Гемофілія

ГЕМОФІЛІЯ - спадковий геморагічний діатез, обумовлений дефіцитом одного з чинників згортання - VIII, IX або XI. Частота гемофілії коливається в різних країнах від 6 до 18 на 100 000 населення. Найчастіше (85-95%) зустрічається гемофілія А (дефіцит чи аномалія VIII чинника) і значно рідше за гемофілію В і З, обумовлені дефіцитом IX і XI чинників відповідно. Ген гемофілії локалізується в Х-хромосомі, у зв'язку з чим усі дочки хворого відносяться до гетерозиготних носіїв гена і являються його передавачами (кондукторами). Усі сини хворого являються здоровими і не можуть передавати хворобу потомству. Залежно від вираженості дефіциту VIII чинника розрізняють крайнетяжелую форму гемофілії А (рівень VIII чинника 0-1%), важку (1-2%), среднетяжелую (2-5%) і легку її форму (вище 5%).

Симптоматика . Геморагічний синдром при усіх формах гемофілії характеризується глибокими підшкірними, міжм'язовими, внутрішньом'язовими гематомами, крововиливами у великі суглоби, сильними тривалими кровотечами при порізах, травмах, операціях. Рідше зустрічаються макрогематурія, шлунково-кишкові кровотечі, зачеревні гематоми, крововиливи в головний мозок і його оболонки. Виникаючі гематоми в м'яких тканинах в різних областях можуть викликати здавлення навколишніх тканин (паралічі, контрактури, руйнування кісток, стенози верхніх дихальних шляхів і ін.). Можливе інфікування і нагноєння гематом з наступним розвитком сепсису. Крововиливи в суглоби з'являються несподівано, зазвичай після невеликих травм і характеризуються сильними болями. Нерідко виникають повторні крововиливи в одні і ті ж суглоби. Уражені суглоби (частіше колінні, ліктьові, гомілковостопні) збільшені в об'ємі, гарячі на дотик, може визначатися флуктуація. При важких формах гемофілії гострі гемартрозы з'являються в більше ранньому віці. З часом тяжкість поразки суглобів наростає. Разом з гострими гемартрозами поразка суглобів може проявлятися клініко-рентгенологічними ознаками остеоартрозу з прогресуючими порушеннями функції. Можливо також розвиток вторинного ревматоїдного синдрому - хронічного запального процесу в суглобах як уражених, так і не уражених (частіше дрібних) геморрагіями із зміною течії і прогресом суглобового синдрому, лабораторними ознаками (ревматоїдний чинник). Ниркові кровотечі супроводжуються вираженою анемією, нирковою колькою, дизурією, інфекцією сечовивідних шляхів. Можливий розвиток скороминущій нирковій недостатності. Шлунково-кишкові кровотечі частіше виникають за наявності виразки шлунку або дванадцятипалою кишки, а також на тлі прийому препаратів з антиагрегантним дією. Можуть спостерігатися дифузні капілярні кровотечі без виразкових поразок слизовою оболонкою. Можливі крововиливи в брижу, сальник, в стінку кишковика, що проявляються картиною гострою хірургічній патології (перитонеальні симптоми, лейкоцитоз, підвищення температури). Характерним проявом гемофілії являються тривалі кровотечі після порізів шкіри і слизових оболонок, екстракції зуба тонзилектомії, порожнинних операцій. Кровотечі виникають зазвичай через декілька годин після травми і після тимчасового припинення можуть поновлюватися. Прогностично несприятливими являються крововиливи в головний мозок, пов'язані головним чином з травмами.
Гемофілію слід запідозрити при масивних гематомах в м'які тканині, крововиливах у великі суглоби, пізніх кровотечах потім травм і операцій. Найбільш чутливим орієнтовним лабораторним тестом порушення в системі плазмових компонентів згортання являється активоване парціальне тромбопластиновое час - час рекальцификации бідної тромбоцитами плазми при додаванні до неї надлишку каоліну і кефаліну. Показники протромбинового і тромбинового часу не змінені. Кількість тромбоцитів в межах норми. Подовження загального часу згортання спостерігається тільки при важких формах з вираженим дефіцитом VIII і IX чинників. Тривалі кровотечі, що повторюються, можуть призводити до анемії. Можливий розвиток імунних цитопеній. Верифікація дефіциту конкретних чинників підтверджується за допомогою корекції порушення згортання компонентами нормальної плазми. При гемофілії А дефект згортання коригується плазмою, адсорбованою сульфатом барії. У випадках гемофілії В корекція можлива тільки за допомогою нормальної сироватки. Вид гемофілії може бути встановлений при змішуванні плазми хворого з плазмою хворих зі свідомо відомою формою гемофілії, т. е. з відсутністю чинників VIII, IX, XI, а форма гемофілії - по тій плазмі, яка не коригує порушення згортання. Практично важливе кількісне визначення дефіцитного чинника.
Диференціальний діагноз слід проводити з хворобою Виллебранда, а також з імунними формами при системних васкулітах, лімфопроліферативних і інших захворюваннях.

Лікування . Основним методом лікування є замісна терапія препаратами, VIII (IX), що містять, чинник. З цією метою застосовують антигемо-фильную плазму, а також кріопреципітат і концентрат VIII чинника, що виділяються з плазми з допомогою криоосаждения. Усі препарати вводяться внутрішньовенно струминний і як можна швидше після їх розконсервовування. Доза кріопреципітату розраховується на основі маси тіла хворого і рівня VIII чинника в крові. Введення плазми, реополіглюкіну, альбуміну, а також викасола, хлористого кальцію, желатиноля для купірування кровоточивості неефективно. Для лікування гемофілії У використовують препарати, що представляють концентрат з суміші IX, X, VII і II чинників (PPSB та ін.), і высокоочишенный концентрат IX чинника. Можливі струминні переливання плазми для купірування гострих гемартрозов. Антигемофільна плазма вводиться не рідше 3 раз на добу в сумарній дозі 30-50 мк/кг Вона непридатна для купірування і профілактики великих кровотеч. Місцевий гемостаз забезпечується аплікацією охолодженого розчину е-аминокапроновой кислоти, тромбопластину, гемо-статической губки з тромбіном, фибриновой плівки з тромбіном. При шлунково-кишкових кровотечах показані великі дози кріопреципітату у поєднанні з е-аминокапроновой кислотою. Важливі реабілітаційні заходи для попередження порушень функцій суглобів при гемофилических артропатіях.

Профілактика кровотеч зводиться до попередження травм, вибору відповідної професії і місця роботи. У важких випадках з профілактичною метою застосовують внутрішньовенно 1 раз в 10 днів кріопреципітат або інші концентрати VIII чинника. Усі хворі гемофілією повинні перебувати на обліку в спеціалізованих установах (центрах) і негайно звертатися до лікаря при порушеннях стани (кровоточивість, болі в суглобах, м'язах). Важливі освітні програми для хворих і їх родичів. У дружин хворих гемофілією вагітність можна зберігати за наявності плоду чоловічої статі і слід переривати у випадках, якщо плід жіночого підлоги.
Тривалість життя хворих гемофілією значно збільшилася завдяки застосуванню сучасних препаратів. Основною проблемою являється порушення функції опорно-рухового апарату, що погіршує якість життя і инвалидизирует хворих. При трансфузионной терапії можливе інфікування вірусами гепатиту В, З і іншими вірусами.

Поєднана патологія. При необхідності хірургічного втручання, у тому числі порожнинних операцій, тонзилектомії, екстракції зуба слід обов'язково ввести кріопреципітат. При одночасній екстракції декількох зубів препарати необхідно застосовувати впродовж трьох днів після проведення маніпуляцій. Наявність інгібіторів VIII і IX чинників нівелює ефективність антигемофилических препаратів. У цих випадках разом з кріопреципітатом використовують плазмаферез, глюкокортикоїди, концентрати чинників протромбинового комплексу (PPSB), трансфузии тромбоцитів. У хворих з супутньою сердечною недостатністю при введенні великих кількостей ан-тигемофильной плазми є ризик розвитку набряку легенів. За відсутності антигемофільних препаратів в випадках загрозливих кровотеч, що не купіруються, можна застосовувати струминну свіжу, тільки що отриману у донора одногруппную кров. Материнську кров із-за низького вмісту в ній VIII чинника хворим не переливають. При необхідності медикаментозної терапії різних інтеркурентних захворювань не слід призначати внутрішньом'язові ін'єкції, НПВС.