ДИХАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ (ДН) - стан, що характеризується
обмеженням здатності легенів забезпечувати нормальний газовий
склад артеріальної крові. ДН може проявлятися різними
клінічними ознаками або виявлятися при спеціальних
функціональних (навантажень) дослідженнях (прихована ДН). У
залежності від газового складу крові розрізняють компенсовану
(нормальний газовий склад крові) і декомпенсовану ДН (наявність
артеріальній гіпоксемії і гіперкапнії). По темпах настання
патологічного стану виділяють гострі п хронічну ДН.
Гостра дихальна недостатність розвивається в течію
декількох хвилин або годинника і вимагає невідкладних терапевтичних
заходів. Основними патогенетичними механізмами розвитку гострої
ДН являються порушення вентиляції (транспорт кисню до альвеол),
перфузії (транспорт крові) і дифузії (обмін газів через
альвеолярно-капілярну мембрану). Вказані механізми (окремо
узяті або в комбінації друг з другом) можуть бути наслідком травм
грудної клітки, центральних розладів регуляції дихання (кома),
порушення функції дихальних м'язів (ботулізм, міастенія), вираженої
бронхіальній обструкції (важке загострення астми, бронхіоліт),
зменшення функціональної поверхні легенів (великі пневмонії,
спонтанний пневмоторакс, ателектаз), розладів кровообігу в
малому крузі (тромбоемболії легеневої артерії), токсичної поразки
альвеол (хімічні речовини, медикаменти та ін.).
Симптоматика . Основним і раннім проявом гострої ДН
являється наростаюча задишка. У акті дихання бере участь
допоміжна мускулатура, видно рухи крил носа. При
порушеннях центральної регуляції дихання спостерігаються участь в
диханні лише м'язів шиї і рух гортані. Часто відзначається
занепокоєння і збудження хворих, неадекватна поведінка. По мірі
прогреси занепокоєння змінюється загальмованістю, свідомість
поступово втрачається, і хворі впадають в кому. Можуть бути
судоми, особливо у дітей. Шкірні покриви частіше усього цианотичны.
При далекозашедших формах ДН шкіра холодна, волога, із землистим
відтінком. У випадках гіперкапнії шкірні покриви придбавають
червоно-багровий відтінок. У початкових стадіях відзначається тахікардія
тенденція до підвищення ПЕКЛО. Надалі при наростанні ДН з'являються
брадикардія, артеріальна гіпотонія. Характерні зниження діурезу,
парез кишковика, утворення гострих ерозій і виразок в шлунку.
При дослідженні функції зовнішнього дихання відзначається зниження
показників ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ залежно від причини розвитку ДН,
збільшення роботи дихання. При важких формах ДН знижується р02
артеріальній крові нижче 60 мм рт. ст., відзначається підвищення рС02
вище 60 мм рт. ст., зниження рН до 7,2 і нижче. Точніше
уявлення про характер ДН дає визначення кисню не тільки у
артеріальною, але і в змішаній венозній крові.
Розпізнавання гострої ДН засноване на наявності у хворого в
відповідній ситуації вказаних клінічних проявів.
Дослідження показників газового складу крові не лише
підтверджує наявність ДН, але і визначає ступінь її тяжкості, а також
ефективність лікування, що проводиться.
Лікування хворих гострої ДН слід проводити у відділеннях
інтенсивній терапії. Потрібне адекватне лікування основного
захворювання (антибактеріальна терапія при пневмоніях або інших
інфекціях, купірування важкого загострення бронхіальної астми,
відновлення прохідності дихальних шляхів, евакуація повітря з
плевральній порожнині при пневмотораксі і т. д.). Незалежно від
причини гострою ДН і до її верифікації слід проводити невідкладну
терапію (терапію життєзабезпечення), що включає забезпечення і
підтримку прохідності дихальних шляхів, киснетерапію,
допоміжну вентиляцію або ИВЛ. При болях, що обмежують
екскурсії грудної клітки, призначають анальгетики (слід уникати
препаратів центральної дії), новокаїнову блокаду. Для
відновлення бронхіальної прохідності проводять інфузійну
гідратацію, призначають муколітичні засоби (йодистий калій,
амброксол внутрішньовенно), використовують вібраційний або перкуссионный
масаж. За відсутності ефекту показана аспірація бронхіального
вмісту за допомогою бронхоскопії. При зниженні р02 нижче 60 мм рт.
ст. і насиченні Sa02 менше 90% показана киснетерапія. Кисень
ингалируется безперервно в різних кількостях (від 30 до 100%),
щоб забезпечити р02 не нижче 75 мм рт. ст. і Sa02 не менше 90%, з
допомогою носових канюль, лицьових масок, маски Вентури. Кисневі
суміші мають бути зволоженими і підігрітими (якщо кисень
ингалируется через интубационную або трахеостомическую трубку). З
метою раціоналізації фаз дихального циклу використовують спеціальні
режими спонтанної вентиляції з позитивним тиском у кінці
видиху (ПДВК) або з безперервним позитивним тиском (НДП). При
відсутності ефекту, стомленні хворого, наростанні гіпоксемії
показана ИВЛ. У комплексній терапії гострої ДН, особливо при важких
формах, обов'язкова корекція метаболічного ацидозу 5% розчином
бікарбонату, гемодинамічних порушень (прессорные аміни,
кристалоїдні розчини, альбумін), ДВС-синдрому (гепарин,
свіжозаморожена плазма), нирковій недостатності (діуретики,
гемодіаліз).
Хроническая дыхательная недостаточность найчастіше
розвивається при хронічних обструктивних захворюваннях легенів
(хронічний обструктивний бронхіт, емфізема)пневмокониозах,
метатуберкулезном пневмосклерозі, інтерстиціальних захворюваннях
легенях (саркоїдоз, фиброзирующий альвеолит та ін.), ожирінні,
масивних плевральних швартах, резекції легенів, пневмонектоміях,
кіфосколіозі. При усіх перерахованих ситуаціях що виникає
альвеорная гіпоксія призводить до збільшення роботи дихальної
мускулатури, що впродовж деякого часу забезпечує
збереження газового складу крові. Надалі відбувається стомлення
дихальної мускулатури, у зв'язку з чим настає зниження змісту
кисню в артеріальній крові (гіпоксемія), а в наступному і
підвищення рівня З в крові (гіперкапнія).
Симптоматика . Основною ознакою хронічної ДН є
задишка, що поступово розвивається. Спочатку задишка виникає тільки при
значних фізичних навантаженнях, але у міру прогресу
толерантність до навантажень знижується і хворі відмічають задишку вже
при незначних зусиллях або навіть у спокої. При огляді обертає
увага ціаноз, який з'являється раніше у хворих з полиглобулией
(симптоматичним еритроцитозом) і може бути відсутнім або бути
невираженим при анемії. Пальці у деяких хворих хронічної ДН
набувають форми барабанних паличок, а нігті нагадують вид вартових
стекол. Хворі часто сонливі. При розвитку гіперкапнії відзначається
розширення посудин шкіри обличчя, кон'юнктиви, слизової оболонки
рота. Кінцівки
зазвичай теплі, вологі, з багрово-синюшним відтінком, з'являється
одутлість обличчя. При наростанні гіперкапнії можуть виникати
епізоди затемненої свідомості, дезорієнтація. Задишка в цих випадках
може зменшуватися (гиперкапническое пригноблення дихального центру),
що вводить лікаря в оману про помилкове поліпшення стану. На
основі вираженості задишки і ціанозу розрізняють декілька стадій
хронічною ДН: прихована ДН - задишка при значних фізичних
навантаженнях, які раніше неї не викликали I міра ДН - задишка і
акроцианоз при незначному фізичному навантаженні II міра ДН -
помірна задишка і дифузний ціаноз у спокої III міра ДН -
виражена задишка і дифузний ціаноз у спокої (може спостерігатися
тільки дифузний ціаноз з сірим відтінком). Темпи прогреси ДН
різні. У одних хворих при постійній задишці тривалий час
зберігається нормальний газовий склад крові, нормальний зміст
гемоглобіну, гематокриту, відзначається помірний ціаноз. У іншої
групи хворих задишка менш виражена. Проте рано розвиваються
ознаки гіпоксії і гіперкапнії (ціаноз, сонливість, еритроцитоз),
легеневій гіпертонії. Між цими варіантами існує множина
перехідних форм. Залежно від основних патогенетичних
механізмів хронічної ДН розрізняють обструктивну і рестриктивну ДН.
У основі обструктивного варіанту хронічної ДН лежать порушення
бронхіальній прохідності (хронічний обструктивний бронхіт,
емфізема легенів), а рестриктивний варіант обумовлений обмеженням
(рестрикцією) максимальній екскурсії легенів і рівня максимального
вдиху (дифузний легеневий фіброз, масивні плевральні зрощення,
кіфосколіоз та ін.). Обструктивний тип хронічної ДН характеризується
зниженням ОФВ( і об'ємних показників (СОС25_75). Крива ФЖЕЛ
стає розтягнутою. ООЛ завжди збільшений. Індекс Тиффно (відношення
ОФВ,/ЖЕЛ) понижений. ЖЕЛ довгий час залишається нормальною проте при
важких формах знижується, і індекс Тиффно при цьому може ставати
нормальним. Для рестриктивного варіанту хронічної ДН характерно
зниження показників ЖЕЛ при нормальних ОФВ, і об'ємних показниках
(СОС25_75). Індекс Тиффно в нормі або вище за норму. Нерідко
зустрічаються змішані варіанти ДН, при яких рестрикція поєднується
з обструкцією. При дослідженні периферичній крові часто
відзначається збільшення змісту еритроцитів і показників
гематокриту (полиглобулия), значне зниження СОЭ.
Розпізнавання хронічної ДН грунтується на наявності постійною
задишки у хворих з відповідною легеневою або внелегочной
патологією. Діагноз повинен обов'язково підтверджуватися дослідженням
показників ФВД, а також визначенням газів крові. З метою раннього
виявлення ДН необхідно у кожного хворого з хронічними
захворюваннями легенів проводити дослідження показників ФВД у
динаміці (як при загостреннях, так і в ремісії).
Лікування хронічною ДН є симптоматичним і
зводиться головним чином до контролю прогресу основного
захворювання, своєчасному купіруванню загострень хронічного
обструктивного бронхіту (найбільш часта причина хронічної ДН).
Важливе місце займає киснетерапія, яка повинна проводитися
тривало (по 12-14 ч в добу включаючи нічний час). Тривала
киснетерапія показана хворим хронічної ДН за наявності стійкої
артеріальній гіпоксемії (Ра02 нижче 55 мм рт. ст.), що зберігається
після купірування загострення хронічного обструктивного бронхіту.
Тривала киснетерапія за допомогою спеціальних пристроїв
(концентратори і пермеаторы) може проводитися в домашніх умовах
під контролем спеціально навченого медперсоналу. Обов'язкова відмова
від паління. Усім хворим показана лікувальна фізкультура і дихальна
гімнастика із спеціальним комплексом дихальних вправ
(активізація дихання нижніх відділів легенів, дихання з опором
на видиху і т. д.).
Поєднана патологія. При необхідності оперативних
втручань, наприклад на органах черевної порожнини, слід навчити
хворих правильному диханню, провести активну муколітичну
терапію, купірування бронхолегочной інфекції. Бажано по
можливості скоротити час анестезії, попереджати аспірацію, рано
активізувати хворих, використовувати кашельну техніку, дихання з
опором на видиху. Слід уникати призначення наркотичних
і ненаркотичних седативних засобів. При оцінці прогнозу і ризику
післяопераційних ускладнень у хворих хронічної ДН слід мати
у виді, що розмежування операбельних і неоперабельних хворих на
основі функціональних показників скрутно. Основне
значення має адекватне післяопераційне ведення хворих. У
хворих хронічної ДН з наявністю різної супутньої патології
слід з обережністю призначати (чи зовсім не застосовувати)
Р-блокатори і препарати з Р-блокируюшей активністю (кордарон),
засоби з миорелаксирующим дією, препарати, пригноблюючі
дихальний центр (внутрішньовенне введення бензодиазепинов, лідокаїну,
сірчанокислій магнезії та ін.).
