ГЕПАТИТИ ХРОНІЧНІ - група захворювань вірусної, аутоіммунної
чи токсичної природи, що характеризуються запаленням печінки з
некрозами і наростаючим фіброзом, тривалістю більше 6 міс.
Этиология гепатита может быть смешанной, иногда остается не
уточненной.
Вираженість клінічних проявів широко варіює - від
безсимптомних або малосимптомних форм до важких форм з розвитком
печінковій недостатності і(чи) швидким прогресом до
цирозу. Можливі слабкість, нудота, болі у верхній частині живота,
жовтяничність, рідше - судинні зірочки, збільшення або зменшення
розмірів печінки, спленомегалія. У пізніх стадіях можуть бути помітні
ознаки портальної гіпертонії.
У сироватці знаходять підвищення змісту білірубіну, активності
трансаміназ і лужної фосфатази. Ці показники можуть бути і
нормальними. Міру підвищення активності трансаміназ використовують для
орієнтовної оцінки тяжкості поразки : перевищення норми менш ніж
у 3 рази - легка поразка перевищення норми менш ніж в 10 разів -
помірне ураження перевищення норми більш ніж у 10 разів - важке
поразка.
У зв'язку з малою чутливістю і специфічністю клінічних і
біохімічних проявів для діагностики, оцінки активності і
прогреси хвороби потрібні серологічні дослідження і
біопсія печінки з гістологічним дослідженням, які проводяться
тільки у спеціалізованих лікувальних установах. Спектр
серологічних досліджень дозволяє виявити маркери визначених
вірусів, міра їх реплікативної активності, антитіла до компонент
вірусу, деякі антитіла, характерні для аутоіммунних гепатитів.
Гістологічне дослідження печінки дає можливість оцінювати
активність гепатиту на підставі поширеності і вираженості
запальних і некротичних змін (запалення портальних
трактів, интралобулярные, перипортальные і мостовид-ные некрози,
компоненти вірусу в тканини) і його стадію на підставі вираженості і
поширеності фіброзу (від відсутнього або мінімального до
цирозу). Замість тих, що застосовувалися раніше для оцінки гістологічної
картини термінів "хронічний персистирующий", "лобулярний" або
"активний" гепатит зараз частіше використовують індивідуальну
напівкількісну оцінку вираженості некрозу і фіброзу. Повторна
біопсія буває потрібна для виявлення динаміки процесу.
Гістологічна картина, що нагадує хронічний гепатит, може
спостерігатися у окремих хворих з алкогольним ураженням печінки, з
хворобою Вильсона (гепатолентикулярной дегенерацією).
Хронические вирусные гепатиты. Епідеміологія і розшифровка
серологічних маркерів - див. Гепатит А, Гепатит В, Гепатит З,
Гепатит D, Гепатит Е. Широко поширені хронічні вірусні
гепатити В, В D, С. Рідко етіологія пов'язана з іншими вірусами.
Гепатит В передається парентеральний, перинатальний, рідше статевим
шляхом. Часто зустрічається у гомосексуалістів, наркоманів і
неімунізованого медичного персоналу. Захворювання вражає осіб
будь-якого віку, включаючи новонароджених. Хронизация настає у J
- 10% хворих, частіше у чоловіків (у новонароджених - 90%). Гепатит D
виступає як суперінфекція в гостру або хронічну фазу гепатиту
В. Приєднання його можливо в будь-якому віці. Зараження відбувається
головним чином парентеральний і при статевому контакті, рідко
перинатальний. Хронизация при соче-танной інфекції настає майже
завжди. Гепатит З передається парентеральний, перинатальний і статевим
шляхом, а також при внутрісімейних контактах. Захворюють особи будь-якої
віку. Хронизация настає у 50-70% хворих. Гепатит З в цілому
менш заразливий, чим гепатит В, і характеризується частіше в'ялішим
течією. Орально-фекальний шлях зараження при вказаних гепатитах
не зустрічається. Гостра фаза часто малосим-птомна (особливо при
гепатиті С). Тому вказівка на діагностований гострий гепатит в
анамнезі може бути відсутнім. При тривалому (декілька десятиліть)
течії хронічного вірусного гепатиту зростає вірогідність раку
печінки.
Симптоматика . Іноді хронічний вірусний гепатит вдається
розпізнати після діагностованого гострого гепатиту, якщо
прояви гепатиту (включаючи серологічні і морфологічні)
зберігаються більше 6 міс. В цілому частіше зустрічається тривале
безсимптомна або малосимптомна течія без характерного анамнезу.
Іноді помітні клінічні і(чи) біохімічні зміни, можливі
при хронічному гепатиті різної природи. У частини хворих
внепеченоч-ные прояви (артралгії, артрити, васкуліти,
гломерулонефрит) можуть стати причиною діагностичною
помилки. Лише при розвитку цирозу симптоматика стає більше
характерною, проте і в цій пізній стадії у деяких осіб хвороба
залишається малосимптомною.
Серологічні і морфологічні дані мають визначальне значення
для діагнозу, прогнозу, оцінки активності і вибору лікування.
Серологически виділяють активну, реплікативну фазу (HBeAg і HBV ДНК
у сироватці при гепатиті В HDV РНК і антитіла проти печінкових і
ниркових мікросом при накладенні гепатиту D HCV РНК і, можливо,
аутоанти-тела - при гепатиті С). В результаті ефективного лікування
(дуже рідко - спонтанно) маркери реплікації вірусу поступово
зникають, з'являються антитіла до компонент вірусу. Морфологічно
реплікативній фазі відповідають велика вираженість запальних
і некротичних змін в печінки і швидший прогрес
фіброзу. Наявність і титр HBsAg вказують лише на зв'язок гепатиту з HBV,
тобто на природу гепатиту, але не пов'язані закономірно з фазами
активності вірусу. Лікування . Обмежують фізичну активність, виключають
потенційно гепатотоксичные ліки і алкоголь, призначають дієту в
межах столу № 5. Основним є тривале і наполегливе
лікування інтерфероном під спостереженням фахівця. Лікування починають в
реплікативну фазу, при високій активності ала-ниновой трансамінази,
за відсутності ознак печінкової, а також імунною
недостатності. Показником успішності лікування є
зникнення ознак реплікації впродовж 3 міс. У зв'язку з
неповним ефектом і частими рецидивами відзначається тенденція до
збільшенню дози і тривалості лікування інтерфероном, поєднанню
його з іншими противірусними препаратами, до використання
протирецидивних курсів.
Лікування на стадії цирозу - см Циррозы печінки. Найбільш активним
лікуванням в пізній стадії визнається трансплантація печінки. Незважаючи
на профілактику імуноглобуліном, трансплантат зазвичай інфікується,
але виниклий гепатит у більшості хворих протікає неважко, з
мінімальним ушкодженням печінки.
Аутоіммунний гепатит - хронічний гепати т,
що характеризується запальними і некротичними змінами
печінки аутоіммунної природи, зазвичай з фіброзом, з тенденцією до
розвитку цирозу і печінкової недостатності. У основі хвороби,
мабуть, лежать спадкові особливості клітинного і
гуморального імунітету, що допускають утворення аутоантитіл,
включаючи антитіла проти печінкових клітин. Можливо, умовою
ураження печінки при цьому являється попереднє мінімальне її
ушкодження хімічними чинниками або вірусом. Клінічні,
лабораторні і морфологічні ознаки аутоіммунного гепатиту
неоднорідні.
Симптоматика . Захворюють переважно жінки молодого
і середнього віку. Характерніший поступовий початок. Клініка
нагадує вірусний гепатит - відзначаються слабкість, невелике
збільшення печінки, часом жовтяничність, можливі ано-рексия,
аменорея. Порівняно часті різноманітні позапечінкові прояви
- артрит, васкуліт, коліт, плеврит, перикардит, анемія, нефропатія
синдром Шегрена, гіперспленізм, коагулопатія. Нерідко вони виходять на
перший план в клінічній картині і приводять хворого до лікаря.
Морфологічно хвороба характеризується наростанням фіброзу,
запальних і некротичних змін в печінці. У пізніх
стадіях, у разі розвитку цирозу, збільшується і вірогідність раку
печінки.
Лабораторні дані частково схожі з такими при хронічному
вірусному гепатиті. У багатьох хворих білірубін, лужна фосфатаза,
активність трансаміназ підвищені лише мінімально. У важких випадках
зміни значніші - збільшений протромби-новое час,
можливі ознаки холестазу. Більше специфічні гипергаммаглобулинемия
(і збільшення СОЭ) і різноманітні аутоантитіла - противоядер-ные,
проти гладкої мускулатури, волчаночный чинник та ін. Серологічні
маркери вірусної інфекції нехарактерні. Аутоіммунний гепатит іноді
важко відрізнити від захворювання ревматологічного круга.
Морфологічне дослідження печінки важливе для диференціальної
діагности.
Лікування тривале і наполегливе. Загальні заходи такі ж, як
при вірусному гепатиті. Основним засобом є преднізолон в
початковій дозі 60 міліграм/сут з поступовим її зниженням впродовж місяця
до 20 міліграма/сут. Застосовують і інші схеми лікування, наприклад, менші
дози преднізолону поєднують з азатио-прином (50 міліграм/сут). Лікування
продовжують не менше 12- 18 мес, до певного лабораторного і
морфологічного поліпшення, або триваліше, оскільки повторні
загострення дуже характерні.
Лікування пізніх стадій - см Циррозы печінки. Застосовують і
трансплантацію печінки. Помічено, що аутоіммунний гепатит в
трансплантаті, як правило, не розвивається.
Токсические и лекарственные гепатиты . Багато речовин
метаболизируются в печінці. В результаті підвищеної концентрації їх в
печінковій тканині, утворення деяких токсичних метаболитов,
розвитку місцевих реакцій у частини хворих виникає ураження печінки
з елементами гепатиту. У частині випадків поразки дозозависимые.
Течія токсичних і лікарських гепатитів частіше підгостра, хоча
пряме токсичне дія може проявлятися вже через 24-48 ч.
Наведемо декілька прикладів з вказівкою деяких клінічних і
морфологічних особливостей ураження печінки.
Четыреххлористый углерод — некрозы, жировая печень, реакция
дозозависима, с коротким латентным периодом.
Парацетамол - центральнолобулярные некрози, реакція дозозависима, з
коротким латентним періодом, можливе ураження нирок, серця.
Галотан - печінкова морфологія така ж, як при вірусному гепатиті,
незалежність від дози, латентний період різний, можливі
позапечінкові прояви - артралгії, лихоманка, висип, еозинофілія.
Ізоніазид - морфологія така ж, як при вірусних гепатитах,
незалежність від дози, латентний період різний, позапечінкові
прояви нехарактерні.
Хлорпромазин — холестаз с воспалением портальных трактов, нет связи
с дозой, латентный период различен, возможны внепеченочные
проявления.
Оральні контрацептиви - холестаз без запалення портальних трактів,
судинні поразки, зміни дозозависимы, латентний період
різний, позапечінкові прояви нехарактерні.
Клініко-лабораторні ознаки ураження самої печінки (слабкість,
подташнивание, збільшення печінки, жовтяничність, підвищення активності
трансаміназ), як і характер позапечінкових проявів (якщо вони
є), неспецифічні. Тимчасовий зв'язок патології з конкретним
токсичним агентом, відсутність серологічних маркерів вірусного або
аутоіммунного гепатиту, зворотний розвиток змін у випадку
своєчасного припинення контакту дозволяють зазвичай
ідентифікувати токсичний гепатит, незважаючи на неспецифічність
клінічних і морфологічних ознак.
Лікування . Негайне припинення контакту з підозрюваним
агентом. Симптоматична терапія.
Поєднана патологія (Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999). Усім
вагітним необхідно обстежуватися на HBV вагітні,
що контактували з носіями HBV, повинні отримати специфічну
вакцину, яка вважається безпечною в цих умовах. Гострий
гепатит В, що виникає під час вагітності, хронизируется приблизно
у 10% хворих. У разі захворювання ризик для плоду зростає.
Зараження від матері відбувається під час пологів або пізніше, при відході
за дитиною. Трансплацентарне перенесення відзначається рідко. У дітей в
зв'язки з нерозвиненістю імунної системи захворювання, як правило,
хронизируется, але часто протікає м'яко і стабільно. У випадку
активної течії гепатиту у дитини можливе лікування інтерфероном в
відповідних дозах, ефективність і переносимість якого близькі
до таких у дорослих. Якщо мати страждає поєднаною інфекцією (B D),
плід може заразитися гепатитом D, який часто протікає важко.
Антитіла до HCV проникають через плаценту і виявляються у дітей,
що народилися від матерів - носіїв HCV, ще впродовж 6 міс. Гепатит
у таких дітей розвивається рідко.
Хронічний аутоіммунний гепатит часто виявляють саме у молодих
жінок. У нелікованих звичайна аменорея. У разі активного лікування і
досягнення ремісії вагітність можлива і на фоні
кортикос-тероидной терапії. Функція печінки під час вагітності
може оборотно погіршати. Частота втрати плоду (викидні,
перинатальна смертність) близько 33%, інші народжуються, як
правило, недоношеними.
На стадії цирозу печінки вагітність зазвичай не виникає, але якщо
вона все ж настала, то завжди буває пов'язана з серйозним ризиком
для матері.
Хворі вузликовим періартеріїтом нерідко є носіями HBV,
якому приписують в цьому випадку певну патогенетичну
роль. При гигантоклеточном артеріїті і ревматичній поліміалгії
можливий розвиток гранулематозного гепатиту (разом з печінковим
артеріїтом). Такий гепатит, як і основна симптоматика захворювання,
поступається корти-костероидной терапіями.
Багато ліків, вживаних в різних областях медицини,
потенційно гепатотоксичны. Токсичність їх значно зростає
на тлі хронічного гепатиту. Хронічний гепатит нерідко
загострюється або протікає важче при лікуванні альфаметилдопа
(гіпотензивне)изониазидом (протитуберкульозне), кетоконазолом
(протигрибкове)нитрофурантаином (антисептик). Ускладнення
проявляється наростанням гепатомегалії, жовтяниці, підвищення білірубіну
і активності трансаміназ. Іноді виявляються волчаночные клітини.
Морфологічно можливі ознаки підвищення активності і навіть
розвитку цирозу. Своєчасна відміна ліків веде до
клінічному, біохімічному і морфологічному поліпшенню. Повторне
призначення винних ліків знову веде до загострення гепатиту.
Фактично при будь-якому хронічному гепатиті слід виключити
лікарську реакцію як основний або додатковий патологічний
чинник.
Алкогольне ураження печінки часто поєднується з вірусним гепатитом,
обважнює його течію, знижує ефективність лікування інтерфероном.
