ГІПЕРПАРАТИРЕОЗ - гетерогенна група станів, що проявляє
гіперфункцією паращитовидных залоз (ПЩЖ) різного генезу.
Патогенетично виділяють: первинний, вторинний і третинний
гіперпаратиреоз.
Первинний гіперпаратиреоз - захворювання ПЩЖ, що проявляється
надмірною продукцією паратгормона з розвитком синдрому
гиперкальциемии.
Причини первинного гіперпаратиреозу :
1) солитарная (80%) або множинні (5%) аденоми ПЩЖ
2) гіперплазія ПЩЖ (15%)
3) карцинома ПЩЖ (<5%)
4) первинний гіперпаратиреоз у рамках синдромів множинних
ендокринних неоплазій 1-го і 2-го типу МЭН.
Первинний гіперпаратиреоз зустрічається з частотою 25 нових випадків на
100 000 населення в рік. З ним пов'язано 20% випадків синдрому
гиперкальциемии. У 80% випадків аденоми ПЩЖ розташовуються в типовому
місці - за щитовидною залозою. Гіперпродукція паратгормона приводить
до надмірного виведення через бруньки фосфату. Зниження плазмового
рівня останнього стимулює синтез кальцитриола (1,25 #002Д3),
який сприяє всмоктуванню надлишку кальцію в кишковику. На
стадіях процесу гиперкальциемия, що далеко зайшли, посилюється за
рахунок активації надлишком паратгормона остеокластов.
Симптоматика . Більш ніж в 50% випадків діагноз встановлюється при
випадковому виявленні гиперкальциемии .
Симптоматика складається з наступних груп симптомів :
1) ниркова симптоматика (40-50%). Нефролітіаз, рідше -
прогностично несприятливий нефрокальциноз. Рефрактерний до АДГ
инсипидарный синдром (поліурія, полідипсія, гипоизостенурия), в
важких випадках що призводить до ниркової недостатності. Первинний
гіперпаратиреоз є тільки у 2% пацієнтів, що страждають
сечокам'яною хворобою
2) кісткова симптоматика (50%). Гіперпродукція паратгормона приводить
до негативного кісткового балансу. Найчастіше рентгенологічно
виявляється дифузна остеопения: при дослідженні кистей в 40%
випадків, хребта - в 20%. У важких випадках може виявлятися
патогномонічна субперіостальна резорбція і акроостеоліз кінцевих
фаланг кистей і стоп. Кісти гигантоклеточные пухлини і эпулиды в
теперішній час виявляються виключно рідко
3) гастроинтестинальная симптоматика (50%). Ано-рексия, нудота,
обстипація, метеоризм, схуднення, в 10% випадків пептичні виразки
шлунку і дванадцятипалої кишки, в 10% - панкреатит (при
загостренні рівень Са2 може знижуватися), рідше панкреакалькулез. У
2 рази частіше, ніж в популяції, зустрічається жовчнокам'яна хвороба
4) нейром'язова симптоматика. М'язова слабкість і атрофія,
укорочення інтервалу QT на ЕКГ. Депресія, сонливість, зниження
пам'яті
5) гиперкальпиемический криз - важке, загрозливе життю ускладнення,
що зустрічається менш ніж у 5% пацієнтів. Провокується тривалим
постільним режимом, переломами кісток, призначенням тиазидных
діуретиків. Клінічно гиперкальциемический криз проявляється
поліурією, полідипсією, блювотою, эксикозом, адинамією, сомноленцией,
комою.
Лабораторно при первинному гіперпаратиреозі в 90% випадків зустрічається
гиперкальциемия і підвищення рівня інтактного паратгормона
гіперкальциурія і гипофосфатемия зустрічаються в 70% випадків. Окрім
того, визначаються гиперфосфатурия, підвищення плазмових рівнів
лужної фосфатази і остеокаль-цина, підвищення екскреції з сечею
гідроксипроліну і цАМФ. У топической діагностиці як правило,
найбільш інформативне УЗИ високочастотним датчиком (7,5-10 мГц), КТ
чи сканування з Th93 або Т1. Перераховані методи мають
чутливість близько 75%, з частотою псевдопозитивних
результатів близько 10-30%. Інвазивні методи включають
артерио-графию і селективний забір венозної крові, чутливість
яких складає 90%. У переважній більшості випадків
передопераційною топической діагностикою не обмежуються. У
кваліфікованого хірурга до 90% операційного часу йде на
пошук пухлини.
Первинний гіперпаратиреоз необхідно диференціювати з
злоякісними пухлинами, які є найбільш частими
причиною синдрому гиперкальциемии (60%). Як правило, йдеться про
раку легені, молочної залози, мієломної хвороби. Гиперкальциемия
може мати остеолітичний генез при поширеному кістковому
метастазуванні і бути паранеопластической за рахунок пухлинної
продукції пептиду, спорідненого паратгормону, рівень якого
підвищений в 90% випадків пухлинної гиперкальциемии при мієломній
хворобі він не визначається. Пацієнтам з гиперкальциемией показаний
розширений онкопоиск, рентгенографія і сцинтиграфія кісток.
Причиною гиперкальциемии може бути саркоїдоз, тривала
іммобілізація, прийом ряду медикаментів (вітаміни Д і А, Тамоксифен,
тиазидные діуретики).
Лікування . Оперативне лікування ізольованої аденоми, при гіперплазії ПЩЖ - тотальна паратироидэктомия з підсадкою видалених залоз в
клітковину передпліччя. Симптоматична терапія
гиперкальциемического кризу включає: відміну тиазидных діуретиків і
сердечних глікозидів, форсований діурез (5 л/сут і більше
фізіологічного розчину, фуросемид), кальцитонін (по 100 ЕД 4-6
раз на день). Додатково можуть призначатися бифосфонаты (клодронат,
памидронат). Якщо криз розвивається при остеолітичних метастазах
злоякісних пухлин, призначається цитостатик митрамицин. При
гиперкальциемическом кризі в результаті передозування препаратами
вітаміну Д призначаються глюкокортикоїди. Якщо криз розвинувся на фоні
нирковій недостатності, показаний гемодіаліз з бескальциевым
буфером.
Вторинний гіперпаратиреоз - компенсаторна гіперфункція і
гіперплазія ПЩЖ, що розвивається при тривалій гипокальциемии і
гиперфосфатемии різного генезу. Виділяють наступні форми
вторинного гіперпаратиреозу:
I. Нирковий вторинний гіперпаратиреоз.
II. Вторинний гіперпаратиреоз при нормальній нирковій функції: 1)
синдром мальабсорбції з порушенням всмоктування кальцію 2) патологія
печінки (рідко) : цироз (порушення перетворення холекальциферолу в
25-ОН-холекальциферол) холестаз (порушення резорбції вітаміну Д3)
3) дефіцит вітаміну Д (недостатня сонячна експозиція).
Розвиток вторинного гіперпаратиреозу при хронічній нирковій
недостатності (ХПН) пов'язано з порушенням освіти в бруньках
активного вітаміну Д3 (1,25-ОН-Дз). Прогресуюче збільшення
плазмового рівня фосфату починається вже при зниженні кліренсу
креатиніну менше 60 мл/хв. Гипокальциемия стимулює секрецію
паратгормона. Ниркова остеопатія є комбінацію
остеомаляції (дефіцит 1,25-ОН-Дз) і підвищеній кістковій резорбції (гіперпродукція
паратгормона).
Симптоматика . Клінічно вторинний гіперпаратиреоз проявляється
болями в кістках, слабкістю проксимальної мускулатури, симптомами ХПН
чи іншого основного захворювання, у важких випадках розвивається
метастатична кальцифікація. На перший план в клінічній картині,
як правило, виходить ХПН або інше основне захворювання.
Лабораторно визначається гиперфосфатемия, нормальний або понижений
рівень кальцію плазми, високий рівень лужної фосфатази. Найбільш
чутливим маркером ниркової остеопатії, що починається, є
підвищення рівня інтактного паратгормона.
Потрібне проведення диференціальної діагностики з діалізним
амілоїдозом (відкладення р2-микро-глобулинового амілоїда в кістках і
суглобах, при цьому є підвищення рівня р2-микроглобулина в
плазмі).
Лікування . Профілактика остеопатії показана при підвищенні рівня
фосфату плазми більше 1,5 ммоль/л. Вона полягає в призначенні
кальційвмісних препаратів, що зв'язують фосфати (кальцію глюконат,
лактат, цитрат), фосфатсвязывающих препаратів алюмінію. Під
контролем екскреції кальцію з сечею, яка не повинна перевищувати 300
міліграм в добу, застосовуються препарати 1,25-Д3 (наприклад рокальтрол).
Третичный гиперпаратиреоз - розвиток автономної гіперпродукції
паратгормона гіперплазованими ПЩЖ або формування аденоми ПЩЖ
при тривало існуючому вторинному гіперпаратиреозі.
Як правило, йдеться не про поступове формування автономії (по
механізму гіперфункція -> гіперплазія -> пухлина) з порушенням
фізіологічному негативному зворотному зв'язку між рівнем кальцію і
надмірною продукцією паратгормона, а про виникнення невідповідності
між високим рівнем паратгормона і зниженням потреби в нім.
Така ситуація виникає, наприклад, потім трансплантації бруньки при
ХПН, ускладненою вторинним гіперпаратиреозом.
Лікування . При формуванні паратгормонсекретирующей аденоми
лікування оперативне.
