Фибромиома матки . Доброякісна пухлина
з м'язових і з'єднувальнотканинних елементів. Захворювання
зустрічається часто: 15-17% жінок старше 30 років страждають фибромиомой
матки.
Патогенез . За сучасними уявленнями
фибромиома матки є дисгормональною пухлиною з порушеннями в
системі гіпоталамус - гіпофіз - кора надниркових залоз - яєчники.
Дисгормональна природа пухлини обумовлює ряд метаболічних
порушень, функціональну недостатність печінки, а також нерідко
порушення жирового обміну. Пухлина виникає спочатку міжм'язовий,
потім в залежності від напряму зростання розвиваються
інтерстиціальні (у товщі стінки матки), субесрозные (що ростуть в
сторону черевної порожнини) і субмукозные (що ростуть у бік слизової оболонки
оболонки матки) вузли. Навкруги фибромиоматозного вузла утворюється
капсула з м'язових і з'єднувальнотканинних елементів стінки матки.
При субсерозних вузлах капсула утворена також за рахунок очеревинного
покриву матки. Субмукозные вузли мають капсулу з м'язового шару і
слизової матки.
Консистенція пухлини щільна. Міра щільності залежить від
кровопостачання і вміст в пухлині сполучної тканини. На
розрізі вузли нерідко мають білястий вигляд, оскільки тканина пухлини
бідна кровоносними судинами. Пухлина має добре розвинені
лімфатичними судинами. У разі утруднення відтоку лімфи посудини
розширюються. При цьому можуть утворитися кістозні порожнини.
Мікроскопічно фибромиома матки складається з гладко-м'язової тканини.
М'язові довгасті клітини містять палочкообразные ядра. Пучки
з гладких м'язових клітин розходяться в різних напрямах.
З'єднувальнотканинні прошарки розташовані по ходу посудин. Найбільш
часто (80% випадків) зустрічається множинна фибромиома матки з
різною величиною (від мікроскопічних до розмірів голови
дорослої людини і більше) і числом (від 2-3 до 20 і більше) вузлів.
Іноді пухлина набуває химерної форми.
Поодинокі субсерозні або інтерстиціальні вузли зустрічаються
значно рідше. Субсерозні вузли можуть бути пов'язані з тілом матки
широкою основою або ростуть безпосередньо під очеревиною і пов'язані
з маткою тільки ніжкою. Такі вузли дуже рухливі їх ніжка легко
піддається перекрученню. Підслизові вузли спостерігаються приблизно
у 10% хворих. Вузол також може бути пов'язаний з тілом матки широким
основою або має ніжку. У 95% випадків фибромиома розвивається в
телі матки і лише в 5% -в її шийці. Фибромиома шийки матки росте
забрюшннно. Тіло матки нерідко залишається незміненим і розташовується
на верхньому полюсі цієї пухлини. Низько розташовані фибромиоматозные
вузли, що виходять з тіла матки, також можуть локалізуватися забрюшннно
чи межевязочно вони відрізняються малою рухливістю і можуть приводити
до здавлення сечоводів і великих судинних стволів малого тазу. У
яєчниках нерідко виявляють кістозну дегенерацію, фолікулярні
кісти або істинні пухлини.
Клініка . Фибромиома матки виникає, як
правило, в періоді статевої зрілості. Генеративна функція понижена.
Хворі страждають первинним безпліддям або в анамнезі є
невелике число вагітностей. Безпліддя може бути обумовлене
несприятливим розташуванням вузлів (у трубних кутів). Нерідкі
звичні викидні. Клінічний перебіг фибромиомы матки залежить від
її анатомічної будови. Субсерозні пухлини невеликих розмірів
нерідко не викликають у жінок ніяких розладів і не відбиваються на
менструальній функції. У великого числа хворих навіть при
значній величині пухлини які-небудь симптоми захворювання
відсутні, проте іноді вони з'являються досить рано.
Основні симптоми захворювання : кровотечі (мено- і метроррагії),
болі, ознаки здавлення сусідніх органів. Кровотечі при
фибромиоме матки носять характер гиперполименореи. При множинній
фибромиоме матки з інтерстиціальним розташуванням вузлів відбуваються
розтягування порожнини матки і збільшення її поверхні. За рахунок цього
збільшується кількість такою, що втрачається в час менструації крові. Окрім
того, порушується скорочувальна здатність матки. Особливо сильні
кровотечі виникають при фибромиомах матки з центрипетальным
зростанням і підслизовим розташуванням вузлів. Для такої локалізації
характерні не лише тривалі щедрі менструації, але і наявність
міжменструальних кровотеч з розвитком анемії. Ациклічні
кровотечі нерідко бувають обумовлені супутнім порушенням
функції яєчників.
Хронічна постгеморагічна анемія викликає порушення
діяльності серцево-судинної системи, запаморочення, слабкість,
швидку стомлюваність. Больовий синдром викликається натягненням
зв'язкового апарату матки, розтягуванням її очеревинного покриву, а
також тиском зростаючої пухлини на навколишні органи. При
фибромиоме матки з центрипетальным зростанням і слизовим підоболонкам
розташуванням вузлів болю можуть носити переймоподібний характер.
Субмукозные фибромиоматозные вузли на ніжці можуть народжуватися в
піхва, що супроводжується посиленням болів і кровотечі.
Здавлення сусідніх органів залежить від локалізації і напряму
зростання вузлів. Вузли, що виходять з передньої стінки матки, роблять
тиск на сечовий міхур, викликаючи дизурические явища.
Интралигаментарно розташовані пухлини здавлюють сечоводи з
наступним розвитком гідроуретера, гідронефрозу і пієліту. Тиск
на пряму кишку порушує функцію шлунково-кишкового тракту.
Фибромиома, як правило, росте повільно. Швидке збільшення пухлини
в деяких випадках може бути ознакою злоякісного процесу
(саркома матки). Вторинні зміни у вузлах фибромиомы найчастіші
спостерігаються у вигляді некрозу вузла, пов'язаного з порушенням живлення
пухлини. Внаслідок некрозу відбуваються розплавлення і нагноєння
тканини, іноді утворюються порожнини наповнені рідким або напіврідким
вмістом, і кіста матки. Описані випадки так званого сухого
некрозу з наступним відкладенням в тканину пухлини солей кальцію.
Некроз фибромиомы матки супроводжується гострими болями, підвищенням
температури і лейкоцитозом. Некрозу найчастіше піддаються
підслизові вузли. Інтерстиціальні і субсерозні вузли нерідко
некротизуються в час вагітності, в післяпологовому або
послеабортном періоді. Запальний процес зустрічається нерідко,
частіше в слизовій підоболонці фибромиоме, рідше в субсерозних вузлах,
інфікування яких іноді походить з кишковика (найчастіше з
червоподібного відростка). Перекрут ніжки фибромиоматозного
узла-нередкое ускладнення фибромиомы. При цьому живлення пухлини
порушується, відбуваються дистрофічні і дегенеративні зміни і
набряк. Створюється враження швидкого зростання пухлини. Виникають гострі
болі, що супроводжуються перитонеальними явищами.
Прогноз після видалення фибромиомы матки сприятливий. Потім
консервативною фибромиомэктомии і надпіхвовій ампутації матки
хворі потребують диспансерного спостереження для своєчасного
виявлення рецидивів пухлини. Крім того, можливе виникнення раку
у куксі шийки матки. Після видалення матки нерідко має місце
зниження функції яєчників.
Рак шийки матки . Найбільш часта локалізація злоякісних
новоутворень жіночих статевих органів. Пухлина може розвинутися з
плоского багатошарового епітелію вагінальної частини шийки матки і
залізистого епітелію каналу шийки. На початку захворювання є
ділянка ущільнення на шийці матки або. ерозія. Надалі можуть
виникнути різні форми раку. Найчастіше зустрічається
ендофітний рак. Пухлина росте в товщу шийки матки. При розпаді
утворюється кратероподібна виразка з щільними краями. Экзофитная
пухлина виходить з гіпертрофованої шийки матки, росте назовні в
просвіт піхви, має вигляд цвітної капусти, рідше - поодинокого
поліпа. При цій формі також швидко виникають некроз і виразка
тканини. При поразці цервикального каналу шейку матки приймає
бочкоподібну форму.
Гістологічно найчастіше розвивається плоскоклітинний рак (ороговевающий,
неороговевающий, низкодифференцированный), рідше залізистий рак (аденокарцинома,
залозисто-солідна карцинома). Пухлина швидко поширюється на
стінку піхви і параметрій, що особливо типово для ендофітної
форми. Поразка придатків матки спостерігається рідко. Поширення
відбувається лімфогенним, гематогенним шляхом і по протягу.
Вражаються регіонарні лімфатичні вузли (гипогастральные,
обтураторные та ін.), надалі - поперекові і приниркові.
Іноді спостерігаються ізольовані метастази без поразки
лімфатичних шляхів між пухлиною і метастазом. Можлива поява
метастазів в надключичних лимфатическвх вузлах. У пізніших
стадіях виникають метастази у віддалені органи, найчастіше в печінку
і легені.
Стадії поширення. Про стадія - преинвазивный
(усередині-епітеліальний) рак, без проростання базальної мембрани
епітелію. I стадія- рак обмежений межами шийки матки. II стадія -
рак вийшов за пре-делы шийки матки : а) уражений параметрій з однією або
двох сторін, без переходу на стінку тазу (параметральный варіант)
б) інфільтрація піхви в межах двох верхніх його третин
(вагінальний варіант) в) перехід пухлини на тіло матки (матковий
варіант). III стадія: а) ракова інфільтрація параметрія на одній
чи обох сторонах перейшла на стінки малого тазу (параметральный
варіант) б) рак поширений на нижню частину піхви
(вагінальний варіант) в) ізольовані метастази в тазових
лімфатичних вузлах (метастатичний варіант). IV стадія -
проростання сечового міхура, прямої кишки, метастази у віддалені
органи.
Клініка . Найчастіше рак шийки матки
виникає у народжуючих жінок у віці старше 40 років. Рідко
захворюють жінки, що не народжують і не жили статевим життям. Велике
значення в розвитку раку шийки матки мають передракові захворювання
(див. Передракові захворювання жіночих статевих органів). Спочатку рак
протікає безсимптомно. Найбільш ранніми симптомами, що виникають
вже при розвинутій пухлині, являються білі і контактні кров'яні
виділення. Білі мають спочатку водянистий характер, потім з'являється
домішка крові. Вони набувають типового вигляду м'ясних помиїв з
гнильним запахом. Кров'яні виділення можуть виникати при
статевому знесенні, дефекації, фізичній напрузі. Білі з'являються
в результаті відторгнення ділянок пухлини, що некротизувалися, і
оголення лімфатичних щілин і посудин. Больовий синдром розвивається
при значному поширенні пухлинного процесу, коли
відбувається здавлення нервових сплетень раковими инфильтратами. У
подальшому залежно від особливостей поширення раку
виникають дизурические явища або порушення акту дефекації.
Здавлення сечоводів призводить до розвитку гідроуретера і
гідронефрозу. При залученні до процесу сечового міхура спочатку
виникає набряк слизової оболонки, потім некроз з результатом у свищ.
Частим ускладненням є інфекція сечовивідних шляхів. При
поразці прямої кишки утворюються ректовагинальные свищі. Загальне
стан хворих довго залишається задовільним. Тривалість
захворювання без лікування в середньому близько 2 років. Хворі помирають від
уремії, перитоніту, сепсису, кахексії і кровотеч.
Рак тіла матки . Зустрічається рідше, ніж рак шийки матки і часто
виникає внаслідок гормональних порушень в організмі. Рак
ендометрія часто поєднується з фибромиомой матки, що фемінізують
пухлинами яєчників, гіперплазією слизової оболонки тіла матки,
цукровим діабетом, ожирінням, порушенням функції печінки. Джерелом
розвитку може бути поверхневий циліндричний епітелій
ендометрія циліндричний епітелій залоз слизової оболонки матки
чи ембріональний гетерогенний епітелій. Рак тіла матки може бути
обмеженим або дифузним. Нерідко розвивається в області дна і
трубних кутів матки. На початку захворювання пухлина має вузлуватий,
папілярний або полипозный вид. Зростання частіше экзофитный, у
вигляді кольорової
капуста. При вискоблюванні отримують щедрі крошковидный зскрібок.
Дифузна форма новоутворення вражає значну частину
епітелію. Цій формі властиве ендофітне зростання. При вискоблюванні
отримують мізерний зскрібок. Гістологічно розрізняють злоякісну
аденому, аденокарциному, слизовий рак, солідну форму раку,
эпидермоидный рак.
Стадії поширення. I стадія - рак локалізується в межах
ендометрія. II стадія: а) рак тіла матки з інфільтрацією міометрія
б) інфільтрація параметрія з однієї або двох сторін, що не доходить до
стінок малого тазу в) рак тіла матки з переходом на шийку матки.
III стадія: а) рак тіла матки з інфільтрацією параметрія,
що переходить на стінку тазу б) рак тіла матки з метастазами в
регіонарні лімфатичні вузли, придатки матки, піхва в) рак
тіла матки з проростанням очеревини. IV стадія: а) рак тіла матки з
проростанням очеревини і переходом на сечовий міхур, пряму кишку б)
рак тіла матки з віддаленими метастазами.
Рак тіла матки рідко поширюється на шийку. Частіше вражаються
стінки матки і придатки. Поширення відбувається переважно
по лімфатичних шляхах, рідше - по кровоносних. Метастазування
відбувається в тазові лімфатичні вузли, розташовані по ходу
клубових і підчеревних посудин або замикального нерва, рідше по
лімфатичним шляхам круглої: зв'язки в пахові лімфатичні вузли. По
протягу рак поширюється з ендометрія в міометрій, маткові
труби і яєчники.
Клініка . Рак матки виникає в основному у
жінок старше 45 років. Проте захворювання в молодшому віці не
є великою рідкістю. Перебіг захворювання при раку тіла матки
сприятливіше, ніж при інших локалізаціях раку геніталій.
Загальний стан хворих довго залишається задовільним, хоча
жінки нерідко пред'являють скарги на слабкість і швидку
стомлюваність. При виникненні вторинної інфекції або порушенні
відтоку з порожнини матки підвищується температура, виникає
лейкоцитоз, нерідко підвищується СОЭ.
Захворювання на відміну від раку шийки матки частіше розвивається у
малонароджуючих і навіть безплідних жінок. Найбільш ранній симптом -
водянисті білі. Пізніше з'являються сукровичні виділення із статевих
шляхів, потім вони набувають характеру м'ясних помиїв. Основний
симптом захворювання - кров'яні виділення, які виникають
спочатку періодично і мають характер, що мастить, а потім стають
більше постійними. Сильні кровотечі виникають при значній
величині пухлини і її розпаді. Іноді після одноразових кров'яних
виділень настає тривалий (декілька місяців) період, коли
виділень немає. У жінок з менструальною функцією, що збереглася
нерідко спочатку починаються кровотечі у вигляді менорагій,
що переходять потім в безперервні кров'яні виділення. При
відсутності прохідності каналу шийки матки (облітерація,
стенозування, перегин тіла матки назад) виділення можуть
бути відсутнім. При цьому бувають болі різної інтенсивності. При
розпаді пухлини і інфекції, що приєдналася, виникає піометра. При
ураженні сусідніх органів (сечовий міхур і пряма кишки)
з'являються відповідні симптоми.
Болі виникають лише в пізній стадії захворювання при перерозтяганні
маткових стінок або проростанні серозного покриву матки і сусідніх
органів. При ускладненому відтоку відокремлюваного порожнині матки болю
носять переймоподібний характер. Дуже сильні болі виникають при
сдавленни нервових сплетень пухлинним інфільтратом параметральной
клітковина або метастатичними лімфатичними вузлами при запущеному
процесі.
Рак тіла матки нерідко супроводжується кольпітом, оскільки відбуваються
інфікування виділень і постійне роздратування слизової оболонки
піхви.
Саркома матки . Злоякісне новоутворення, що виходить з
недиференційованих м'язових клітин стінки матки,
з'єднувальнотканинних елементів і кровоносних судин. Складає
приблизно 2% усіх злоякісних новоутворень матки.
Розрізняють саркому слизової оболонки матки і саркому стінок, яка
може локалізуватися як в тілі, так і в шийці матки. Із слизової оболонки
оболонки матки розвивається саркома полипозной або інфільтративною
форми. Найчастіше зустрічається саркома, що розвивається у фибромиоме
матки, особливо в підслизовому вузлі. Майже 2% фибромиом включають
саркоматозні змінені ділянки. Саркома на вигляд і
розташуванню майже не відрізняється від фибромиомы, проте на розрізі
вузла пухлини саркоматозна тканина значно відрізняється від
фибромиоматозной. Пухлина має м'якувату консистенцію, тканину її
може мати вигляд вареного риб'ячого м'яса. У саркомі матки часто
виникають вторинні зміни (набряк, некроз, крововиливи).
Мікроскопічно розрізняють фібросаркому, веретенообразноклеточную,
поліморфноклітинну, мышечноклеточную саркоми.
Клініка . Саркома частіше зустрічається у жінок
у віці, близькому до клімактеричного, проте може виникати у
молодих жінок і навіть у дівчаток. Симптоми залежать від розташування
вузлів саркоми. При інтрамуральній і субсерозній локалізації вузлів
які-небудь ознаки пухлини можуть бути відсутніми. Іноді хворі
скаржаться на болі внизу живота. При центрипетальном зростанні,
підслизовому розташуванні вузлів і саркомі ендометрія у хворих
з'являються кров'яні виділення, до яких надалі
домішується гній внаслідок розпаду пухлини і приєднання
інфекції. Пухлина відрізняється швидким зростанням. Метастазування
відбувається гематогенним і лімфогенним шляхом. Часто метастази
виникають в легенях і печінці. При саркомі шийки матки поширення
пухлинного процесу відбувається тема ж шляхами, що і при раку шийки
матки.
