перед сном - 0,5 міліграм дексаметазону, уранці - 0,05 кортинефа, потім обіду - 2,5 міліграми преднізолону. При супутніх захворюваннях (інфекції) і важких стресових ситуаціях дозу глюкокортикои-дов необхідно збільшувати в 1,5-3 рази. При оперативних втручаннях і пологах напередодні робиться ін'єкція гідрокортизону (75-100 міліграм), за час втручання переливається ще 100 міліграм. У післяопераційному (післяпологовому) періоді пацієнти ведуться за схемою, вживаною в період декомпенсації.