Гіпертонічна хвороба

ГІПЕРТОНІЧНА ХВОРОБА (ГБ) (есенціальна первинна артеріальна гіпертонія) - хвороба, провідним проявом якої являється підвищення ПЕКЛО (140/90 мм рт. ст. і вище при декількох вимірах) поза зв'язком з відомим захворюванням внутрішніх органів. ГБ зустрічається не менше чим у 15% дорослого населення, частіше в старших вікових групах.

ГБ патогенетично неоднорідна. У основі хвороби лежить порушення регуляції ПЕКЛО, мабуть, пов'язане з різними широко поширеними в популяції генетичними дефектами. Вони торкаються вегетативної регуляції, різних ланок ренин-ангиотензинной системи, особливостей електролітного обміну (головним чином, натрію, хлоридів, кальцію), стани рецепторів по відношенню до прессорным і депрессорным чинникам, резистентності до інсуліну. Мають значення і порушення властивостей реологій крові. Гемодинамічно хвороба проявляється невідповідністю між сердечним викидом і загальним периферичним опором, з переважним збільшенням викиду (частіше лише в початкових стадіях) або, що закономірніше, опори. Механізми підтримки артеріальній гіпертонії індивідуально різні і можуть мінятися упродовж хвороби. Розвитку ГБ сприяють і обважнюють її течію часті і значні психоемоційні стреси, надмірне споживання куховарської солі і алкоголю, ожиріння.
ПЕКЛО, як і пульс, постійно міняється впродовж доби, зазвичай знижуючись вночі ("базальне" ПЕКЛО) і максимально підвищуючись в години найбільшій денній активності ("випадкове" ПЕКЛО). У здорових ПЕКЛО також може короткочасно досягати високих цифр. Діагностика артеріальній гіпертонії повинна грунтуватися на характерних результатах при багатократних вимірах ПЕКЛО в максимально спокійних умовах, ще краще - на даних добового моніторування ПЕКЛО. На основі рівня ПЕКЛО дуже умовно виділяють: м'яку (140-179/106-114 мм рт. ст.), помірну (180- 199/106- 114 мм рт. ст.) і важку (200/115 мм рт. ст. і вище) артеріальну гіпертонію. Рівень більший 220/130 мм рт. ст. у поєднанні з нейроретинопатією відносять до злоякісній артериатьной гіпертонії. Якщо систола ПЕКЛО перевищує 160 мм рт. ст., а диастоли-ческое менше 90 мм рт. ст., говорять про ізольовану артеріальну гіпертонію систоли. Разом з м'якою і помірною вона особливо характерна для літніх. Для оцінки тяжкості артеріальної гіпертонії важливий не лише рівень ПЕКЛО, але і вираженість поразки органів-мішеней - серця, мозку, бруньок, око.
У частини хворих ГБ впродовж багатьох років може не викликати помітного погіршення самопочуття і зниження працездатності. У більшості же підвищення ПЕКЛО супроводжується тяжкістю або болями в потилиці, мигтінням "мушок" перед очима, швидкою стомлюваністю, іноді повторними носовими кровотечами, що полегшують потиличні болі. Можливі слабкість, нудота. У окремих хворих скарги пов'язані не стільки з висотою ПЕКЛО, скільки з його коливаннями. При важкій ГБ можуть спостерігатися також стенокардія, задишка, сердечна астма, порушення зору. Іноді вдається з'ясувати, що часом ці симптоми з'являлися або посилювалися і раніше, особливо потім психоемоційних навантажень, вживання солоною пиши, алкоголю. У статусі при неускладненій артеріальній гіпертонії окрім підвищення ПЕКЛО можуть бути виявлені також ознаки гіпертрофії лівого шлуночку, підтверджувані ехокардіографія, рентгенологічно, електрокардіографічно.
ЕКГ може бути близьким до норми. Можливі ознаки збільшення лівого шлуночку: підвищення зубця R, зниження сегменту ST, негативні нерівносторонні зубці Т в лівих грудних відведеннях. Іноді поступово формується блокада лівої ніжки пучка Гиса. Зміни ЕКГ частково можуть бути обумовлені ИБС, що приєдналася. На очному дні майже у усіх виявляються зміни у виді склерозу артеріол і звуження їх просвіту. Вони не специфічні власне для ГБ і відбивають швидше розвиток атеросклерозу. Для важкої артеріальної гіпертонії характерніші геморрагії і ексудати, для злоякісної - набряк соска зорового нерва. Гіпертонічна ретинопатія не завжди строго симетрична. Вона може супроводжуватися порушеннями зору, іноді безповоротними.
ГБ, навіть неважка, небезпечна раннім і прискореним розвитком атеросклерозу і є одним з основних чинників ризику ИБС. Загострення ИБС - нестабільна стенокардія, інфаркт міокарду - часто виникають саме при підвищенні ПЕКЛО. Гіпертонічна енцефалопатія (запаморочення, зниження пам'яті, концентрації уваги, інтелекту, депресія) буває більше виражена у літніх хворих. Найбільш важке прояв гіпертонічної енцефалопатії - гостре порушення мозкового кровообігу геморагічного (характерніше) або ішемічного типу, іноді з раптовою смертю. Сердечна (спочатку лівошлуночкова) недостатність ускладнює частіше виражену, стійку і тривалу ГБ. Гіпертонічна нефропатія характерна більше для ГБ важкого або злоякісного течії. Спочатку вона проявляється невеликою протеїнурією, мікрогематурією, зниженням відносної щільність сечі, потім - розвитком хронічною нирковою недостатності (ХПН).
Загальноприйняте виділення трьох послідовних стадій розвитку ГБ : I стадія - артеріальна гіпертонія, зазвичай непостійна, без ознак органічної поразки серцево-судинної системи II стадія - артеріальна гіпертонія, зазвичай більше постійна, у поєднанні з гіпертрофією лівого шлуночку III стадія - ускладнена ГБ з вторинним ушкодженням серця (ИБС, сердечна недостатність), мозку, бруньок.
Приблизно у 70% хворих ГБ протікає неважко: діастола ПЕКЛО не перевищує 115 мм рт. ст., вночі ПЕКЛО нормалізується, зміни очної дна виражені трохи, хвороба прогресує повільно. ПЕКЛО поступається амбулаторному гіпотензивному лікуванню, іноді знижується і без ліків. З часом потреба в гіпотензивних засобах може зменшитися, але стають усе більш помітними прояви раннього атеросклерозу і ИБС. У частини хворих захворювання протікає важче, з ознаками ураження органів-мішеней. Хворі постійно потребують грунтовного гіпотензивного лікування. У рідкісних випадках хвороба із самого початку або пізніше придбаває злоякісна течія. Разом з постійно високим ПЕКЛО у цих хворих виявляють ранні ішемічні ускладнення (особливо характерний набряк соска зорового нерва, нерідко зі значним послабленням зору), важку енцефалопатію, що швидко розвивається сердечну недостатність, ХПН.
ГБ слід відрізняти від гіпертонічного синдрому (вторинної артеріальній гіпертонії), супроводжуючого багато захворювань внутрішніх органів, але що зустрічається приблизно в 10 разів рідше, ніж ГБ. Диференціальна діагностика повинна грунтуватися на даних анамнезу і цілеспрямованого обстеження, а не на особливостях самій артеріальній гіпертонії. Своєчасна діагностика завжди важлива, оскільки лікування має бути спрямоване передусім на основну хворобу. Найбільш поширений нирковий гіпертонічний синдром, можливий при будь-якому односторонньому і двосторонньому захворюванні нирок. Невелика частина хворих з гіпертонічним синдромом страждає потенційно курабельными захворюваннями - коарктацією аорти, стенозом ниркової артерії феохромоцитомою, первинним гіперальдостеронізмом, хворобою Кушинга. Частина цих хворих (за умови своєчасної діагностики) може бути успішне оперована з наступною повною нормалізацією ПЕКЛО. Гіпертонічний синдром може також спостерігатися при еритремі, деяких пухлинах мозку, прийомі гормональних контрацептивів.

Лікування . Підтримка систоли і діастоли ПЕКЛО на нормальному рівні, навіть при повній бессимптомности ГБ, зменшує вірогідність ускладнень, покращує прогноз. Тому слід прагнути до зниження ПЕКЛО до норми або можливо ближче до неї. Це досягається загальними заходами і лікарським лікуванням. Близько 70% хворих ГБ можна успішно лікувати ам-булаторно. Як правило (виключаючи невідкладні стани), зниження ПЕКЛО має бути поступовим, упродовж днів чи тижнів. Госпіталізують хворих з неясною природою артеріальною гіпертонії, з важкою, злоякісною або ускладненою її формою, при неефективності або поганій переносимості гіпотензивного лікування.
У лікуванні неускладненої ГБ основне значення мають загальні заходи: обмеження куховарської солі, алкоголю, загальної калорійності їжі, холестерину психологічна релаксація, достатній сон помірні, добре переносимі динамічні навантаження на повітрі зменшення або відмова від паління. У частини хворих цих заходів може вистачати для нормалізації ПЕКЛО. Якщо вони не приносять ефекту на протязі декількох тижнів, то удаються до лікарського лікування (на фоні наполегливого дотримання загальних заходів). Лікарське лікування при неускладненою ГБ, якщо воно почате, потрібно продовжувати тривало і безперервно (не курсами). Тому прийнятнішим є використання доступних ліків в пігулках з пролонгованим дією. Лікування починають з малих доз які поступово, на протязі тижнів, збільшують до отримання ефекту. Якщо ефект не досягається, приєднують інший препарат. Вибирають ліки з обліком можливих механізмів артеріальної гіпертонії, супутньої патології і інших індивідуальних особливостей хворого. Ефективне лікування можливо лише при хорошому контакті з хворим, повній довірі до лікаря свідомому відношенні до лікарських рекомендацій. У теперішній час застосовують гіпотензивні ліки п'яти груп.
Діуретики, наприклад, гипотиазид (25 міліграм - тут і далі приводиться початкова добова доза) або индапамид (5 міліграм), краще призначати гіпертонікам, не здатним обмежити споживання куховарської солі, з сердечною недостатністю, з ожирінням, з низькою активністю ренина плазми (що особливо характерно для літніх). Можливе застосування калийсберегающих діуретиків, які в загальному переносяться краще. При цукровому діабеті, подагрі, вираженій дизлипи-демии гипотиазид можна застосовувати лише в малих дозах і під лабораторним контролем, оскільки ці порушення можуть посилитися.
р-Адреноблокаторы, наприклад, пропранолол (40 міліграм), атенолол (25 міліграм), особливо показані гіпертонікам з схильністю до тахікардії і тахиаритмиям, ИБС, що страждає, переніс інфаркт. Вони протипоказані при вираженій сердечній недостатності, брадиаритмиях і атріовентрикулярній блокаді, обструктивному бронхіті і бронхіальній астмі, психічній депресії. Р-Адреноблокаторы можуть нескрлько збільшити дизлипидемию, утруднити лікування цукрового діабету, збільшити недостатність периферичного артеріального кровообіги. Інші симпатолитики - резерпін, клонидин, а-метилдопа - також можуть бути використані при їх ефективності в малих дозах і хорошій переносимості.
Блокатори кальцієвих каналів включають дигидропиридиновые похідні, Верапаміл і дилтиазем. Дигидро-пиридины - ніфедипін (адалат SL - 20 міліграм), амлодипин (норваск - 2,5 міліграми) - прийнятніше, якщо ГБ поєднується з вазоспастичною стенокардією, схильністю до брадикардії, з цукровим діабетом, подагрою, дизлипи-демией вони не повинні застосовуватися при схильності до тахікардії і тахиаритмиям. Верапаміл SR (120 міліграм) і дилтиазем CR (90 міліграм) слід застосовувати при синусовій тахікардії (не пов'язаною з сердечною недостатністю) і надшлуночкових тахиаритмиях від них слід стримуватися при вираженій сердечній недостатності, брадикардії і порушеннях атріовентрикулярній провідності, при важких атонічних замках.
Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту - каптоприл (12,5 міліграм), эналаприл (5 міліграм) - особливо ефективні при поєднанні ГБ з сердечною недостатністю, перенесеним інфарктом міокарду, цукровим діабетом (з нефропатією або без неї)високою активністю ренина плазми. Вони протипоказані при двосторонньому стенозі ниркових артерій. При вираженою ХПН їх застосовують з великою обережністю, під контролем креатиніну і калію крові. Нерідко препарати доводиться міняти із-за появи сухого кашлю.

B -Адреноблокаторы, наприклад, доксазозин (1 міліграм), можуть бути корисні при поєднанні ГБ з вираженою диз-липидемией. Вони можуть збільшити схильність до ортостатичної нестійкості ПЕКЛО. З цієї причини їх рідко застосовують для початкового лікування, але використовують пізніше, при необхідності комбінованої терапії.
При недостатньому ефекті вибраного препарату додають засіб іншої лікарської групи, так само повільно підбираючи дозу. Слідує враховувати, що Р-адреноблокаторы не поєднуються з Верапамілом і дилтиаземом (небезпека значної брадикардії), а інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту зазвичай не призначають з калийсберегаюгдими діуретиками (небезпека гіперкаліємії особливо при олігурії). При ГБ важкої течії і при ускладненій ГБ лікування краще починати в кардіологічному стаціонарі. Воно базується на тих же принципах, але іноді тимчасово доводиться використовувати парентеральне введення ліків. Там же лікують хворих з гіпертонічним кризом і гостро виниклими ускладненнями.
При лікуванні літніх хворих з ізольованою систолою або помірною систоло-диастолической
гіпертонією зниження ПЕКЛО має бути особливо повільним, що досягається нижчою початковою дозою і повільнішим її підвищенням через схильність до ортостатизму. а,-Адреноблокаторы у них, як правило, не застосовують.

Поєднана патологія. При ГБ на тлі цукрового діабету (як інсулінозалежного, так і инсу-линнезависимого) в першу чергу використовують інгібітори АПФ. Можуть застосовуватися і ліки інших груп. Тиазидные діуретики несприятливо впливають на вуглеводний обмін, а неселективні Р-адреноблокаторы сприяють гіпоглікемії. Тому якщо ці ліки потрібні, то їх використовують в малих дозах (вплив на обмін дозозависимо), під ретельним спостереженням. При важкій артеріальній гіпертонії удаються до комбінованого лікуванню. Загалом безпечніше використовувати комбінацію ліків в малих дозах, чим єдині ліки в наростаючій дозі.
При розвитку ХПН з гіпотензивною метою можна використовувати блокатори кальцієвих каналів і - обережно - інгібітори АПФ (при вираженій ХПН - в зменшеній дозі, під контролем креатиніну і калію крові), при необхідності - у поєднанні з петлевим діуретиком (фуросемид). Токсичність ліків в цих умовах зростає. Призначення інгібітору АПФ може супроводжуватися скороминущим підвищенням креатиніну крові. Великі дози петлевих діуретиків іноді ведуть до зниження слуху. Р-Адреноблокаторы також можна використовувати, але в зменшених дозах. Приблизно у 80% хворих ХПН артеріальна гіпертонія усувається при адекватному лікуванні гемодіалізами, у інших і на фоні гемодіалізів зберігається потреба в гіпотензивному лікуванні. Багато ліків, зокрема інгібітори АПФ, діалізують і тому повинні застосовуватися після процедури.
У найближчі години після гострого порушення мозкового кровообігу ПЕКЛО може бути підвищеним (надалі воно спонтанне декілька знижується). Якщо ПЕКЛО перевершує 200/110 мм рт. ст., показано гіпотензивне лікування з метою понизити його до 160/100 мм рт. ст. (поступово, протягом доби). Це може бути досягнуто в стаціонарі застосуванням "гібридного" [Р а]-ад-реноблокатора лабеталола (внутрішньовенно струминний або краплинно). Застосування інгібіторів АПФ в цій ситуації ризикованіше із-за можливого різкого зниження ПЕКЛО, і якщо їх призначають, то в половинній від звичайної дозі. Надалі, якщо артеріальна гіпертонія зберігається, можна використовувати препарати різних груп, підтримуючи ПЕКЛО на рівні біля 160/90 мм рт. ст.
Артеріальна гіпертонія під час вагітності може бути проявом токсикозу або ГБ. Лікування підбирають спільно з акушером-гінекологом. Зазвичай рекомендують обмеження фізичній активності. З ліків перевага віддається блокаторам кальцієвих каналів. Допустимі а-метилдопа, селективні р-адреноблокаторы в малих дозах. Інгібітори АПФ і діуретики загалом протипоказані.
Під час годування грудьми гіпотензивне лікування зводиться до загальних заходам і, якщо цього недостатньо, використовують а-метилдопа.

При артеріальній гіпертонії у молодих жінок передусім повинні бути виключені гормональні контрацептиви.
Чоловікам середнього і літнього віку з доброякісною гіпертрофією передміхурової залози нерідко для зменшення обструкції призначають агадре-ноблокатор. Якщо використовується гемодинамічно активний а,-адреноблокатор (празозин, доксазозин), але необхідно додаткове гіпотензивне лікування, то можна використовувати ліки будь-якої іншої групи, проте з особливою обережністю із-за небезпеки орто-статических реакцій. Призначення діуретика пов'язане тут з найбільшим ризиком. Якщо за урологічними свідченнями використовується гемодинамічно неактивний агадреноблокатор тамсулозин, те це, як правило, істотно не відбивається на переносимості гіпотензивних ліків.
Під час оперативного втручання коливання ПЕКЛО у осіб з артеріальною гіпертонією більше, ніж у нор-мотоников. Операційний стрес, інтубація можуть привести до симпатичного збудження і небажаному підвищенню ПЕКЛО у деяких хворих, а певні види наркозу, накладаючись на попереднє гіпотензивне лікування, можуть надмірно понизити ПЕКЛО. Операційний ризик помітно вище у осіб, у яких артеріальна гіпертонія поєднується з ИБС (включаючи безболевую ішемію), зі значною гіпертрофією лівого шлуночку, сердечною недостатністю. Неконтрольована гіпертонія може бути причиною місцевих крововиливів при операції з приводу катаракти, особливо у хворих цукровим діабетом.
ПЕКЛО має бути по можливості нормалізоване і стабілізоване перед операцією. Підібране гіпотензивне лікування проводять до дня операції і лише діуретик в день операції має бути скасований (небезпека електролітного дисбалансу і зменшення об'єму крові). Якщо помірна артеріальна гіпертонія діагностована лише в передопераційні дні, то призначають селективний (3-адреноблокатор (з обліком протипоказань). Якщо має відбутися невідкладна операція, то перед нею дають швидко діючий р-адренобло-катор, наприклад, талинолол. При різкому підйомі ПЕКЛО під час операції використовують внутрішньовенні гіпотензивні засоби (лабеталол, натрію нітропрусид) і повертаються до лікування пігулками найближчими днями (як тільки дозволить стан хворого).