Дивертикули

ДИВЕРТИКУЛИ - мішковидне випинання слизової оболонки і підслизового шару в дефекти м'язової оболонки травного тракту. Дивертикули бувають природженими (стінка їх складається з усіх шарів стінки кишки вони розташовані на протибрижовому краю кишки) і придбаними. Придбані дивертикули виникають в результаті запальних змін в стінці органу і оточення тканинах: можуть бути пульсионными (в основі - підвищення тиску в просвіті органу з наступним випинанням слизової оболонки) і тракційними (запальний перипроцесс розтягує стінку органу).

Дивертикули стравоходу локалізуються в шийному відділі (70%), на рівні біфуркації трахеї (20%) і над дифрагмой (10%). Біфуркаційні дивертикули відносяться до тракційних, інші - до пульсионным. Для діагностики дивертикулів частіше удаються до рентгенологічному дослідженню з контрастом ендоскопічне дослідження необхідно застосовувати за свідченнями і з обережністю (можлива перфорація дивертикула, особливо шийного).

Шейный дивертикул виникає в результаті слабкості задньої стінки глотнопищеводного переходу з одного боку і дискінезії перстневидно-глоточной м'яза - з іншою. Вірогідною причиною є порушення координації скорочень глотки і перстневидно-глоточной м'яза, діючого як верхній сфінктер стравоходу. В результаті передчасного скорочення верхнього сфінктера виникає підвищення тиски і слизова оболонка трикутника Киллиана випинається, утворюючи дивертикул.

Симптоматика . Основний симптом - дисфагія. Навіть маленький дивертикул може зумовити дисфагію спастичного характеру. При великому дивертикулі після їди виникає відчуття тиску і розпирання в області шиї, одночасно з цим спереду від лівої кивательной м'язи з'являється освіта. Що поступово заповнюється їжею дивертикул здавлює стравохід і викликає іноді повну дисфагію. При спорожненні дивертикула виникає регургітація залишків їжі, що супроводжується специфічним шумом, проходження їжі по стравоходу відновлюється. При натисканні на дивертикул також відбувається регургітація залишків їжі (кислого шлункового вмісту при цьому немає). Регургітація може відбуватися і по ночам, на подушці залишаються сліди їжі і слизу з'являється неприємних запах з рота, кашель, голос придбаває булькаючий відтінок.

Лікування оперативное: выделение и иссечение дивертикула, пересечение перстневидноглоточной мышцы.
Прогноз сприятливий.

Біфуркаційний дивертикул является трационным, возникает преимущественно за счет воспалительных процессов соседних органов, например, рубцевания лимфатических узлов и гранулем.

Симптоматика . Клінічна картина аналогічна дивертикулам шийного відділу і провокується симптомом Вальсальвы (напруга черевного пресу після максимального вдиху). Застій їжі в дивертикулі призводить до розвитку дивертикуліта і перидивертикулита, останній може ускладнитися перфорацією дивертикула в трахею, в результаті чого розвивається аспіраційна пневмонія і абсцес легені.

Лікування . При кожному виді дивертикула, який заподіює страждання хворому або збільшується в розмірах, показано оперативне лікування. Доступ трансплевральный.

Эпифренальный дивертикул пульсионного характеру, розташовується в нижній третині стравоходу над стравохідним отвором діафрагми. Він виходить найчастіше з правої стінки стравоходу, але росте вліво. Часто поєднується з кардіоспазмом, який і може бути причиною виникнення дивертикула.

Симптоматика . Біль, обумовлений підвищенням тиску в дивертикулі, дисфагія. Ускладнення - езофагіт, перфорація (при дивертикуліті).
Диференціальний діагноз проводять з кардіоспазмом, параезофагеальною грижею і раком стравоходу.

Лікування . Оперативне лікування показане при великих дивертикулах, схильних до розвитку ускладнень. Доступ трансторакальний, летальність менше 3%.
Прогноз сприятливий.

Дивертикули шлунку встречаются редко, чаще локализованы на задней стенке субкардиального отдела ближе к малой кривизне.
Клінічні прояви виникають при запаленні дивертикула, вони нагадують виразкову хворобу, іноді - стенокардію.
Діагностика грунтується на даних рентгенологічного дослідження з контрастом і фіброгастроскопії.

Лікування оперативное, показано при появлении жалоб производят иссечение дивертикула.
Прогноз сприятливий.

Дивертикули дванадцятипалої кишки по частоті займають друге місце після дивертикулів ободової кишки, переважно природжені. Тільки 4-5% дивертикулів супроводжуються клінічними проявами. Локалізуються вони переважно на внутрішній поверхні кишки. Дивертикули можуть бути поодинокими і множинними (кожен 3-4-й дивертикул).

Симптоматика . Клінічні прояви виникають тільки при ускладненнях. Дивертикули верхнього горизонтального відділу проявляються клінічною симптоматикою виразкової хвороби, що пов'язано з попаданням у дивертикул кислого вмісту і виникненням в нім ерозії і виразки. Дивертикул низхідного відділу кишки при виникненні запалення в нім може зумовити компресію великого сосочка дванадцятипалої кишки (фатерова соска) з наступним розвитком холангіту, панкреатиту, механічної жовтяниці. Можливий і безпосередній перехід запалення на підшлункову залозу з розвитком хронічного панкреатиту.
Клінічна картина: біль в правій половині живота, відчуття важкості, нудота, блювота, кровотечі, можлива жовтяниця. Дивертикул нижнього горизонтального відділу при розвитку запального перипроцесса може викликати здавлення дванадцятипалої кишки і привести до її непрохідності.
Діагноз ставлять на підставі клінічної картини, контрастного рентгенологічного дослідження шлунку і дванадцятипалої кишки, фиброгастродуоденоскопии.

Лікування в основному консервативне. При наполегливому рецидивуванні ускладнень, великих розмірах дивертикула показано оперативне лікування. Під час операції іноді важко знайти дивертикул, пошук полегшується инсуффляцией повітря через зонд, введений в дванадцятипалу кишку. Після виявлення дивертикула роблять його занурення і ушивання дефекту м'язової оболонки кишки. При великих парафатеральных і интрапанкреатических дивертикулах іноді роблять резекцію шлунку по Бильрот-П, вимикаючи дванадцятипалу кишку з травлення. Прогноз сприятливий.

Меккелев дивертикул є залишком жовткового протока. Частота - 2-3%. Розташовується на протибрижовому краю клубової кишки в 60-100 см від баугиниевой заслінки. Це істинний дивертикул, в його стінці знаходять усі шари кишки, можуть бути і ектоповані тканини шлунку, підшлункової залози, острівці товстокишковій слизовій оболонці.

Симптоматика . Неускладнений дивертикул протікає безсимптомно. Половина хворих молодше 10 років. Іноді першим симптомом, особливо в дитячому віці, може бути кишкове кровотеча, джерелом якої є виразка острівців ектопованої слизової оболонки шлунку. Виникаючий дивертикуліт може симулювати клініку гострого апендициту, причому доопераційна діагностика практично неможлива. Тому у випадку невідповідності клінічної картини гострого апендициту виявленим під час апендектомії змінам червоподібного відростка потрібна ревізія приблизно 1 м клубової кишки. Інші ускладнення: перфорація у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту, розвиток кишкової непрохідності, малигнизация ектопованою слизовій оболонці оболонки шлунку з розвитком раку. Можливе поєднання декількох ускладнень.

Лікування оперативное — иссечение дивертикула.
Прогноз сприятливий.

Дивертикульоз ободової кишки. Виникнення дивертикулів зв'язують з тривалим підвищенням сегментарного тиску в дистальних відділах ободової кишки в результаті регуляторних порушень моторної функції на фоні чаші усього вікових дистрофічних змін з'єднувальнотканинних і м'язових елементів кишкової стінки. Основна локалізація - сигмовидна кишка. Після 70 років дивертикульоз знаходять у 80% обстежуваних.
Застій калових мас в дивертикулах призводить до травмування слизової оболонки (кровотеча), розвитку запального процесу (дивертикуліт)що поширюється на прилеглу частину стінки кишки і на навколишні органи. Дивертикуліт може супроводжуватися некрозом слизовою оболонкою і перфорацією. Наслідком цього можуть бути перитоніт (місцевий або розлитою)запальні инфильтраты навколо кишки. Після стихання гострого запального процесу утворюються масивні рубцеві зміни тканин, стриктури, що обумовлюють виникнення кишки.

Симптоматика . Дивертикульоз може довго не мати клінічних проявів або протікати під виглядом коліту (нестійкий стілець, біль по ходу лівої половини ободової кишки) можливо сильне кровотеча (3%). При гострому дивертикуліті спостерігаються різкий біль, перитонеальні явища, хворобливі инфильтраты переважно в лівій половині живота, підвищення температури тіла, озноб, нерідко дизурія (залучення сечового міхура до запального інфільтрату або утворення внутрішнього свища внаслідок перфорації дивертикула і розплавлення стінки сечового міхура).

Діагноз ускладнений. З безсумнівністю дивертикульоз встановлюють зазвичай при іригоскопії або колоноскопії. Гострий дивертикуліт і перфорації дивертикулів розпізнають імовірно по локалізації болі в лівій половині живота в зіставленні з ознаками хронічного коліту. У цих випадках потрібні госпіталізація і спостереження хірурга. Гострі явища при дивертикульозі схильні до рецидивуванню.

Лікування переважно консервативне і спрямоване на нормалізацію стільця і зняття спастичних і запальних змін ободової кишки. При кровотечах з дивертикулів показана гемостатична терапія, іноді хороший ефект дає іригоскопія. У випадках профузного кровотечі - оперативне лікування. При гострому дивертикуліті з утворенням запальних инфильтратов проводять консервативне лікування в умовах стаціонару (постільний режим, безшлакова дієта, холод на область інфільтрату, антибіотики). Перфорація дивертикулів з розвитком розлитого перитоніту, а також рубцеві звуження кишки і явища непрохідності вимагають хірургічного лікування. Крім того, операція показана при дивертикульозі з вираженим і стійким больовим синдромом.
Прогноз у більшості хворих сприятливий для життя, але захворювання завжди прогресує і у певної частини хворих призводить до серйозних і навіть небезпечних для життя ускладнень. Хірургічне втручання часто супроводжується ускладненнями.