ГЕСТОЗ (пізній токсикоз вагітних). У сучасному акушерстві
терміном "гестоз" означають пізній токсикоз вагітних, терміном "ОПГ-гестоз"
- тріаду симптомів : набряки, протеїнурія, гіпертензія.
У нашій країні прийнято розрізняти наступні форми гестозу : водянка,
нефропатія (легкій, середній тяжкості, важка), преекслампсія і
еклампсія. За кордоном поняття "нефропатія" і "преекслампсія"
об'єднані під загальною назвою - преекслампсія, і ще розрізняють
еклампсію. Крім того, виділяють гіпертензію, викликану
вагітністю, і HELLP -синдром.
Гестоз спостерігається у 8-16% вагітних.
Етіологія гестозу до теперішнього часу залишається неясною, проте
є зв'язок цієї патології з вагітністю, оскільки гестоз
зникає після завершення вагітності. У розвитку гестозу грають
роль імунологічні чинники, пов'язані з розвитком плодового яйця,
генетична схильність, недостатнє живлення,
вазоактивні речовини, ендотеліальні поразки та ін.
Вважають, що патологічний процес при гестозі починається з
вазоспазму, який викликає порушення мікроциркуляції і
гіпоперфузії з розвитком дистрофічних змін в життєво важливих
органах. Генерализованный спазм судин в організмі вагітної веде
до порушення проникності капілярів, виходу рідини і білків в
тканині, зниженню онкотичного тиску і об'єму циркулюючою
плазми, що сприяє появі набряків, протеїнурії і
гіпертензії.
Претоксикоз . Діагностика гестозу повинна починатися з
доклінічній його стадії - претоксикоза. Під претоксикозом слідує
розуміти комплекс патологічних змін в організмі вагітної,
який безпосередньо передує клінічній картині гестозу і
виявляється спеціальними методами дослідження.
До тестів, що свідчать про порушення в серцево-судинній
системі, можна віднести: судинну асиметрію при вимірі ПЕКЛО на
обох руках, зниження пульсового ПЕКЛО до 30 мм рт. ст. і нижче (норма
40- 50 ммрт. ст.), зміна периферичного кровотоку. Про розвиток
претоксикоза свідчать наступні показники крові : зниження
альбумін/глобулинового коефіцієнта, зменшення числа тромбоцитів до
160 тис. і нижче. Лікування следует начинать на стадии претоксикоза в условиях
женской консультации.
Водянка вагітних - перший етап гестозу, який
характеризується розвитком набряків в останні 3-4 мес вагітності.
Накопичення рідини обумовлене порушенням водно-сольового обміну і
підвищенням проникності капілярів.
Діагноз водянки вагітних ставлять за наявності прихованих і видимих
набряків. Приховані набряки виявляються наступними тестами: позитивний
симптом кільця, проведення проби Мак-Клюра - Олдрича, збільшення
кола гомілковостопного суглоба більш ніж на 1 см в течію
тижні, або збільшення кола гомілки на 8-10% до початкової
величині, вимір добового діурезу впродовж 3 сут при однаковій
фізичному і водному навантаженню (підвищення нічного діурезу більш ніж на
75 мл і зниження добового діурезу більш ніж на 150 мл, т. е. менш
900 мл), патологічна надбавка маси тіла за тиждень не повинна
перевищувати 250-300 р.
При водянці спочатку виникає пастозність, а потім набряклість стоп і
гомілок. Надалі набряки поширюються на стегна, передню
стінку живота, на тулуб і особу. Маса тіла вагітної швидко
наростає, ПЕКЛО нормальне, білок в сечі відсутній, змін в
серці, бруньках, печінці і інших органах не спостерігається. Лікування . При виражених набряках показана госпіталізація. При
невеликих набряках можна проводити лікування в домашніх умовах.
Рекомендується білково-рослинна дієта, необхідно обмежити
кількість соли до 8 г в добу, рідини - до 1200-1500 мл,
призначити розвантажувальні дні (яблучні, сирні), постільний режим.
Показані рефлексотерапія, электротранквилизация, електросон,
мікстура Шарко, настоянка пустирника, валеріани, триоксазин по 0,3 г
3 рази в день, нозепам по 0,01 г 3 рази в день, радедорм 0,01 г на
ніч, фитосборы, що мають сечогінні властивості, триампур по 0,05
міліграм 1-2 рази в тиждень, полівітаміни, метіонін по 0,5 г 3 рази в день,
фолиевая кислота по 0,02 г 3 рази в день та ін. (див. Гестоз:
нефропатія вагітних, лікування).
Нефропатія вагітних. Для типово протікаючої нефропатії
характерна тріада симптомів : набряки (видимі і приховані), гіпертензія
(підвищення ПЕКЛО вище 130/85 мм рт. ст. або підвищення на 20-30 мм рт.
ст. в порівнянні з початковим рівнем), протеїнурія. При атиповій
формі нефропатії бувають виражені тільки один або два з
перерахованих симптомів. Для визначення ступеня тяжкості нефропатії
доцільно використовувати спеціальну шкалу (таблиця. 1).
По сумі балів розрізняють: легку нефропатію 2- 7 балів і менш,
нефропатію середньої тяжкості - 8- 11 балів, важку нефропатію - 12
балів і більше. Шкала характеризує стан вагітної в момент
огляду.
При оцінці ступеня тяжкості гестозу необхідно також враховувати
добовий діурез, який у здорових вагітних складає 1200-1100
мл, стан очного дна, число тромбоцитів і продуктів деградації
фібрину/фібриногену (ПДФ), рівень гематокриту. У міру наростання
тяжкості гестозу кількість тромбоцитів зменшується (нижче 200 000/л),
з'являються продукти деградації фібрину/фібриногену, підвищується
гематокрит (вище 0,36), з'являються ознаки внутріутробного
страждання плоду.
Нефропатію слід диференціювати від гіпертонічної хвороби,
гломерулонефриту і пієлонефриту. Лікування беременных с гестозом должно быть комплексным,
дифференцированным и включать создание лечебно-охранительного
режима, нормализацию макро- и микрогемодинамики, ликвидацию
сосудистого спазма и гиповолемии, регуляцию водно-солевого обмена,
нормализацию метаболизма, маточно-плацентарного кровообращения,
проведение антиоксидантной и дезинтоксикационной терапии.
При оцінці комплексного лікування вагітних з гестозом слідує
враховувати позитивний ефект, недостатній ефект і його
відсутність. Свідченнями до дострокового переривання вагітності при
гестозі являються:
— нефропатия I—II степени при отсутствии эффекта от лечения в
течение 1—2 нед
— нефропатия, сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода и
плацетарной недостаточностью
— тяжелые формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной
терапии в пределах 1—2 сут, а иногда и раньше.
Родозбудження (при підготовленій шийці) проводять шляхом розкриття
плодового пухиря з наступним введенням утеротонических засобів. При
відсутності ефекту від родозбудження, родостимуляции, поєднанні
гестозу з акушерською патологією (тазове предле-жание,
передчасне відшарування плаценти та ін.) або з гіпоксією плоду
показано розродження шляхом операції кесарева перерізи.
Основним завданням лікування під час пологів є адекватне
знеболення і ефективна гіпотензивна терапія. З метою
знеболення використовують перидуральную анестезію, ГОМК, промедол,
закисно-кислородную аналгезію.
Діти, народжені від жінок, що страждають гестозом, відносяться до групи
високого ризику і потребують відповідної допомоги.
Преекслампсія, еклампсія. Окрім типової для нефропатії
тріади симптомів (набряки, гіпертензія, протеїнурія) виникають
головний біль, розлад зору (пелена перед очима, мигтіння
"мушки"), біль в області під грудьми, іноді блювота, пригнічене
настрій увесь цей вказує на преекслампсію, яка в будь-кому
момент може перейти в еклампсію.
Для еклампсії типові припадки судом, але іноді еклампсія
протікає без судом і хвора відразу впадає в коматозне
стан, що свідчить про виражені мозкові порушення
(часто про крововилив в мозок). Перед початком припадку головний біль
зазвичай посилюється, зір погіршується, ПЕКЛО підвищується. Спочатку
з'являються дрібні сіпання м'язів особи, повіки закриваються видні
тільки білки очей, кути рота опускаються. Потім відбувається
тетанічне скорочення м'язів усього тіла : тулуб напружується,
дихання припиняється, особа синіє (тонічні судоми). Потім
тонічних судом починаються сіпання м'язів особи, тулуби і
кінцівок (клонічні судоми). Судоми поступово слабшають,
з'являється хрипке дихання. Кожен припадок триває 1-2 хв.
Свідомість повертається поступово, іноді новий припадок може
початися ще до того, як хвора прийшла в себе. Число припадків
буває від 1-2 до 10 і більше. Найчастіше припадки бувають у кінці
вагітності і під час пологів і рідко після пологів. Еклампсія небезпечна
для матері і плоду. Під час припадку можуть виникнути прикушення
мови, переломи, забиття. Іноді спостерігаються анурія, аспіраційна
пневмонія, психози. Вагітна може загинути вже під час першого
припадку. Причини загибелі : крововилив в мозок, асфіксія, набряк
легенів, зупинка сердечної діяльності. Плід може загинути від
гіпоксії внаслідок порушення матково-плацентарного кровопостачання,
у тому числі внаслідок передчасного відшарування плаценти.
Эклампсию следует дифференцировать от эпилепсии, истерии и др. Лікування . При преекслампсії вагінальне дослідження,
катетеризацію, ін'єкції і інші маніпуляції слід проводити під
легенею ефірним або фто-ротановым наркозом. Потім необхідно
організувати лікувально-охоронний режим, має бути встановлений
окремий пост (анестезіолог, акушер-гінеколог, акушерка або
анестезистка). Тривалий лікувально-охоронний режим забезпечують
застосуванням нейролептиков і седативних засобів і проведенням
комплексній медикаментозній терапії (см Нефропатія вагітних,
лікування).
Під час припадку між корінними зубами необхідно ввести
роторозширювач, шпатель або руків'я ложки, обернуте марлею, щоб
уникнути прикусыва-ния мови. Слід берегти хвору від забить і
переломів. Як тільки з'явився вдих, видаляють слину з порожнини рота,
забезпечують вдихання кисню. При порушенні дихання рекомендується
перейти на допоміжне дихання або штучну вентиляцію
легенів. Далі проводять комплексну медикаментозну терапію, потім
чого показано швидке і дбайливе розродження. За наявності умов
розродження проводять через природні родові шляхи (щипці,
екстракція плоду). Свідченнями до кесареву перерізу є:
еклампсія, преекслампсія при безуспішності інтенсивної терапії,
коматозний стан крововилив в сітківку, підозра на
крововилив в мозок.
HELLP-синдром. При важких формах гестозу може розвинутися
HELLP -синдром, який дістав назву від перших букв
патологічних проявів: Н - Hemolisis (гемоліз), EL - Elevated
liver enzymes (підвищення ферментів печінки), LP - Low Platelets
(низьке число тромбоцитів). HELLP -синдром зазвичай виникає в III
триместрі вагітності, частіше при терміні 35 нед. Симптоматика . Клінічна картина захворювання характеризується
швидким наростанням симптомів. Первинні прояви
неспецифічні і включають головний біль, стомлення, погіршення здоров'я,
нудоту, блювоту, болі в животі, і особливо в області правого
підребер'я (печінки). Найбільш характерні прояви захворювання -
жовтяниця, блювота з кров'ю, крововилив в місцях ін'єкцій,
наростаюча печінкова недостатність, судоми і виражена кома.
Одним з основних симптомів HELLP -синдрома являється гемоліз, який
проявляється наявністю в мазанні крові зморщених і деформованих
еритроцитів, поліхромазією. Руйнування еритроцитів веде до
звільненню фосфоліпідів і внутрішньосудинному згортанню -
хронічному ДВС-синдрому.
Порушення кровотоку у внутрішньопечінкових посудинах із-за відкладення в
них фібрину призводить до дегенерації печінкових клітин і підвищення
печінкових ензимів. Порушення кровотоку і дистрофічні зміни в
гепатоцитах викликають перерозтягання глісонової капсули, що
супроводжується скаргами на болі в епігастрії і правому підребер'ї і
може привести до субкапсульної гематоми печінки і її розриву при
незначній механічній дії (потуги та ін.).
Тромбоцитопенія викликає виснаження тромбоцитів внаслідок
утворення мікротромбів при порушенні ендотелію посудин. Вважають,
що в розвитку HELLP -синдрома важливу роль грають аутоіммунні
порушення. Для лікування HELLP -синдрома проводять плазмаферез, переливання
свіжозамороженої плазми, корекцію гемостаза, застосовують
імунодепресанти в комплексній терапії. При неефективності
лікування, що проводиться, показано розродження абдомінальним шляхом.
