Аменорея

АМЕНОРЕЯ - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев более. Розрізняють істинну і помилкову аменорею. При істинній аменореї відсутні циклічні зміни в яєчниках, ендометрії і в усьому організмі. Істинна фізіологічна аменорея спостерігається в дитячому віці, в час вагітності і лактації, під час менопаузи. Патологічна аменорея може бути первинною (менструацій ніколи не було) і вторинною (припинення менструацій). Первинна аменорея часто возникает в связи с генетически обусловленной патологией (дисгенезия гонад) вследствие задержки полового развития (тяжелые инфекционные заболевания, интоксикация). Вторинна аменорея спостерігається при загальних інфекційних і соматичних захворюваннях (туберкульоз, ревматизм, тифи, вади серця, захворювання печінки та ін.), важких інтоксикаціях (отруєння свинцем, ртуттю, алкоголізм), аліментарних розладах (неповноцінне живлення), нервово-психічних порушеннях і гормональних розладах (поразка гіпоталамуса, гіпофіза, яєчників, надниркових залоз щитовидної залози). При помилковій аменореї циклічні зміни є, але менструальна кров назовні не виділяється із-за перешкод в області шийки матки, піхви, невинної пліви.

Гіпоталамічна аменорея. Зустрічається в 60% випадків, частіше буває функціонального і, рідше, органічного характеру. До неї відносяться наступні види аменореї.

Психогенна аменорея , що виникає внаслідок психічних стресів, пов'язаних із смертю близьких, катастрофою, важкими сімейними конфліктами, переляком та ін. До психогенною відноситься аменорея військового часу. Її виникнення можна пояснити надмірним виділенням АКТГ при стресі або нервовому напрузі, що викликає пригноблення вироблення гонадотропних гормонів передньою долею гіпофіза, особливо лютеїнізуючого, внаслідок чого спостерігається низька екскреція естрогену.

Синдром Киари - Фроммеля , чи аменорея і галакторея, характеризується появою аменореї, тривалою галактореєю, помірним ожирінням, вираженою атрофією матки і яєчників. Може носити функціональний характер після прийому великих доз транквілізаторів, психічної травми, пов'язаної з видаленням матки, при "помилковій вагітності" і в післяпологовому періоді. Синдром може бути обумовлений гіперфункцією эозинофильных клітин і хро-мофобной аденомою аденогіпофіза, що також викликає зниження секреції гонадотропинов і значне підвищення секреції пролактіну.

"Помилкова вагітність" возникает у женщин с резко выраженным неврозом, часто в связи с чрезмерным желанием иметь ребенка, и характеризуется появлением аменореи в сочетании с тошнотой, рвотой и прибавкой веса. У таких женщин часто отмечается повышение экскреции гонадотропинов и появление персистирующего желтого тела, что может вызывать слабоположительную реакцию на беременность и секреторную трансформацию эндометрия.

Нервова анорексія , як правило, з'являється у молодих дівчат внаслідок психічної травми і характеризується аменореєю, відразою до їжі, слабкістю, зниженим основним обміном, кахексією, гіпоглікемією, бради-кардией. Часто внаслідок голодування виникає гіпофункція щитовидної залози і кори надниркових залоз. Необхідно диференціювати нервову анорек-сию аддісоновою хворобою, гипофизарной кахексією.

Аменорея на грунті виснажуючих захворювань і інтоксикацій виникає як результат тимчасового пригнічення гонадотропної активності аденогіпофіза в час захворювання з наступним відновленням менструальної функції при одужанні. Аменорея можлива при діабеті, важких захворюваннях печінки і серцево-судинної системи. Крім того, аменорея з'являється у кожною третьою хворою шизофренією і маніакально-депресивним психозом.

Адипозо-генітальна дистрофія чи синдром Бабинского - Фрелиха, розвивається в результаті дисфункції гипоталамо-гипофизарной області неясного генезу і рідко обумовлюється поразкою межуточно-гипофизарной області хромофобною аденомою. Характерною тріадою для цього синдрому являється ожиріння, зниження гонадотропної функції аденогіпофіза і вторинний гипо-гонадизм. Ожиріння більше виражене в області нижньою частини живота, молочних залоз, плечей, стегон. Хворі невисокого зростання з короткими кінцівками і шиєю, товстими кістками, чоловічою будовою таза, типом обволосіння і гіпертрихозом. Екскреція гонадотропинов (особливо ФСГ) і естрогену понижена. Якщо синдром викликається наявністю пухлини, то з'являються головні болі, порушення зору і ін.

Синдром Лоренса - Муна - Бидля обусловливается врожденным генетическим пороком мезэнцефалона. Характеризуется аменореей, ожирением, снижением гонадотропной функции аденогипофиза в сочетании с умственной отсталостью, полидактилией, прогрессирующим дегенерационным ретинитом, иногда приводящим к слепоте.

Усі види гіпоталамічної аменореї завжди повторно функціонально залучають до патологічного процесу аденогіпофіз, викликаючи зниження його гонадотропної функції.

Гипофизарная аменорея. В основному має органічне походження. Настає в результаті загибелі більшої частини тканини аденогіпофіза із заміщенням її сполучною тканиною (синдром Шихана, хвороба Симмондса) або розвитку пухлини аденогіпофіза з поразкою базофільних або ацидофільних клітин (акромегалія, хвороба Иценко - Кушинга).
При синдроме Шихана аменорея є результатом пангипопитуита-рпзма. Синдром виникає при некрозі 90% тканини аденогіпофіза, що настав внаслідок масивної крововтрати в післяпологовому періоді і гіповолемічного шоку, що викликає різкий і тривалий спазм судин аденогіпофіза з наступним ішемічним некрозом. Клінічно синдром Шихана характеризується відсутністю лактації, аменореєю зникненням обволосіння зовнішніх статевих "органів, ознаками гіпотиреозу і гіпокортицизму, атрофією зовнішніх і внутрішніх геніталій, астенією, адинамією. У міру розвитку захворювання припиняється секреція спочатку гонадотропинов, потім тиреотропного гормону і в останню чергу АКТГ. У важких випадках за відсутності замісної терапії можливий летальний результат.
При хвороби Симмондса аменорея розвивається внаслідок пангипопитуитаризма, який частіше виникає в результаті післяпологового септичного некрозу і спазму судин аденогіпофіза з наступним їх тромбозом або, рідше, внаслідок руйнування його пухлиною гіпофіза, туберкульозним, а іноді сифілітичним процесом. У клінічній картині на тлі симптомів, характерних для пангипопитуитаризма переважають різке схуднення і атрофія м'язів спочатку в області особи, потім верхньої і, нарешті, нижньої половини тіла. Відзначається різка атрофія статевих і щитовидною залоз, кори надниркових залоз. Вагінальний мазок атрофічного типу, основний обмін понижений до - 50%, екскреція гонадотропинов, естрогену, 17-кетостероидов і 17-оксикортикостероидов украй низька. У випадку прогреси захворювання смерть настає при явищах коми.
Аменорея при пухлині аденогіпофіза проявляется различной клинической симптоматикой в зависимости от типа клеток, из которых она образуется.

Ацидофільна аденома характеризується аменореєю у поєднанні з гігантизмом або акромегалією, оскільки ацидофільні клітини виробляють гормон зростання. Розвиток пухлини у дівчаток до настання окостеніння хрящів проявляється гігантизмом, у дорослих жінок пухлина викликає акромегалію. Аменорея виникає внаслідок пригнічення гонадотропною функції гіпофіза надмірним виділенням гормону зростання. Зазвичай пухлина має невеликі розміри. При її збільшенні з'являються головні болі, порушується зір аж до сліпоти. Пухлина дуже чутлива до рентгенотерапії. При базофильной аденоме виникає аменорея в поєднанні з хворобою Иценко -Кушинга, оскільки базофільні клітини, виробляючи надмірну кількість АКТГ, починають синтезувати мало гонадотропинов. Клінічний симптомокомплекс: аменорея, ожиріння, місяцеподібна особа, гірсутизм, поява свіжих стрий, гіперглікемія, гіпертонія, остеопороз, іноді цукровий діабет. Вміст в крові АКТГ і оксикортикостероидов значно підвищене, екскреція гонадотропинов і естрогену низька. Хромофобная аденома утворюється з хромофобних клітин, що не мають секреторної активністю. Симптоматика пов'язана зі значними розмірами пухлини, що викликає руйнування стінок турецького сідла і появу симптомів здавлення навколишніх тканин, головний біль, прогресуюче порушення зору. Ці симптоми часто передують появі аменореї і безпліддя. Пухлина, як правило супроводжується розвитком ожиріння.
Аменорея при гипофизарном нанізмі, що супроводжується природженою недостатністю гонадотропних і соматотропного гормонів, частіше пов'язана з виснажуючими захворюваннями, соціально-побутовими і аліментарними чинниками, що вказують на гіпоталамічний генез захворювання. Іноді вона може бути обумовлена пухлиною і травмою аденогіпофіза.

Яичниковая аменорея характеризується в основному генетично обумовленою і рідше придбаною первинною яичниковой недостатністю. Розрізняють наступні її види.

Дисгенезия гонад, або синдром Тернера ,- первинний дефект розвитку яичниковой тканини, який обумовлюється вродженою вадою розвитку і неповним набором хромосом- 45X0. Можливо, що синдром виникає внаслідок ушкодження хромосоми в ранній стадії розвитку яйцеклітини. 80% хворих мають негативний статевий хроматин. Причиною розвитку дисгенезии гонад є інфекція або інтоксикація в період статевої диференціювання ембріональних гонад. Клінічно цей синдром проявляється первинною аменореєю, відсутністю вторинних статевих ознак, недорозвиненням молочних залоз і обволосіння геніталій, короткою шиєю, низьким зростанням (135-150см)вираженим гипогенитализмом, вадами розвитку, розумовою відсталістю, остеопорозом.
Первинна яичниковая недостатність може бути природженою за наявності стертої форми дисгенезии гонад з частковим збереженням яичниковой тканині і придбаною в пре- чи постпубертатному періоді в результаті важких дитячих інфекційних захворювань, запальних і пухлинних процесів в яєчниках. Статура у хворих евнухоидное. Екскреція гонадотропинов висока (вище 100 ЕД в доба), функціонування яєчників короткочасне. Клінічно ця патологія проявляється аменореєю або олігоменореєю, частіше високим зростанням хворих і довгими кінцівками, недорозвиненням молочних залоз, мізерним статевим обволосінням, пізнім настанням менструацій, безпліддям, вираженим статевим інфантилізмом, вузьким тазом, виспероптозом, кишковою дискінезією, емоційною нестійкістю недорозвиненням м'язів та ін.
Передчасна яичниковая недостатність (ранній клімакс) -другая, легша, різновид дисгенезии гонад, при якій відбувається передчасне згасання функції часто неповноцінних яєчників. Клінічно це проявляється настанням ранньої менопаузи в 30-35 років у зовні нормальних жінок, часто в поєднанні з характерними вегетативно-судинними, нервово-психічними і обмінно-ендокринними порушеннями. Вторинна аменорея поєднується з приливами жару до голови, запамороченнями, головним болем, безсонням, іноді серцебиттям і болями в ділянки серця, дратівливістю, плаксивістю та ін.
Тестикулярная феминизация - генетично обумовлене збочення функції чоловічих гонад, внаслідок чого насінники у осіб з негативним статевим хроматином і каріотипом, що включає У-хромосому, виробляють більше активних в біологічному відношенні естрогену, ніж андрогенів. Клінічно це проявляється первинною аменореєю у осіб з жіночим фенотипом, добре розвиненими молочними залозами і зовнішніми статевими органами, але мізерним обволосінням, недорозвиненням або відсутністю піхви і, як правило, відсутністю матки. Єдиною скаргою є аменорея у поєднанні з безпліддям.
Склерокистозные яєчники, або синдром Штейна - Левенталя, характеризується порушенням стероїдогенезу в яєчниках внаслідок неповноцінності энзимных систем. Клінічно це проявляється аменореєю або ациклічною кровотечею у хворих з ожирінням, безпліддям, гірсутизмом і двостороннім збільшенням яєчників при наявності правильної жіночої статури і добре розвинених вторинних статевих ознак. У склерокистозных яєчниках відбувається потужний розвиток сполучної тканини в кірковому і мозковому шарах, а також склероз стінок судин і гіперплазія елементів текаткани разом із збільшенням кістозних атрезирующихся фолікулів, що призводить до потовщення білкової оболонки в 8-10 разів. Ці зміни обумовлюють ановуляцію.
Гормональноактивные опухоли яичника у вигляді арренобластомы, липоидоклеточных пухлин і пухлини з гилюсных клітин можуть викликати аменорею у зв'язку з тим, що вони у великій кількості синтезують тестостерон, який блокує гонадотропну функцію гіпофіза. Характерною особливістю є настання аменореї у тих жінок, у яких до цього був нормальний менструальний цикл, на фоні що несподівано з'явилася дефемінізації і потім швидко прогресуючій маскулінізації. Екскреція 17-кетостероидов, тестостерона і дегидроэпиандростерона, як правило, підвищена. Окрім того, в яєчниках з недиференційованих статевих клітин може розвинутися дисгермінома. Не являючись гормональноактивной, пухлина виникає у інфантильних дівчат, швидко досягає великих розмірів, викликаючи аменорею, болі в животі, асцит. Новоутворення, як правило, злоякісне, дуже чутливе до рентгенотерапії.

Маткова форма аменореї. Обумовлюється патологічними змінами, що первинно виникають в ендометрії, або природженою відсутністю матки. Маткова аменорея може бути викликана туберкульозним эндометритом з наступною загибеллю базального шару ендометрія, травмою його під час вискоблювання матки при аборті або після пологів, а також після внутрішньоматочного введення кобальту, радію або йоду. В результаті цих причин можуть розвинутися виражені рубцеві зміни в матці з утворенням синехій і частковою або повною облітерацією порожнини матки. Іноді відзначається природжена нечутливість матки до статевих стероїдів. У хворих з матковою формою аменореї екскреція естрогену і прегнандіолу знаходиться в межах норми ендометрій втрачає здатність відповідати на гормональну стимуляцію.
Аменорея при дисфункции щитовидной железы може бути викликана при гіпертиреозі пригніченням не лише тиреотропною, але і гонадотропній функції гіпофіза, а також прискореним виведенням гонадотропинов і естрогену, внаслідок чого гонадотропины не устигають здійснити стимулюючу дію на яєчники, а естроген - на ендометрій. Можливо також часткове руйнування циркулюючих гормонів яєчників. При мікседемі аменорея спостерігається дуже рідко.
Аменорея у зв'язку з адрено-генитальным синдромом обумовлена надмірним змістом АКТГ, який знижує гонадотропну функцію гіпофіза і викликає вторинний гіпогонадизм. Призначення преднізолону, знижуючи секрецію АКТГ, зазвичай веде до відновлення менструальною функції.

Діагностика представляє значні труднощі. Діагноз ставлять на підставі даних детально зібраного анамнезу, загального обстеження хворої, гінекологічного дослідження, тестів функціональної діагностики (ректальна температура, цитологія вагінального мазка, симптом зіниці), біопсії ендометрія (діагностичне вискоблювання)спеціальних методів дослідження (ЭЭГ, вивчення колірних полів зору, рентгенографія області турецького сідла, пневмоперитонеум, геникография), гормональних методів дослідження (наявність в крові і сечі гонадотропинов, естрогену, гестагенов, концентрація в сечі 17-кетостероидов, оксикортикостероидов та ін.), генетичних методів (статевий хроматин, кариотин). Потрібне обстеження хворих в умовах спеціалізованого гінекологічного стаціонару.

Провідна роль в діагностиці порушень функції яєчників (одна з головних причин виникнення аменореї) належить тестам функціональної діагностики. Базальна (ректальна) температура - один з найбільш точних тестів на овуляцію. При нормальному (в дві фази) циклі базальна температура під час першої половини циклу знаходиться на рівні нижче 370С. Безпосередньо після овуляції відбувається підйом базальної температури на 0,4-0,60С, і вона залишається на такому рівні аж до наступної менструації. При ановуляторному циклі (часто при різних формах аменореї) базальна температура залишається менофазной упродовж усього періоду дослідження. Базальну температуру вимірюють в прямій кишці щодня уранці (до спорожнення кишковика і сечового пухиря) впродовж 10 хв. Паралельно визначають температуру в пахвовій області, при підвищенні якої тест базальної температури втрачає діагностичну цінність.

Цитологическое дослідження вагінального мазка дає уявлення про эстрагенной насиченості організму (при багатьох формах аменореї спостерігається гипоэстрогенемия). Мазання для дослідження беруть з допомогою спеціальної груші або шпателя із заднього зведення піхви (обережно!)наносять на предметне скло і забарвлюють звичайними барвниками. При мікроскопії підраховують кількість різних клітин вагінального епітелію (ороговевающие, проміжні, парабазальні, базальні) і обчислюють кариопикнотический індекс (КПИ). Показники КПИ відбивають естрогенну насиченість організму. При нормальному менструальному циклі КПИ в першу фазу циклу коливається від 30 до 40%, у момент овуляції складає 50-60% і потім знижується до 20-30%. При аменореї КПИ зазвичай низький (5-10%), при цьому в мазанні з'являються у великій кількості парабазальні і базальні клітини, що вказують на атрофічний процес у вагінальному епітелії. При нормальному менструальному циклі з 5-6-го до 20-го дня відзначається збільшення діаметру зовнішнього маткового зіву, заповненого прозорим слизом при освітленні розширений матковий зів, заповнений слизом, має деяка схожість із зіницею (симптом зіниці). При ановуляторних циклах (часто при аменореї) зів розкривається трохи, а кількість слизу недостатньо (симптом зіниці негативний).