Поява у жінок вторинних чоловічих статевих
ознак у вигляді обволосіння на підборідді, особі (вуса, борода) і в
області лобка за чоловічим типом, зниження тембру голосу, зміни
відкладення жирової клітковини, гіпертрофії клітора та ін. До
гіпертрихозу відноситься надмірне обволосіння без зміни вторинних
статевих ознак.
Залежно від походження розрізняють декілька типів вірилізму :
1) конституционально-наследственный, без чітких змін в
ендокринних залозах 2) наднирковий залозистий з різновидами,
обумовленими гіперплазією кори надниркових залоз або розвитком пухлини
(андростеромы) 3) яичниковый, викликаний розвитком склерокистозных
яєчників, омужествляющих пухлин (арренобластомы липоидоклеточных
пухлин, лютеомы, пухлин, схожих по будові з корою
надниркових залоз) 4) гипофизарный - при хворобі Иценко - Кушинга,
акромегалії з обволосінням за чоловічим типом, але без розвитку чоловічого
статури і без зміни голосу. Необхідно враховувати і
можливість конституционально-наследственного гірсутизму і
гіперпігментації у абсолютно здорових жінок деяких
національностей, переважно мешканок півдня.
Вирильный синдром надниркового залозистого генезу.
Цей синдром прийнято називати адрено-генитальны'м. Він
характеризується гіперфункцією кори надниркової залози, яка може бути
викликана гіперплазією або пухлиною. Частіше зустрічається вирильная форма
синдрому, рідше - сольтеряющая і форма, при якій вірилізм
поєднується з гіпертонією. Крім того, адрено-генитальный синдром
має характерні особливості, обумовлені віком хворий. Так,
природжений адрено-генитальный синдром клінічно може проявлятися
жіночим псевдогермафродитизмом. Адрено-генітальний синдром,
що розвивається в постнатальному або препубертатном періоді, клінічно
виражається не лише вирильными рисами, але і передчасним
статевим дозріванням дівчинки. Адрено-генітальний синдром,
що розвивається у статевозрілої жінки характеризується появою
гірсутизму і інших симптомів вірилізації. Патогенез. Суть патології полягає в тому, що внаслідок
дефекту в энзимной системі кори надниркової залози порушується здатність
останньою синтезувати гідрокортизон і кортизон з 17 -<х-гидроксипрогестерона.:
Недостатнє утворення гідрокортизону корою надниркової залози
обумовлюють збільшення секреції АКТГ аденогіпофізом, що викликає
ще більше утворення 17-а-гидроксипрогестерона. Надлишок
останнього веде до посиленого утворення прегнантриола і різного
андрогенів, синтез яких не порушений. Велика кількість
андрогенів, викликаючи маскулінізацію жіночого організму, не в
стані зменшити виділення АКТГ гіпофізом, але пригноблює
гонадотропну функцію гіпофіза, що веде до зниження функції
яичников. , Клініка. Природжений адрено-генитальный синдром.
Андрено-генітальний синдром в постнатальному або препубертатном
періоді (ранній) характеризується передчасним статевим дозріванням
дівчатка з ознаками пухлини надниркової залози. Обертає на себе
увага, що дівчинка починає рости швидше, ніж її однолітки,
з'являється обволосіння за чоловічим типом в області лобка, осіб, а
також на інших ділянках
тела.
Розрізняють два типи синдрому залежно від характеру пухлини кори
надниркових залоз. При кортикостероме спостерігається ожиріння за типом
Иценко - Кушинга ("жирний" тип). При андростероме з'являється різко
виражена гіпертрофія мускулатури : дитина має вигляд "інфантильного
геркулеса" (м'язовий тип). Надмірне виділення андрогенів викликає
поява акне, огрубіння голосу зменшення розмірів матки і
яєчників. Прискорене зростання кісток веде до раннього закриття
епіфізарних хрящів. В результаті цього спочатку для дітей характерний
швидке зростання, потім він припиняється і, врешті-решт, дівчатка
залишаються низькорослими. При цьому спостерігається непропорційне
зростання
верхньої половини тулуба нижні кінцівки короткі і товсті.
Передчасне статеве дозрівання внаслідок анаболічного
дії андрогенів часто виявляється помилковим, оскільки розвиток
яєчників не лише не відповідає дійсному віку
дитини, але відстає внаслідок пригноблення гонадотропної функції
гіпофіза надмірною кількістю андрогенів.
Адрено-генітальний синдром в постпубертатному
періоді (у статевозрілих жінок, пізній)
характеризується вірилізацією різної міри і може бути
обумовлений як незначною гіперплазією кори надниркових залоз, так і
пухлиною. У хворих можуть з'явитися надмірний гірсутизм,
олігоменорея, спаниоменорея або аменорея, нерідко безпліддя, атрофія
молочних залоз, зменшення розмірів матки і яєчників, зникнення
підшкірною жировою клітковина: контури тіла стають менш
округлими. М'язи тіла гіпертрофуються, голос грубіє в результаті
потовщення і подовження голосових зв'язок, шкіра стає грубою,
пористою, з'являються акне, відбувається гіпертрофія клітора.
Гірсутизм конституціональний.
Часто його неправильно називають конституціональним вірилізмом.
Характеризується наявністю гірсутизму без яких-небудь патологічних
змін в організмі. Конституціональний гірсутизм часто
спостерігається у жінок східного типу.
Вірилізм при пухлині надниркової залози.
Розрізняють наступні пухлини надниркової залози :
кортикостерому, андростерому і кортикоандростерому. Вірилізм,
обумовлений кортикостеромой, виражається в основному в гірсутизмі і
може поєднуватися з ненормальним ожирінням тулуби (за типом
Кушинга), підвищенням артеріального тиску, остеопорозом,
появою смуг розтягування і акне. Іноді розвивається стероїдний
діабет, особа стає місяцеподібним, багрово-червоного кольору.
Вірилізм, пов'язаний з розвитком андростеромы, виражений різко і
характеризується усіма ознаками адрено-генитального синдрому.
Андростерома на відміну від кортикостеромы викликає частковий
гіперкортицизм і розвиток вірилізації без обмінних порушень.
Вираженість вирильного синдрому залежить від міри порушення
функції кори надниркової залози. Разом з вірилізацією можуть з'являтися
слабкість, головні болі, гіпотонія і інші ознаки аддисонизма,
що вказує на дисфункцію кори надниркової залози, послаблення
глюкокортикоидной функції і підвищення андроген-ной функції.
Вірилізм при хворобі Иценко - Кушинга.
Захворювання розвивається внаслідок вторинної стимуляції кори
надниркової залози АКТГ гіпофіза при поразці межуточно-гипофизарной
області. Надмірне виділення АКТГ приводить до гіперфункції усіх трьох
зон кори надниркової залози, що за відсутності поразки в нім энзимных
систем викликає посилену секрецію не лише андроге-нов, але і
мінералокортикоїдів і, особливо, глюкокортикоїдів. Підвищена
секреція глюкокортикоїдів посилює утворення вуглеводів з білку,
у зв'язку з чим розвиваються гіперглікемія і глюкозурія. Збіднення
білком сполучної тканини веде до атрофії м'язів, появи смуг
розтягування і ранимої шкіри. Збіднення білком кісток сприяє
розвитку остеопорозу. Посилене виділення мінералокортикоїдів
викликає появу гіпертонії 11 набряків вже в ранньому періоді
захворювання. В результаті анаболічної дії на жировий обмін
при хворобі Иценко - Кушинга з'являється ожиріння, що виражається в
надмірному відкладенні жиру в області верхньої частини тулуба, на
животі і особі : воно стає місяцеподібним, живіт - відвислим.
Надмірна секреція андрогенів викликає аменорею, атрофію молочних
залоз і гірсутизм.
Вирильный синдром яичникоеого гекеза.
Вирильный синдром може бути обумовлений розвитком склерокистозных
яєчників або маскулинизирующей пухлини яєчника (арренобластома,
пухлина з лейдиговых, гилюсных клітин, липоидоклеточные пухлини). Синдром склерокистозных яєчників (Штейна - Левенталя) . У
літературі терміни "склерокистозные яєчники" і "синдром Штейна -
Левенталя" вважаються рівнозначними. Складніше розмежування
понять "Склерокистозные яєчники" і "гипертекоз", оскільки ці
патологічні стани мають багато загальних рис в клінічному і
морфологічному стосунках. Єдиним диференціальним
морфологічною ознакою гипертекоза є виявлення
додаткових вогнищ лютеинизацни в стромі. Відсутність збільшення
яєчників при гипертекозе і часте поєднання з гіперплазією кори
надниркових залоз примушують багатьох авторів вважати гипертекоз окремою
формою захворювання.
Синдром склерокистозных яєчників характеризується аменореєю різною
тривалість, гірсутизмом, ожирінням, безпліддям і
збільшеними, кнстозно зміненими яєчниками. Іноді спостерігаються
тривалі ациклічні кровотечі після різних по терміну
періодів аменореї. Синдром склерокистозных яєчників, який нерідко
розглядають як прояв полигландулярной недостатності,
зустрічається у 1,45-2,8% гінекологічних хворих. Макроскопічно
яєчники збільшені в 2-4 рази і зберігають нормальну форму. Колір їх
білясто-сірий з перламутровим відтінком, поверхня гладка,
іноді нерівна внаслідок випинання дрібних фолликуляр-ныл кіст
(діаметром 0,3-0,7 см). На розрізі яєчник щільної консистенції з
кістами різної величини. При мікроскопічному дослідженні
виявляють гіаліноз і потовщення білкової оболонки, загибель
фолікулярного апарату в результаті дистрофічних змін.
Атретичні фолікули перетворюються на дрібні кісти різного
розміру, позбавлені вистилаючого епітелію. Кількість прімордіальних
фолікулів зменшено, кистозно-атрети-ческих - збільшено. Зрілі
фолікули і жовті тіла, як правило, відсутні. Число фіброзних
тіл підвищено. Є гіперплазія клітин Шеса ш-1егпа. Характерна
особливість склерокистозных яєчників - потужний розвиток
сполучній тканині в кірковому і мозковому шарах (склероз яєчників),
а також склероз стінок судин. Патогенез склерокистозных яєчників досі залишається
неясним. У основі їх розвитку, згідно з численними теоріями,
лежать гормональні порушення.
Теорія гипофизарного генезу. Є багато повідомлень відносно
гіперсекреції гонадотропних гормонів при склерокистозных яєчниках.
Одні автори вважають, що ця патологія розвивається в результаті
надмірного виділення фолликулостимулирующего гормону гіпофізом,
інші пояснюють її надмірним виділенням лютеїнізуючого гормону.
Маскулинизирующие пухлини яєчників.
Вирильный синдром яичникового генезу може бути обумовлений
арренобластомой, пухлиною гилюсных або лейдиговых клітин і іншими
липоидоклеточными пухлинами. Усі вони здатні виробляти
підвищена кількість тестостерона, внаслідок чого з'являються
симптоми дефемінізації, а потім маскулінізації. Патогенез. Походження гормональноактивных
маскулинизирующих пухлин яєчника залишається неясним. Прийнято
вважати, що вони утворюються із залишків чоловічої частини гонади в
яєчнику. Арренобластома . Пухлина з сертолиевых і лейдиговых клітин,
яка утворюється із зачатків статевої залози з потенційно чоловічим
напрямом розвитку і є різними стадіями
диференціювання чоловічої частини гонади у бік освіти
сертолиевых клітин. Макроскопічно є пухлиною
округлою або овоидной форми, величиною від горошини до голівки
новонародженого. Частіше діаметр її коливається в межах 6-15 см
Консистенція, як правило, щільна. На розрізі пухлина сірого,
жовтуватого, помаранчевого або червонувато-коричневого кольору.
Арренобластома у більшості хворих вражає один яєчник.
Мікроскопічна будова арренобластомы залежить від міри
диференціювання клітинних елементів. Прийнято розрізняти
недиференційований і диференційований типи арренобластомы. При
недиференційованому типі внаслідок майже повної відсутності
епітеліальних компонентів пухлина придбаває саркомоподібне
будова і може нагадувати теко-му. Цей тип арренобластомы
викликає найбільш виражений вирилизирую-щий ефект, що, очевидно,
пояснюється наявністю великого числа интерстици-альных лейдиговых
клітин. Диференційований тип арренобластомы (тубулярная аденома
Спис) містить велику кількість трубчастих утворень, схожих на
канальці мережі насінника, які вистилають клітинами епітелію,
що нагадують сертолиевы клітини. Симптоми вірилізації при цьому типі
арренобластомы виражені слабо і спостерігаються у Уз хворих. Третім
типом арренобластомы є проміжний у зв'язку з наявністю як
"з'єднувальнотканинних", так і "епітеліальних" компонентів. Клініка . Арренобластома частіше спостерігається у віці від 20 до
35 років. Розвиток пухлини супроводжується появою клінічних
симптомів спочатку у вигляді дефемінізації, т. е. втрати жіночих
якостей, а потім маскулінізації, т. е. набуття властивість,
характерних для чоловіка. Послідовність появи симптомів
зазвичай така: менструації стають рідкісними і мізерними - один раз в
3-6 мес олігоменорея поступово переходить в аменорею. Іноді
аменорея може розвинутися відразу. Відбувається атрофія молочних залоз,
матки. З'являється безпліддя. Змінюються контури тіла у зв'язку з
зменшенням відкладення жиру в підшкірній жировій клітковині, в
результаті чого статура стає мужоподібною. З'являється
зростання волосся в незвичайних для жінок ділянках - на обличчі, грудям і
кінцівках. Тембр голосу грубіє в результаті подовження голосових
зв'язок і зміни форми гортані. З'являється гіпертрофія клітора,
іноді настільки виражена, що створюється картина
псевдогермафродитизму. Нерідко спостерігається облисіння по чоловічому
типу, особливо часто у жінок літнього віку. При вагінальному
дослідженні визначається пухлина яєчника. Знижується або зникає
лібідо. Цей клінічний симптомокомплекс розвивається поступово, в
течія декількох років, або швидко прогресує, завершуючись через
декілька місяців. Поява вказаних симптомів пояснюється тим,
що надмірне коли? чество андрогенів, що утворюються в
арренобластоме, пригноблює фолликулости-мулирующую функцію гіпофіза, в
результаті чого утворення естрогену в яєчнику знижується і
настає дефемінізація організму. Надмірне ж виділення
андрогенів пухлиною яєчника викликає поява симптомів
маскулінізації. При односторонній пухлині часто спостерігається атрофія
другого яєчника. Злоякісне перетворення арренобластомы
відбувається рідко.
При гормональному дослідженні вміст 17-кетостероидов в сечі
зазвичай залишається в межах норми або помірно підвищується.
Спостерігається невелике підвищення змісту андростерона і
етіохоланолону, тоді як кількість дегидроэпиандростерона не
збільшено. При преднизолоновой пробі рівень 17-кетостероидов не
знижується. Екскреція тестостерона значно підвищена (2-3 міліграми у
доба при нормі 0,5 міліграм).
Липоидоклеточные пухлини яєчників.
Термін "липоидоклеточные пухлини" є збиральним і включає
пухлини з гилюсных або лейдиговых клітин, пухлини, схожі по
будові з корою надниркової залози (адреналоподобные пухлини або
маскулинобластома, гіпернефрома), лютеомы або интерстициомы. Вони
зустрічаються дуже рідко і тільки в 50% випадків роблять андрогенне
дія. Пухлини зазвичай односторонни, середніх розмірів, солідного
будови іноді можливе їх кістозне переродження. Колір пухлини
жовтий, помаранчевий або червонувато-коричневий. Генез липоидоклеточных
пухлин вивчений недостатньо. Одні автори вважають джерелом їх
походження дистопированные клітини кори надниркової залози, інші -
текалютеиновые клітини. У біохімічному відношенні липоидоклеточные
пухлини стоять ближче до новоутворенням надниркової залози, чим до пухлин
яєчника, оскільки викликають різке підвищення рівня 17-кетостероидов в
сечі і дегидроэпиандростерона. Клініка . Липоидоклеточные пухлини зустрічаються в будь-кому
віці, проте частіше в період клімактерія і менопаузи. Середній
вік хворих 47 років. Розвиток більшості липоидоклеточных
пухлин яєчника викликає появу симптомів дефемінізації і
маскулінізації, що пояснюється здатністю клітин тека-ткани і
строми виробляти андрогени. Липоидоклеточные пухлини яєчника
відрізняються повільним зростанням і повільним розвитком симптомів
маскулінізації. Із-за невеликих розмірів (іноді 1-2 см в діаметрі)
пухлина не завжди пальпується і впродовж ряду років не розпізнається.
При розвитку адреналоподобной пухлини яєчника у дівчинки можливо
помилкове передчасне статеве дозрівання. У дорослих жінок ці
пухлини окрім симптомів вірилізації, викликають гіпертонію (в 47%),
порушення вуглеводного обміну (у 40%), розвиток ожиріння (у 37%).
Майже у половини хворих з'являється ряд симптомів, характерних для
синдрому Кушинга. Клінічна картина може відрізнятися великим
різноманітністю у зв'язку з тим, що пухлина здатна виробляти не
тільки андрогени, але і кортикостероїди і прогестерон.
Адреналоподобные пухлини в 21% випадків виявляються злоякісними.
Метастази можуть з'являтися в області малого тазу, кишковика,
операційного рубця, печінки, в кістках. Нерідко поява гірсутизму
поєднується з облисінням, а іноді з гіпертрофією клітора. Для
пухлин з лейдиговых клітин характерний повільний розвиток.
Тривалість захворювання іноді досягає 20-30 років.
